毒蛇咬伤的诊治

外科一 王琪雁,蛇咬伤的诊治,一般资料,我国最常见的毒蛇有十余种 一、神经毒类：金环蛇、银环蛇、海蛇；,银环蛇,青环海蛇,二、血循毒类：竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇；,尖吻蝮,竹叶青,圆斑蝰蛇,三、混合毒类：眼镜蛇、眼镜王蛇等。,眼镜王蛇,眼镜蛇,蛇毒在体内的动行,蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，引起全身中毒症状，这个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。,在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出体外。,发病机制,血循毒素 主要有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。,发病机制,神经毒素 致病作用与生化结构不同有所差异，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹。两种阻滞模式：突触后神经肌肉阻滞：抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。突触前神经肌肉阻滞：使运动末梢释放介质的功能发生障碍。,血循毒症状,局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。,全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。,神经毒症状,神经毒类蛇咬伤后0.5-6小时内出现，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。 不红、不肿、不痛,混合毒症状,神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据不同蛇种而有偏重，如眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。,眼镜蛇与眼睛王蛇的区别,诊断,毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤足、踝和手等裸露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊断可以确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几点考虑：1、排除非蛇咬伤 2、排除无毒蛇咬伤3、毒蛇种类的鉴别,排除非蛇咬伤,1.蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛反应，伤口呈红色单点状，轻度的局部红肿。,2.牙痕是蛇咬伤的一个较可靠的诊断依据，牙痕不清时则要从局部伤口和全身症状来判断。,排除无毒蛇咬伤,毒蛇种类的鉴别,实验室检查,血循毒蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤DIC时凝血指标明显异常，而神经毒无明显变化。蛇伤常规做下列检查： 血常规，尿常规，大便常规， 肝功能，血生化，凝血功能， 心电图。,治疗,一.现场自救措施包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼 。1.镇静：切勿惊慌呼号、奔跑。制动，创口置于低位。2.缚扎：缚扎处应超过伤口近心端至少一个关节，松紧度以既阻断静脉血流又保留少量动脉血流为度。也可采取绷带缠压整个患肢，并以夹板固定，优点是压迫均匀，造成缺血的可能性更小。3.伤口：吸吮毒液（漱口、口腔无破损）；清水冲洗；火焰烧灼。,二.院内治疗1.伤口切开排毒：消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“+”形切开，深至皮下，但不伤及血管。,2.局部封闭：解除缚扎前在伤口局部及缚扎处上沿环形封闭（同种抗蛇毒血清1/21/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水1020ml）。,治疗,3.抗蛇毒血清的使用：抗蛇毒血清疗效确切，其作用是通过抗蛇毒抗体追踪体内的蛇毒，起到中和与破坏蛇毒的作用。及早应用可使患者不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。有多价、单价之分，但多价血清疗效仅为50%，单价血清疗效可达到90%。,治疗,抗蛇毒血清使用的时机及用量：应用血清应在蛇伤后2小时内使用，伤后24小时内应常规使用。常规用量为1支，但如病情发展迅速可加至24支，一般24小时内不超过5支。 具体使用方法：开两路静脉通道。A通道：甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注后，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴；B通道：抗蛇毒血清12支加入250ml生理盐水中于伤肢缚扎上方静滴，30ml/h，观察1530分钟，无不适则将全量血清加入后2h内滴完，先慢后快。,无特异性抗蛇毒血清时的用药：根据对蛇种的大致判断，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用。1.眼镜王蛇（眼镜蛇科）：银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；2.竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）：用同科属的蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.海蛇：银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用。 剂量根据临床表现增减（一般轻型1支、重型2支、危重型3支）。,治疗,其他治疗1.利尿排毒：速尿。2.早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松20mg以上。3.中药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久的历史，各种蛇药成药内服外敷对毒蛇咬伤引起的伤口肿痛和中毒症状有很好的疗效。4.抗炎治疗：选用合理有效的抗生素。5.预防破伤风：对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注TAT,关于蛇毒血清过敏的问题1.使用抗蛇毒血清之前应先做皮肤过敏试验。2.皮试阳性者脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗毒血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第一次注射0.4ml，如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml，以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。3.对于紧急危重病例，有单位尝试改进不做皮试的滴注方法，取得较好效果，为患者争取了时间，提高了生存率，但一系列医患沟通问题需谨慎解决。,蛇伤DIC（血循毒）,诊断：1994年全国第五届血栓与止血会议修订的诊断标准蛇伤DIC与其它DIC的区别1.发病：蛇伤DIC的发病与一般DIC有明显不同，由于蛇毒中凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，早期即出现异常的凝血纤溶症。局部伤口和全身皮肤出现出血不止等症状，在时间上比明显的休克症出现要早很多。因此，不能一概认为蛇伤DIC都是休克后期的续发症状。2.对治疗的反应：蛇伤DIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好转和治愈。这与一般DIC症状一经产生多不易逆转，预后不良的情况有明显的差异。,蛇伤DIC与其它DIC的区别,3.关于抗凝：治疗DIC常用抗凝药肝素，但蛇毒的促凝作用一般不能被肝素所拮抗 ,而且因为多种蛇毒还具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的类凝血酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋白单体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。由此可见，蛇伤致DIC只经历短暂的初发性高凝期，即很快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般DIC的常规方法治疗蛇伤DIC的效果往往欠满意。,关于神经蛇毒的几个问题,对神经毒蛇伤的重点观察：1.密切观察呼吸频率、深浅 。2.密切观察肌力下降速度和级别。3.动态观察血氧饱和