芬兰哮喘治疗理念

治疗理念,主要内容,指南与实践之间的”鸿沟”: 中国哮喘控制现状不容乐观严格遵从指南: 芬兰十年哮喘管理计划带来的启示,2014世界哮喘日主题,哮喘是可以控制的,/wad-about.htmlBateman ED, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med.2004;170(8):836-44.,GOAL研究显示：近80的哮喘患者可以达到哮喘控制,世界各国哮喘控制现状不容乐观,Christopher K. W. LAI et al, Respirology. 2011; 16: 688697. Partridge M. R. et al, BMC Pulm Med.2006;6: 13.FitzGerald J. M. et al, Can Respir J.2006; 13(5): 253259.Benkheder A. et al, Respir Med. 2009; 103: suppl 2: S1220.Stephen P. Peters et al, J ALLERGY CLIN IMMUNOL . 2007; 119(6): 14541461.,目的：第一项全国性的调查研究，旨在获得我国哮喘控制的基线数据，以及患者的哮喘认知情况，并为进一步研究提供参考方法：一项面对面问卷调查研究，于2007年4月2008年3月共纳入了中国10所城市36家综合医院呼吸门诊中的3069例哮喘患者,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70.,哮喘控制和患者的哮喘认知评估：全国问卷调研结果与分析,仅28.7%的患者达到了哮喘完全控制,N = 2928,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70.,仅不到1/3的患者达到了GINA定义的哮喘完全控制与国外相比，统计学上的巨大差距强调了中国哮喘长期管理的重要性改善哮喘控制现状必须要作为中国公共卫生事业的重要考虑部分,仅21.8%的患者使用了峰流速测定仪(PFM),N = 3030,21.8%,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70. Rabe KF, et al. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802807. Cazzoletti L, et al. Asthma control in Europe a real-world evaluation based on an international population based study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:13601367.,中国PFM的使用率仍然低于欧洲（ 1999年28%，2007年55% ）,长期使用ICS的患者比例为60.1%,哮喘患者每日用药情况,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70. Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663670.,中国的ICS规律使用率仍低于发达国家（85%）,患者用药偏好与指南推荐和西方国家间存有差异,哮喘患者药物选择偏好,患者例数,茶碱,SABA,ICS,口服激素,白三烯调节剂,中药,偏方,其他,患者用药偏好与指南推荐和西方国家间存有差异，可能解释是：患者对茶碱支气管扩张效应的需求、以及药物本身较低的费用,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70.,高达83.4%的患者报道经历了不同程度的哮喘急性发作,过去1年中有无报道哮喘急性发作(n=2949),Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70.,73.0% 的患者因哮喘急性发作导致每日活动受限,哮喘急性发作导致较高的住院/急诊室就诊率,过去1年中因哮喘急性发作导致的住院,Su N,Lin J,Chen P, et al. Evaluationofasthmacontrolandpatientsperceptionofasthma:findingsandanalysisof anationwidequestionnaire-basedsurveyinChina. JAsthma.2013;50(8):861-70.,研究结论,尽管中国哮喘的控制、ICS和PFM的使用依从性与过去相比有所改善，但当前全国的哮喘控制水平仍然未能达到GINA制定的目标少于1/3的患者达到了GINA定义的哮喘完全控制PFM占有率仅为21.8%，仍然低于欧洲ICS规律使用率仍低于发达国家患者用药偏好与指南和西方国家存有差异，茶碱使用偏高近一半的患者报道过去1年中曾因哮喘急性发作而住院/急诊室就诊考虑到哮喘给家庭和社会带来的沉重负担，仍需付出更多的公共卫生服务以达到更好的哮喘控制,Su N, et al. Evaluation ofasthmacontrol and patients perception ofasthma: findings and analysis of a nationwide questionnaire-based survey in China. JAsthma.2013;50(8):861-70.,重庆: 哮喘控制现状不佳，规范化治疗的患者比例很低,利用统一的调查问卷，采用前瞻性、多中心、非干预性的研究方法，对重庆地区9家教学医院、市区级医院就诊的184 例哮喘患者进行6 个月的前瞻性调查研究，调查患者的哮喘控制水平、用药和经济负担等情况。入选患者以重度（62.0% ）居多,王彦, 等. 现实中哮喘治疗现状的前瞻性、多中心研究. 中华哮喘杂志(电子版). 2013,7(4): 26-29.,哮喘“管理鸿沟”(care gap),Title,哮喘控制不佳,王长征. 改善支气管哮喘控制现状，需要重视患者的长期管理. 中华肺部疾病杂志(电子版). 2013; 6(4):1-3.,主要内容,指南与实践之间的”鸿沟”: 中国哮喘控制现状不容乐观严格遵从指南: 芬兰十年哮喘管理计划带来的启示,芬兰十年（ 1994-2004 ）哮喘管理计划的目标：减轻哮喘对个人和社会所造成的负担该管理计划着重于将知识成果应用于实践,Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax.2006;61(8):663-70.,达成目标的实践措施,早期诊断和积极治疗以指导患者自我管理为主要治疗形式减少呼吸道刺激例如吸烟和环境性吸烟实行患者教育和康复训练与正规治疗相结合加强关键人群对哮喘的认知促进科学研究,Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax.2006;61(8):663-70.,ICS/2受体激动剂联合治疗或能改善哮喘的总体控制，但是费用高，因此不推荐作为一线治疗。应避免无必要的增加药物费用。,1. 早期、高剂量进行抗炎治疗 树立患者信心，改善愈后2. 在医生指导下进行自我管理，主动防止哮喘发作3. 对患者随访，根据严重程度调整治疗方案,芬兰的实践措施！1994-2004 芬兰哮喘管理计划；2008-2018 变态反应管理计划,炎性介质,恢复,1991,哮喘从最初就是一种炎症性疾病应该对症治疗,2000年采用ICS作为一线治疗的比例达到97,Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax.2006;61(8):663-70.,在1987年仅1/3的芬兰哮喘患者使用了吸入激素,1. 早期、高剂量进行抗炎治疗 树立患者信心，改善愈后2. 在医生指导下进行自我管理，主动防止哮喘发作3. 对患者随访，根据严重程度调整治疗方案,炎性介质,恢复,芬兰的实践措施！1994-2004 芬兰哮喘管理计划；2008-2018 变态反应管理计划,100,80,60,40,20,0,-15,-5,-10,5,0,10,15,% 从-14天起的改变率,天,急性加重,Tattersfield A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999,FACET-研究中,“急性加重”的概述,增加2-受体激动剂的使用,症状开始增加，轻度发作,严重恶化,哮喘得到控制,症状增加,肺功能下降,时间,轻度恶化,早期高剂量治疗！通过抗炎治疗进行早期干预，可以防止急性加重,通常进行干预的时间点,早期发现，并通过抗炎治疗进行干预,哮喘得到控制,Lahdensuo A, et al. BMJ 1996,灵活的联合治疗 芬兰 Easyhaler,患者应该根据他们目前的哮喘水平来选择药物。, 2005 Lancet 声明,+,ICS 维持 (eg. 200 g x 2),逐渐减量以维持,使用快速起效的加 2受体激动剂 症状偶然发作时: 再多吸入一剂 ICS 急性加重期: 2周内，每天使用2-4次的 ICS 更加严重的哮喘: 每天规律吸入的两次ICS，作为基础用药,急性加重,+,加 2受体激动剂，两周内逐步增加ICS在量,偶然发作时,成人哮喘控制 明信片/邮寄 + 网络/移动电话-版,1. 医生 护士,药剂师询问患者 - 近期情况1. 缓解用药不超过2次/星期2. 日间症状发作不超过2次/星期3. 夜间症状发作不超过1次/星期4. 没有活动受限5. PEF-var.不超过 50 l/min/星期询问自己 - 治疗方案1. 缓解用药剂量已最小2. 控制用药剂量充分3. 治疗依从性4. 吸入方式与剂量正确 5. 有预防急性加重的方案 晨间PEF水平良好 _,医生/护士使用该检查表来评估哮喘患者的控制水平， 并指导患者进行病情自我管理对哮喘发作0容忍,2008-2018 芬兰变态反应管理计划 (Haahtela T, et al. Allergy 2008, von Hertzen L et al. Allergy 2009; Haahtela T, et al. Asia Pacific Allergy 2012),检查哮喘控制情况！,OK?,OK?,2. 在指导下，患者进行自我管理关注症状是否增加 1. 缓解药物的使用次数增多？2. 有感冒/流感症状？3. 咳嗽症状 气喘症状4. 运动耐量 5. 晨间-PEF值 PEF值从_下降到_防止发作/急性加重 1. 控制药物的用量增加2-4倍 (在2-4 星期内), 或者开始使用控制药物，进行为期4周的疗程2. 开始规律使用缓解药物 (2-4 星期)3. 若在使用复方制剂，剂量翻倍 (2星期内)4. 强的松龙片剂20mg/天 (1-2 星期内)5. 如需帮助，前往急诊6. 之后，检查控制药物的治疗方案,2008-2018 芬兰变态反应管理计划,教育患者关注哮喘的风险并且增加药物的用量！,成人哮喘控制 明信片/邮寄 + 网络/移动电话-版,YES?,医生/护士使用该检查表来评估哮喘患者的控制水平， 并指导患者进行病情自我管理对哮喘发作0容忍,1. 早期、高剂量进行抗炎治疗 树立患者信心，改善愈后2. 在医生指导下进行自我管理，主动防止哮喘发作3. 对患者随访，根据严重程度调整治疗方案,炎性介质,恢复,芬兰的实践措施！1994-2004 芬兰哮喘管理计划；2008-2018 变态反应管理计划,哮喘的诊断通常被严重耽误 无论是儿童还是成人 = 未得到正确治疗或者是治疗不充分, 10天内连续就诊的患者 从症状初次发作到被确诊，期间被耽误 医生的判断基于患者的病历和与患者间的交流,1-15岁儿童,平均诊断耽误时间：1年7个月!,16-70岁的成人,平均诊断耽误时间： 5年4个月！,Haahtela T. Allergy 1999,芬兰哮喘金字塔,0.4 %,10%,90%,重度哮喘: 1%,没有症状,Kauppi P, et al. Allergy Barometer in Finland. Manuscript 2013,大多数情况: 9% 轻度或间歇性哮喘,芬兰哮喘诊断率：10%,成功对抗哮喘！,在欧洲，有3200万哮喘患者，每年有12000人死亡（全球230000/年），住院天数约为200-400万天,芬兰十年管理计划，达成了什么目标？,通过强化哮喘患者的长期管理，使哮喘患者采用ICS作为一线治疗的比例达到了97使用峰值呼气流量(PEF)自我监测的比例达到100全国的哮喘急性加重及住院日降低了50以上每例患者年费用减少50%随着哮喘控制率提高，政府用于哮喘的医疗支出却没有增加事实证明通过哮喘管理计划的实施，哮喘的控制可以得到很好的改善,Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax.2006;61(8):663-70.,ProAR,2002 2003 2004 2005 2006,Souza-Machado C.Cruz A. ERJ 2010,巴西巴伊亚萨尔瓦多（270万居民），哮喘患者的住院天数快速下降,在巴西巴伊亚，重度哮喘患者的花费占据了家庭收入的1/4Franco R, et al. Allergy 2009,年 OECD指数健康状况一览2005年，哮喘死亡率/10万人口40,1994-2004 芬兰哮喘管理计划2008-2018 芬兰变态反应管理计划,2000-2010 芬兰哮喘和COPD患者的住院天数,获得赔偿权的人数2000=191 268 2010=233 218 (+22%),哮喘 2000=32 3212010=14 979 (-54%),COPD2000=46 6712010=23 387 (-46%),+22%,-46%,-54%,Kauppi P, et al. Thorax 2012,2008-2018 变态反应管理计划,2008年，芬兰因哮喘发作而住院的天数(蓝色=男性，粉红色=女性， 黄色=所有人),幼龄男童和年老的妇女！,Kauppi P, et al. Thorax 2012,年龄组,住院天数,男性女性所有人,图3. 1987-2010年，芬兰哮喘治疗花费。红色柱形条表示真实花费；蓝色柱形条表示理论上的年均最大花费；灰色柱形条表示最少花费,Reissell E, et al. Asthma costs in Finland. A public health model to indicate cost effectiveness during 20 years. Finnish Medical Journal 2010.Haahtela T, et al. Reduction of asthma costs in Finland 1987-2010. A prevalence based cost of illness study Manuscript 2013.,宣布哮喘控制面临的挑战在未来五年内，减少50%的住院率如何达到？ 通过改善哮喘控制, FitzGerald M, et al. The GINA Asthma Challenge: reducing asthma hospitalisations. Eur Respir J. 2011 Boulet LP, et al. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care . Eur Respir J. 2012,我们获知了?, 通过一些简单的手段，就可以减轻哮喘所带来的负担。 有指导的自我管理