急诊上观病例讨论

病例讨论,急诊上观2012-7-24 张弛,病例1,苑XX，男性，56岁 2012-6-6来诊主诉：发热3天伴恶心、呕吐,现病史,2012-6-3无诱因发热，T39，伴头晕、恶心、呕吐。无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无头痛，无皮疹就诊友谊医院(06-05) ： 血常规WBC 5.01109/L，NEUT% 73.6%， HGB 166g/L；PLT 102109/L。 K 3.91mmol/L，Na 133mmol/L，Glu 6.08mmol/L。 头CT(-),既往史、个人史,高血压30年,未用药。十二指肠球部溃疡10余年。2010年患脑梗塞于神经科住院，期间合并肺部感染，后遗留说话、走路缓慢。吸烟史30余年，一包/天。否认饮酒嗜好。,诊治经过,我院急诊流水(06-05 23:00) ：血Rt：WBC 5.04109/L，NEUT% 85.1%，HGB 166g/L；PLT 10282109/L。肝功： ALT 41U/L，Tbil 18.1mol/L，Dbil 4.5 mol/L 肾功： K：4.1mmol/L，Na：136mmol/L，Cr 100mmol/L， BUN 7.05mmol/L尿Rt：WBC 0，pro1.0g/L，RBC 200cell/ l乳酸 1.26mmol/L心肌酶（-）CXR：右下肺纹理模糊，双肺肺尖胸膜增厚。,诊治经过,6-6转上观：患者出现头痛，尿量减少，400-500ml/d生命体征：BP 128/70mmHg，HR100次/分，R 22次/分，SPO2:98%，T39.4，查体：神清 ，全身无皮疹、出血点，粘膜无黄染，双肺呼吸音粗、未及罗音。心、腹（-），双肾区叩痛（-），双下肢不肿。治疗：罗氏芬2g qd 退热、止吐、补液,诊治经过,6-7检查：凝血：PT 13.8s，APTT 41.7s，INR 1.16血Rt：WBC 5.40109/L，HGB 168g/L；PLT 8217109/L。ALT 41 172U/L，Tbil 、Dbil （-）， Cr 80mmol/LPCT 0.4ng/ml感染四项、T细胞亚群、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-DNA (-),诊治经过,6-7检查：腰穿：压力180mmH20，无色清亮。 常规：细胞数4106/L,白细胞数2 106/L ，单核2，多核0。 生化：Glu 3.2mmol/L，Cl 112mmol/L，Pro 0.42g/L腹B超：胆囊毛糙、壁增厚；右肾皮质回声稍强，皮髓分界尚清，肾盂肾盏未见扩张；左肾大小、形态、结构未见异常。胸 CT平扫 （与2012-6-24老片相比）： 原左下叶大片状阴影已吸收，新见右肺下叶索条影；右肺小结节大致同前。,诊治经过,全身皮肤黏膜未见出血点输血小板1u加用易善复保肝,诊治经过,追问病史： 家中有老鼠！,送检流行性出血热抗体,诊治经过,7-8晨患者上厕所时突发晕厥，大便失禁，伴大汗淋漓，无肢体抽搐，1分钟后意识转清。测血糖6.4mmol/L，血压117/78mmHg，HR180bmp，指氧90%，心电图示快速房颤，转入抢救室。予心律平70mg静推，6-8夜间转为窦律CK 339U/L，CK-MB、cTnI（-）血气：PH7.48，PO2 119，PCO2 23，HCO3- 17.1，BE-4.1，乳酸3.0,诊治经过,头CT:左侧脑室旁、左侧丘脑片状低密度灶。左侧眶尖可疑软组织影神内会诊：建议继续内科抗炎治疗，患者PLT低，ALT高，脑血管病相应治疗需谨慎，病情变化及时复查CT。UCG:左房轻度增大，室间隔略增厚（基部），左室松弛功能减低，微量心包积液。6-10转回上观,诊治经过,6-15： 流行性出血热抗体IgM、IgG均（+），1:320诊断：流行性出血热,病例2,任XX，男性，42岁 2012-6-19来诊主诉：发热9天,现病史,2012-6-11出现发热，T40，伴寒战、乏力，脸红、结膜充血。无皮疹、头痛、腰痛、腹痛，无咳嗽咳痰当地医院予左氧氟沙星、利巴韦林静点无效6-13出现头痛、眼眶痛、腰痛，T3840，尿量如常6-14全身皮肤散在出血点，搔抓样血痕。恶心、呕吐，腹泻3-5次/天，稀水便。尿量减少，1500ml/d（平时3000ml/d）,既往史、个人史,10岁曾患“黄疸型肝炎”。否认其他心肺肾、DM病史2012-5-7至15日在江西景德镇旅游，期间曾爬山，有蚊虫叮咬史经常在外吃烤牛羊肉，近1个月2-3次家中养狗一只吸烟20年，每日60支，饮酒20年，每日1斤白酒,诊治经过,6-19我院门急诊： BP117/63mmHg，HR130bpm， SPO2:98%，T38.6查体：神清，面部颈部充血、结膜充血、全身散在出血点，扁桃体II大、充血、无脓点。心肺腹（-），双肾扣痛（+），双下肢不肿,辅助检查：,血Rt：WBC 19.16109/L，HGB 185g/L；PLT 46109/L。肝功： ALT 75U/L，Tbil 14.6mol/L，Dbil 5.4 mol/L 肾功： K 5.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cr 155mmol/L， BUN 12.36mmol/L血气：PH7.44，PO2 128，PCO2 18，HCO3- 12.2，BE-8.5，乳酸3.4-2.4CK 634U/L，CK-MB、cTnI（-）凝血：PT 12.0s，APTT 38.8s，INR 1.02,辅助检查：,PCT 1.58ng/ml、ESR5mm/h便Rt：WBC0-2/HPF、RBC 0/HPF，OB（-）感染四项、TPPA、RPR、T细胞亚群、TORCH-IgM、EBV-IgM、EBV-DNA、布氏杆菌凝集试验、肥大外斐、ANCA、ENA、Ig3项、补体（-）尿Rt：WBC 0，pro3.0g/L，RBC 200cell/ l,辅助检查,CXR：双肺纹理粗。腹B超：胆囊壁胆固醇结晶，腹腔胀气，余（-）胸腹 CT平扫 （6-19）： 右肺下叶纤维索条影，双侧胸膜增厚。肝多发囊肿可能，双肾周脂肪囊内渗出样改变，肾周筋膜增厚，考虑炎性病变可能,诊治经过,友谊医院查（6-20）：登革热病毒抗体IgM(-)、IgG（-）流行性出血热抗体IgM（+）、IgG（+）,诊治经过,治疗：易善复保肝 退热、补液6-21转感染科住院,流行性出血热,是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病特征：发热 休克 充血和出血 急性肾功能衰竭,流行病学,传染源：黑线姬鼠、褐家鼠（我国农村主要传染源）大林姬鼠（东北林区）褐家鼠（城市）猫、狗、猪、兔 、臭鼬,流行病学,传播途径：1.动物源传播：是主要传播方式，通过接触带病毒的宿主动物 及其排泄物而感染 呼吸道（吸入气溶胶） 消化道（污染的食物） 接触 （鼠咬伤或伤口接触污染物）2.虫媒传播：革螨、恙螨3.胎盘垂直传播,流行病学,人群易感性：普遍易感，但以青壮年、农民多见儿童少见隐形感染较少发病2周血清抗体可达高峰,流行病学,地区性：主要分布于亚洲，其次是欧洲和非洲流行季节：10-12月为流行高峰 5-6月有小高峰,发病机制,休克 ： 病毒、免疫复合物全身小血管和毛细血管损坏血管通透性血浆外渗有效循环血量,发病机制,出血：1、病毒、免疫复合物、休克血管内皮细胞肿胀、变性、坏死小血管损伤出血2、病毒侵犯骨髓PLT生成 免疫复合物激活补体PLT破坏 出血 DIC消耗大量PLT3、DIC消耗凝血因子凝血因子不足、凝血障碍出血4、DIC引起继发性纤溶亢进纤维蛋白原降解产物5、肝素的合成、灭活和排泄障碍血中游离肝素,发病机制,急性肾衰：1、血浆外渗血容量减少、血液浓缩肾血流不足肾小球率过滤下降少尿2、肾小球肾小管基底膜免疫复合物沉积补体激活肾小球肾小管粘膜上皮细胞受损肾功能受损3、血浆外渗肾间质水肿出血压迫肾小管少尿4、低血压或DIC 肾血管微血栓形成肾实质细胞缺血坏死5、肾素、血管紧张素II激活肾A收缩肾皮质血流 肾小球滤过率 少尿6、蛋白尿管型尿堵塞肾小管管腔阻塞排尿受阻,临床表现,潜伏期：4-46天，一般多为2周 10%-20%有前驱症状：上呼吸道卡他症状或胃肠道症状典型病例可分为五期： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期非典型和轻型病例可有越期现象，重症患者可有三期之间互相重叠。,发热期（持续3-7天）,1.发热：起病急、畏寒、高热，T39-40热型：多为 弛张热、稽留热热程：一般持续3-7天体温越高、热程越长，病情越重,发热期（持续3-7天）,2.全身中毒症状：三痛：头痛： 脑血管扩张充血所致腰痛： 肾周围组织充血、水肿及腹膜后水肿眼眶痛：眼球周围组织水肿所致，重者可伴有 眼压升高和视力模糊。胃肠中毒症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,发热期（持续3-7天）,3.毛细血管损害征：充血: 三红：颜面眼眶红(醉酒貌)、上胸红、球结膜充血出血： 皮肤：多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点。 黏膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。此外有咯血、 便血、血尿、鼻衄等。,发热期（持续3-7天）,4.肾损害： 尿蛋白（+）、红细胞，镜下可见管型,低血压休克期（病程第4-6天，持续1-3日）,一般发生于第46病日，迟者可于第9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。面色苍白、发绀、四肢厥冷、口渴、尿少、脉细数， 烦躁不安、谵妄由于长期组织血流灌注不良，促使DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰的发生。,少尿期（病程第5-7天，持续1-4天）,此期胃肠道症状、精神症状、出血症状最为显著严重者出现尿毒症、酸中毒、高钾血症高血容量综合征：由于尿少加上血浆大量再吸收所致，可引起心衰、肺水肿,多尿期（第10-14天，持续数周至数月）,机制： 1.循环血量增加，肾小球虑过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差尿量增多 2.少尿期体内潴留的代谢产物排泄渗透性利尿移行期： 尿量500 2000ml/d，但BUN、Cr仍升 高，症状加重。 多尿早期：2000ml/d，BUN 无改善，症状仍重。 多尿后期：3000ml/d，全身症状明显好转。注意此期易导致失水，感染，继发性休克，电解质紊乱,恢复期（第4周，持续1-3月）,尿量逐渐恢复正常，症状消失，一般情况好转。需1-3个月少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等,并发症,腔道出血中枢神经系统并发症肺水肿（ARDS、心源性肺水肿）继发感染自发性肾破裂心肌损害肝损害,实验室检查,血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体120为阳性，发病第2天即能检出。IgG 140为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。,实验室检查,血常规： WBC可达(1530)109/L。早期中性粒 ，第45日后淋巴细胞 ，并出现异型淋巴细胞。 Hb ：血浆外渗，导致血液浓缩PLT尿常规：尿蛋白（+）、红细胞，镜下可见管型Cr、BUN：多数患者在低血压休克期、少数患者在发热后期