止血药合理应用梁

围手术期止血药的合理应用及各类型止血药的比较,目录,正常凝血过程,05,凝血过程,组织损伤,Ca2+,组织因子III,X,Xa,Va Ca2+ PF3,影响凝血功能的因素,1、大量失血，血小板以及凝血因子消耗2、大量补液，血液稀释3、大量输入库存血4、低体温5、严重电解质紊乱（低钙血症）6、长期口服华法林及阿司匹林7、酸中毒8、严重创伤,手术期间凝血功能的变化,围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏，任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。手术和严重创伤后，血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加，PAI-1与组织型纤溶酶原激活物（t-PA）快速结合后，血液中PAI-1活性占优势，故机体纤溶活性降低。反应性血小板增多和多种凝血因子增加，血暂时处于高凝状态，在术后1-3d尤为明显。,手术期间凝血功能的变化,激肽释放酶组织激活物血管激活物,尿激酶,常用止血药,1、促进凝血功能的药物2、抗纤维蛋白溶解药物3、降低毛细血管通透性药物4、凝血因子制剂,常用止血药-促进凝血功能药物,凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配, 以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。,常用止血药-促进凝血功能药物,血凝酶 含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；类凝血激酶依靠血小板第因子激活，促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。 优势：仅促进出血部位的血小板聚集，可以不使血液处于高凝状态。,常用止血药-促进凝血功能药物,作用机理：血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解。,凝血因子：不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）。,作用机理：凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体和其多聚体,凝血因子X：同时活化凝血因子，纤维蛋白多聚体在凝血因子a作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解.,凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC*,常用止血药-促进凝血功能药物,目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。,各种蛇毒血凝酶区别,各种蛇毒血凝酶区别,国产尖吻蝮蛇和国产腹蛇中“类凝血酶”（苏林和速乐涓）与巴西矛头蝮蛇中“类凝血酶”（立芷血和巴曲亭）药理作用相同，只裂解纤维蛋白原的A肽，产生纤维蛋白单体和其多聚体，可被纤溶系统降解。白眉蛇毒中“类凝血酶”在药理作用上是优先裂解纤维蛋白原B肽，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽A的释放，失去了纤维蛋白肽B 的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽A的速度降低，使形成的凝块更为脆弱。,各种蛇毒血凝酶区别,如上表所述，目前国内市售的其它蛇毒血凝酶制剂中均含有另一活性组份X因子激活物（FXA），FXA的研究目前并不多，但根据FXA的作用机制，它能够激活因子，继而序贯激活凝血酶原和因子，所以不含FXA的制剂会更安全。,蛇毒“类凝血酶”纯度,蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以纯度对临床使用安全性十分重要。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的IIII期临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。,常用止血药-促进凝血功能药物,维生素K维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子 II，VII，XI ，X的合成，主要用于维生素K缺乏症及低凝血酶原症。维生素K迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至可致血压剧降而死亡。,常用止血药-促进凝血功能药物,酚磺乙胺（止血敏）作用于血管，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，并能增强血小板黏附功能,促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗术前15-30min静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2h后再注射0.25g。,常用止血药-促进凝血功能药物,去氨加压素 是改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品，可增加血浆内促凝血因子VIII的活性2-4倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并释放纤维蛋白溶媒原激活物，从而增强手术患者凝血功能，减少术中出血量。对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血，本药无效。,常用止血药-抗纤维蛋白溶解药,止血环酸（氨甲环酸）通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。适用于妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。对癌症引发的出血则无效，不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病，如：凝血因子异常引起的血友病。过量诱发血栓形成,常用止血药-降低毛细血管通透性药物,卡络磺钠作用于血管平滑肌，增加毛细血管弹性，降低通透性，增加血管收缩力；促进凝血因子的活性，达到止血的效果适用于小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血。,常用止血药-凝血因子制剂,该类制剂含有各种凝血因子，常作为替代和补充疗法，防治因凝血因子不足所致的出血。人凝血因子VIII 、凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、重组人凝血因子VII（诺其）。,围手术期止血药合理应用,用药指证1、已知凝血因子缺乏，如：血友病2、有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长1倍以上3、年老体虚，有手术病史或出血史，无血栓疾病病史4、饮食长期不良，严重贫血，术前中西医调整不能恢复，甚至输血亦不能纠正出血者5、大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者6、术中发现明显广泛性渗血，明确的凝血功能障碍7、出血