危重病人的营养支持lili

危重病人的营养支持,新医大一附院营养科李 莉,新医大一附院营养科 李 莉,持续高分解代谢,多器官功能衰竭（MODS）,感染,肌肉群萎缩,内脏蛋白下降,免疫反应降低,器官功能下降,应激、创伤,感染,新医大一附院营养科 李 莉,胃肠道粘膜屏障功能,创伤,感染,损伤肠道屏障,细菌移位,MODS,全身细菌,内毒素来源,肠道屏障,生物屏障,免疫系统,肠粘膜本身,生理因素,病理因素,粘膜通透性增加结构破坏,细菌位移,肠粘膜上皮细胞,基底膜,L管壁/静脉管壁,触发,营养不良,新医大一附院营养科 李 莉,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,新医大一附院营养科 李 莉,营养支持已成为外科危重病人治疗中的重要组成部分,对持续高分解状态的危重病人实施合理有效的营养支持,维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构,减轻蛋白质消耗和改善营养不良,调整生理功能，促进康复,降低危重病人的死亡率,新医大一附院营养科 李 莉,SIRS和MODS发生过程,新医大一附院营养科 李 莉,营养支持营养治疗（Therapy）,免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能和结构 降低炎性反应,#黎介寿.瞻望我国的临床营养支持.肠内肠外营养,2008(15):1-3.,新医大一附院营养科 李 莉,ICU及重症病人没有一致性-个体化,疾病、体质、病程器官功能、代谢期、目的性-个体化目的：（1）补充营养：营养不良，丢失量过大。（2）治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口进食5天以上。（3）药理性营养：Gln，w-3,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人营养支持：证据与经验,何时使用何种营养支持 肠内外营养配方 免疫微生态营养,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人营养支持途径,在胃肠道完整时，与PN相比，EN的感染并发率下降，但对住院时间与死亡率无影响（relative risk 0.64;95 confidence interval 0.47,0.87;p=0.004） 在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议使用肠内营养Simpon F ,Diog GS .Parenteral vs .enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12Peter JV ,Moran JL ,Phillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients .Crit Care Med 2005;33:213-22,新医大一附院营养科 李 莉,何时开始营养支持,近年两项研究发现早期肠内营养组体重减轻较少且可获正氮平衡，但在肺炎、脓毒症、切口感染与裂开虽有降低但无统计学意义总的认为，早期肠内营养支持降低感染并发症与死亡率推荐在入住ICU24-48小时开始肠内营养支持 Malhotra A ,Mathau AK ,Gupta S.Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomised study .J Postgrad Med 2004;50:102-106,新医大一附院营养科 李 莉,营养支持的方式,When the gut works, use it.If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人肠功能的限制,胃反流 误吸 恶心、呕吐 腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他,胰腺外分泌功能下降,胃肠道动力紊乱,肠道低灌注和缺血性粘膜损伤,通过以下方法仅能部分缓解：空肠喂饲预先消化营养物开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量药物治疗,(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10)(Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398),新医大一附院营养科 李 莉,能量和重要底物摄入不足,英国5个ICU病房进行的关于危重病人肠饲输送相关问题的研究,Adam S. et al Intensive Care Med 23:261-266, 1997,入选病人: 193 总病人营养天数: 1929报告有腹部问题的病人营养天数： 325 (占总病人营养天的20%)处方肠饲的平均容量: 1722 421ml实际输送肠饲的平均容量: 887 488ml (占处方量的51%),新医大一附院营养科 李 莉,ICU病人热卡缺失严重,48例外科ICU病人住ICU时间5天共住ICU 669天EN 433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-9,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人的营养治疗途径,肠内,肠外,联合,- 应根据病人的状况 -,解决营养素供给不足的难题,解决肠道功能问题,新医大一附院营养科 李 莉,降低PN风险的措施,使用双能源 低热卡（20-25Kcal/kg/day） 严格控制血糖Grry NJ ,Perdrizet GA .Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive-care unit by strict glycemic control .Endocr Pract 2004;10(suppl 2):46-52Vandenberghe G,Wouters P ,Weekers F,et al .Intensive insulin therapy in critically ill patients .N Engl J Med 2001;345:1359-1367,新医大一附院营养科 李 莉,降低肠内营养风险的措施,肠内营养风险,胃食道反流,吸入性肺炎,细菌定植,小肠喂养,半坐位,制剂的选择,风险防范措施,新医大一附院营养科 李 莉,代谢支持,热量供给提倡“低能量供给” 推荐用量为20-25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为1:1，减少葡萄糖的用量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也减少了高血糖的发生氮量0.15g/kg/d左右，N:NPC为1:150左右采用全营养混合液（All in one），避免脂肪乳剂的单瓶输入,新医大一附院营养科 李 莉,rhGH的主要药理作用,蛋白质代谢：促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口愈合提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达，通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用,新医大一附院营养科 李 莉,免疫营养 (immunonutrition),研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一新概念被称之为免疫营养,新医大一附院营养科 李 莉,免疫营养,新医大一附院营养科 李 莉,常见免疫营养成分,-3脂肪酸,精氨酸,谷氨酰胺,核苷酸,新医大一附院营养科 李 莉,鱼油的故事源起,最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。 Ref. Kroman et al. Epidemiologic studies in the Upernavik district, Geenland.Acta Med Scan 1980; 208: 401-406,新医大一附院营养科 李 莉,-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能,新医大一附院营养科 李 莉,-6/-3 脂肪酸的最佳比值是多少?,根据临床和实验性研究-3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,新医大一附院营养科 李 莉,-6/-3 脂肪酸有效阻断过度炎症反应,-6/-3 脂肪酸促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。,新医大一附院营养科 李 莉,-3 脂肪酸在重症患者的临床实践和证据(DRO-H),欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661） Age：62.0 16.5 BMI：25.1 4.2 TPN- duration：8.7 7.5 d住院时间：29.1 18.7 d；median 24 ICU天：12.5 14.8 d；median 7病人： 腹部外科术后 n=252 腹膜炎与腹腔感染 n=274 非腹部感染病人 n=18 严重颅脑外伤 n=19 多发创伤 n=59 Others n=39,新医大一附院营养科 李 莉,剂量相关的疗效住院时间,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0.2,length of hospital stay,length of ICU stay,days,omega-3 FA g/kg/d,ICU stay p0.001 vs. dose lower than 0.05g/kg/dhospital stay p0.001 vs. dose lower than 0.05g/kg/d,100,205,164,106,56,n,新医大一附院营养科 李 莉,0%,0.2,antibiotic demand,no antibiotic demand,omega-3 FA g/kg/d,50%,60%,70%,80%,90%,100%,100,205,164,106,56,n,p0.01 vs. dose 0.15-0.2g/kg/d,Heller et al. 2006,剂量相关的疗效抗生素需要量,新医大一附院营养科 李 莉,0%,70%,80%,90%,100%,0.2,non-survivors,survivors,100,205,164,106,56,n,p0.05 vs. dose lower than 0.05g/kg/d,omega-3 FA g/kg/d,生存率得到改善（0.10.2g/kgd vs.0.05 g/kgd）,Heller et al. 2006,剂量相关的疗效生存率,新医大一附院营养科 李 莉,不同疾病的死亡率,腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低,Heller et al. 2006,新医大一附院营养科 李 莉,不同器官衰竭的死亡率,Heller et al. 2006,1-3个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低,新医大一附院营养科 李 莉,疾病时血与肌肉中谷胺酰胺浓度,正常和疾病时的谷氨酰胺浓度,新医大一附院营养科 李 莉,发现缺乏谷胺酰胺的危害,抵御感染能力下降,感染率升高,肠粘膜细胞的增殖受阻,肠道屏障功能障碍,肠道菌群异位,淋巴细胞缺乏能源物质,体液免疫和细胞免疫受损,新医大一附院营养科 李 莉,谷胺酰胺的实际作用,促进淋巴细胞合成,促进肠道粘膜增殖,免疫增强,增强肠粘膜屏障,增强肠免疫屏障,促进GLAT增殖,新医大一附院营养科 李 莉,谷氨酰胺促进蛋白质合成减轻负氮平衡,体内含量大（细胞内69g/kg，细胞外2g/kg应激时，细胞内Glu下降） 人体基本需要量为0.30g/kg/d,新医大一附院营养科 李 莉,20%丙氨酰谷氨酰胺100mL相当于谷氨酰胺13.46g，氨基酸8.20g必须加入All in one 中20克丙氨酰谷氨酰胺需80g平衡氨基酸配合8.5%十八种平衡氨基酸1000mL含86g氨基酸如病人需要谷氨酰胺的量很大（如肠瘘、胰腺炎）或谷氨酰胺体内亏空太多，加大用量，数天后应回到上述比例,新医大一附院营养科 李 莉,循证医学对谷氨酰胺的研究结论,谷氨酰胺促进胃肠愈合在应激分解代谢时，谷氨酰胺是倡导的主要功能来源谷氨酰胺是肠道修复的最主要营养物质谷氨酰胺减少肌肉分解谷氨酰胺保护肝脏谷氨酰胺强化免疫系统,新医大一附院营养科 李 莉,肠道微生态营养,肠道微生态是指肠道正常菌群与其宿主相互作用影响的统一体。正常微生物群与其宿主关系密切，宿主的营养与免疫都不能脱离其正常微生物群