蛇伤的治疗黄艾平

蛇伤的治疗,湖南省人民医院 药学部黄艾平 主任药师 2012、7,1,提纲,2,蛇.毒蛇.蛇毒介绍,3,蛇的分布,蛇类: 除了南极,北极以外,广布全球,4,毒蛇,毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致死的事情时有发生。,5,我国常见毒蛇,我国较常见且危害较大的毒蛇，主要有：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、烙铁头 、竹叶青 、海蛇属 。,6,竹叶青,全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。 估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10%。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。 我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、银环蛇、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 、烙铁头 、竹叶青 、海蛇属 。,7,圆斑蝰,湖南地区最常见一类毒蛇： 五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇（湖南俗称土皮蛇）、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。 毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。 毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。,8,蛇毒,蛇毒：是一种复杂的蛋白质混合物含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性。 凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%。,9,蛇毒发病机理,毒蛇大致可分成三大类 ：1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,10,蛇毒,蛇毒的主要成分：神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，因蛇种而异、甚至因地域而异。 一、神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。 神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定疗效。 神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。,11,蛇毒,二、血循毒（火毒）主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用 （一）心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。 （二）出血毒素是一种血管毒素，使血管通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。 （三）溶血毒素含有直接或间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。,12,蛇毒,三、酶蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种： （1）蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。 （2）磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。 （3）透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。 （4）三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。,13,蛇毒,蛇毒的有效成份：1神经毒：主要作用于神经系统。 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,14,蛇毒的毒性,蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状。 被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,15,蛇毒,神经毒致伤的表现： 伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。 神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,16,蛇毒,血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头晕 、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。 但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症,17,鉴别诊断,一、无毒蛇咬伤：无毒蛇咬伤后患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经12天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。 二、蜈蚣咬伤：蜈蚣咬伤后局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，轻者无全身不适，受伤部位找不到牙痕。,18,蛇毒治疗,治疗毒蛇咬伤，祖国医学积累了丰富的临床经验。流于民间的秘方、验方也很多，现辑录我院一些临床常用方剂，中草药治疗蛇伤虽然有效，但缺乏专一性.方剂一：川连、大黄、灵仙、灵脂、川芎、白芷、连翘、细辛、浙贝各10克， 甘草15克，蜈蚣3条(去头、足)，共研细末，每瓶装25克，备用。方剂二：川连、川军、吴茱萸、威灵仙、王灵脂、金银花、连翘、细辛、白芷、枳壳、浙贝、甘草、川芎、雄黄(冲服)各10克，芦根12克，川足3条(去头、足)，水煎，冲酒或米醋50100毫升，分12次服；以后加白菊花、甘草各9克，水煎，冲白糖100克，连服数剂。（第一剂以水煎为好）,19,蛇毒治疗,方剂三：黄连、黄柏、黄芩、大黄、连翘、金银花、防风、赤芍、青木香各10克，龙胆草30克，天花粉、各15克，白芷、麦冬各12克，煎水服，每天1剂。方剂四：雄黄、白矾各3克，白芷10克，共研细末，每天2次，每次成人服3克，小孩服15克，温开水送服，并用药粉水调匀后敷伤口周围。方剂五：七叶一枝花、蛇总管各15克、细辛、白芷、灵仙、灵脂、吴萸、雄黄各10克，蜈蚣3条，共研为细末，内服外敷。每次服上药15克，以白酒冲服。方剂六：金果榄、半边莲、了刁竹各适量鲜品，捣烂敷伤口，留部分水煎服，对治疗眼镜蛇咬伤有特效。,20,蛇毒治疗,四黄解毒汤 苦参黄连汤 雄黄五灵脂 半枝莲蛇舌花 苍术白芷 金钱草大黄,21,辨证论治,内治法不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加入解毒、利尿、通便之药，如半边莲、虎杖 、蛇舌草、 大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。,22,辨证论治,（一）风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊；舌红，苔薄白，脉弦数。 辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂；风毒上扰，则头昏眼花；风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊；舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。 治法：祛风解毒，活血通络。 方药：活血驱风解毒汤加减。,23,辨证论治,（二）火毒证局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死；可见恶寒发热，口干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血；舌红，苔黄，脉弦数。 辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸；热伤津液，则口干；热盛动血，则尿血便血；舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。 治法：泻火解毒，凉血活血。 方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。,24,辨证论治,（三）风火毒证局部红肿明显，伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀班，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊；恶寒发热，大便干，小便短赤，严重者烦躁抽搐，神志模糊；舌红。苔黄，脉弦数。 辨证分析：风火之毒入侵，局部经络阻塞，气血瘀滞，则红肿疼痛，或出现水疱、血疱、瘀斑；热胜肉魔，则局部溃烂；风毒上扰则头晕眼花，视物模糊；邪正相争，则恶寒发热；热盛伤津，则大便干、小便短赤；风邪内闭，则烦躁抽搐，神志模糊；舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。 治法：清热解毒，凉血祛风。 方药：五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。,25,辨证论治,（四）蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治，寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难，伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势散漫；舌红绛，脉细数。 辨证分析：失治误治，蛇毒未能及时外泄，反侵入营血，内陷心包，故寒战高热，烦躁不安，甚至神昏谵语；引动肝风，则惊厥抽搐；毒邪扩散，则肿胀扩散，色变紫暗；舌红绛、脉细数为热入营血之象。 治法：解毒祛风，活血开窍。 方药：清营汤合犀角地黄汤加减，加服安宫牛黄丸。,26,抗蛇毒血清治疗,抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种，抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切，越早应用，效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则效果欠佳。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0mL，视病情可以酌情增加，儿童用量与成人相等。使用前先做过敏试验，抽抗蛇毒血清01mL，用等渗盐水19mL稀释，皮内注射0.lmL，15分钟后局部无红晕蜘蛛足者为阴性，阳性者可行脱敏注射疗法。,27,蛇毒治疗,二、胰蛋白酶注射 胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000u加05%普鲁卡因520mL，在牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在缚扎上端作套封。根据病情，每隔1224小时后重复注射1次。个别病人可出现荨麻疹等过敏反应，可用异丙嗪25mg肌肉注射。 三、其他药物 （1）可用速尿2040mg肌肉注射，或20%甘露醇250ml静脉滴注，促使体内毒素排泄。 （2）氢化可的松200400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，根据病情，每日l一2次。 （3）全身支持疗法和防治并发症的发生，补充足够的营养、维生素，维持水电解质平衡，必要时给氧，防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。,28,蛇毒治疗,四、蛇伤成药 季德胜蛇伤解毒片、南通蛇伤解毒片对常见毒蛇都有效，用法：内服外敷，首次20片，以后每46小时内服710片，病情好转后酌减，连用5天。,29,现场急救,毒蛇咬伤后 现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。 阻止毒液吸收，被咬伤后蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。,30,现场急救,1绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。 2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入47C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局