肺癌讲课用

原发性支气管肺癌,概况,最常见的肺部原发性肿瘤发病率和死亡率逐渐上升全世界每年新发病数约60万人许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位女性仅次于乳腺癌发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰男女性别比约为 2:1,病因和发病机制,主动,吸烟,被动,性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高,50%,18岁以前关系密切,空气污染,室内小环境,室外大环境,被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程,汽车废气 工业废气 公路沥青,职业致癌因子,职业因素,危险性,男性 15%女性 5%,协同作用,吸烟的石棉 工人是吸烟 者的 8 倍 是不吸烟和 不接触石棉 的92倍,石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子体氯乙烯煤烟焦油,电离辐射,饮食与营养,大剂量,不同射线,来源,自然界,49.6,医疗,44.6,维生素A,胡萝卜素,抑制化学致癌 物质,原癌基因突变Ras家族12位点突变Myc家族的活化Her-2/neu的活化隐性或抑癌基因失活(Rb1、3P21 及P53),癌基因异常,基因改变与肺癌的易感性有关,遗传因素,转化癌基因通过点突变、基因放大和过度表达等机制而活化,正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变,其它因素,病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系并有肺结核占24%,慢支炎占34%,解剖学分型,中央型,周围型,23 ： 1,组织学分型,小细胞肺癌(SCLC )燕麦细胞型中间细胞型混合型（燕、腺、鳞）恶性度最高，占肺癌1/4大支气管，生长快，转移早对放疗和化疗较敏感,非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌腺癌支气管肺泡癌大细胞肺癌依不同组织学类型，表现不同,肺癌各组织学类型的临床特点,临床表现,5% 15%发现肺癌时无症状相关因素1. 部位2. 大小3. 类型4. 发展的阶段5. 有无并发症6. 有无转移,四大症状：原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现,咳嗽-占首发症状的45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性呈高音调金属音继发感染痰量增加，呈粘液脓性咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血,原发肿瘤引起的症状,喘鸣支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)胸闷、气短中央型肺癌致支气管狭窄肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突胸膜转移产生大量胸积液心包转移产生积液膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累原有COPD合并自发性气胸,体重下降 消瘦或恶液质肿瘤毒素消耗感染疼痛所致的食欲下降发热肿瘤坏死继发性肺炎抗生素疗效不佳,胸痛30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域,肿瘤局部扩展引起的症状,呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑肿瘤直接压迫转移至纵隔淋巴结肿大,上腔静脉阻塞综合征肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉头面部、颈部和上肢水肿胸前部静脉淤血和静脉曲张头痛、头昏或眩晕Horner综合征 （肺上沟癌，Pancoast瘤）压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗臂丛神经压迫征 压迫臂丛神经 同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常,颅脑、中枢神经系统头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂骨骼 局部疼痛和压痛肝 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水淋巴结 固定坚硬、增大、增多、多无痛感,癌肿远处转移引起的症状,肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌）杵状指趾：发生快、指端疼痛、甲周红晕肥大性骨关节病：上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛分泌促性腺激素男性乳房发育肥大性骨关节病,肺外表现,分泌促肾上腺皮质激素Cushing综合征肌力减弱、浮肿、高血压分泌抗利尿激素稀释性低钠血症食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍神经肌肉综合征（多见小细胞癌）小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神 经病变、重症肌无力、多发性肌炎等,高血钙症骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素多见于鳞癌高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、 精神紊乱类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等,不同组织类型肺癌的症状和体征,组织学 原发肿块 胸内蔓延 远处转移 肺外表现,鳞癌 + + + +腺癌 + + + +小细胞癌 + + + +大细胞癌 + + + +,肺癌的临床分期,TNM分期标准,分期 TNM隐性肺癌 TXN0M0 0期(原位癌) TisN0M0期 A T1N0M0 B T2N0M0期 A T1N1M0 B T2N1M0 T2N1M0 T3N0M0,分期 TNM 期 a T3N1M0 T1- 3N2M0 b 任何TN3M0 T4任何NM0 期 任何T任何NM1,肺癌的临床分期说明,T 示原发癌肿病灶 T0 肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来 自肺） Tis 原位癌 Tx 痰检（+） X线及纤支镜（-） 即隐性肺癌 T1 癌肿直径3cm，未累及叶支气管近端 T2 癌肿3 cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵 犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内 转移 T3 任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支 气管近隆突2.5ug/ml)，但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。1 抗胰蛋白酶 LDH同工酶 CA50 血清铁蛋白,化验检查,有敏感性，但特异性低,肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义 1. 颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。 2. 肺部肿块 在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检 肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺 穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查 3. 胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检,活组织检查,穿刺活检可能会发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血及罕见的空气栓塞，应注意防治,高危人群定期检查40岁以上重度吸烟有下列情况者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周者原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者持续短期内痰中带血而无其它原因解释反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而抗生素治疗无效的肺脓肿,诊 断,达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。,(6) 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指(7) X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张(8) 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者(9) 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质 发生改变者(10)无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行 性增加者,治疗,综合治疗原则,存在问题,70 80%在确诊时已超越根治性切除的范围，治愈率不高 吸烟、慢支、肺气肿，术后或放疗后肺功能不佳，劳动力难恢复,四种主要治疗手段的适应症和限制,手术治疗,局限性肿瘤,局部扩散潜在的远处转移,切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、 肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌 转移较早，手术仅限于期,放射治疗,局限性对放射线敏感肿瘤,剂量限制性毒性放射抗拒潜在的远处转移,一般为姑息治疗，少数可根治（4%）未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎肺纤维化 重度肺气肿肺功能不全者慎用,化学治疗,晚期或转移性肿瘤潜在转移,1. 一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞； 疗效与细胞总数相关2. 缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用3. 疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效 4. 对有些部位的肿瘤（如颅内）无效5. 化疗抗拒（原发或继发）,适应症,限制,化学治疗,未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差铂类（顺铂DDP 卡铂CBP ）阿霉素(ADR) 或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26 威猛） 环磷酰胺（CTX ）或异环磷酰胺（IFO ）丝裂霉素（MMC ）紫杉醇（TXL 泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS ） 或长春瑞宾（NVB ）吉西他宾（Gemcitabine）,常用药物,白介-2，干扰素，转移因子，肿 瘤浸润淋巴细胞 抗癌验方或辨证措施,免疫治疗,中医中药治疗,首选手术，根据情况再加其它治疗隐性癌（TN0M0）严格追踪，争取早日 定位予以治疗 I 期肺叶切除，20 40%死于转移复发II 期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给化疗或免疫治疗III期先非手术综合治疗，显著缩小切除IV期以全身治疗为主的而治疗,非小细胞肺癌,生物学特征和其它组织学类型不同，急性期先做化疗和放疗, 效果良好者可有选择性进行手术，然后再作内科治疗广泛期病人先作化疗，对少数化疗反应良好者，可选择性加入放射治疗局限期化疗和放疗近年主张尽量手术治疗,小细胞肺癌,P1.恐惧 I1恐惧的护理I1.1 加强沟通II.2 讨论病情I1.3 心里及社会支持,护理问题及措施,P2.疼痛I2疼痛的护理I2.1 对病人疼痛的评估I2.2 避免加重疼痛I2.3 用药的护理I2.4 心理护理,护理