不同龄组肺炎特点及抗菌素合理使用

不同年龄组肺炎特点及抗菌素合理使用,老年人肺炎流行病学上海市肺炎发病情况临床特点及老年人肺炎常见类型实验室检查及常见致病菌老年人肺炎危险因素老年人肺炎的预防抗菌素合理选择和治疗注意事项病例分享,内 容,肺炎是感染性疾病中的头号致死原因肺炎是老年人住院的第二大原因在美国进行的3075名年龄在70-79岁人群5年随访中，因社区获得性肺炎（CAP）入院者1-5年死亡率较充血性心力衰竭、脑血管意外、股骨颈骨折入院者死亡率高 The burden of community-acquired pneumonia in the elderly: the Spanish EVAN-65 study. BMC Public Health. 2008；27;8:222. Influence of comorbid conditions on long-term mortality after pneumonia in older people. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(4):518-25.,老年人肺炎-流行病学,美国每年约有77,0000老年人因肺炎入院85岁或以上的高龄患者CAP发病率是29.4%，随着年龄的增长而增长，CAP是老年人发病和死亡的主要原因Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med. 2009 ;103(2):309-16,老年人肺炎-流行病学,年龄65-69岁的老年肺炎患者死亡率是7.8%，而90岁或以上者上升为15.4%长期居住护理院的老年肺炎死亡率17.6%Pneumonia in the Elderly: A Review of Severity,Assessment, Prognosis, Mortality, Prevention,and Treatment. J Southern Medical 2008;101,老年人肺炎-流行病学,ICU 1,500例/年住院治疗20,000例/年门诊抗生素治疗150,000例/年肺炎和下呼吸道感染200,000例/年,上海市社区获得性肺炎,老年肺炎患者临床表现很不典型，大约50%老年人肺炎缺乏咳嗽、发热和呼吸困难，10%表现为无感染症状厌食、倦怠、头晕、意识模糊、精神萎靡或原有基础疾病的突然恶化Health-Care- Associated Pneumonia Is Primarily Due to Aspiration .Chest 2009;136; 1702-1703,老年人肺炎-临床特点,老年病人咳嗽无力，痰多为白色，常见呼吸频率增加、气促或呼吸困难少数患者表现为胃肠道症状体征不典型，极少肺实变体征，16%病人在相应部位可及干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低即使听到湿罗音，也易与并存的慢性支气管炎、慢性心力衰竭混淆老年常见疾病诊疗新进展 山东科学技术出版社,老年人肺炎-临床特点,老年肺炎的表现常不典型，或与基础疾病表现相混淆极易漏诊，延误诊断和治疗时机1/3的老年肺炎患者外周血白细胞内出现中毒颗粒X线表现不典型,老年人肺炎-临床特点,化学性吸入,细菌性吸入,老年人肺炎包括CAP,HCAP，HAP及VAP,均与误吸有关（aspiration pneumonia，AP）吸入性肺炎在社区和长期护理的老年人很普遍特别是在阿尔茨海默病（AD）及高龄者吸入是引起肺炎的最主要原因在护理院，AP是所有院内感染中死亡率最高的1年死亡率高达40%,老年人肺炎-常见类型,由于吞咽困难或咳嗽无力，口咽部或胃内容物误吸进入下呼吸道来自口咽部的细菌误吸后将导致坏死性肺炎脓胸或肺脓肿对食物颗粒的反应导致肉芽肿性损害,老年人肺炎-常见类型,加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道 Can J Infect Dis Med Microbiol 2008,19 :1,老年人肺炎-常见类型,Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night.Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food.Silent aspiration is often the result of weakness in the muscles of the mouth and throat or sensory nerve damage in the pharynx,老年人肺炎-常见类型,老年人肺炎-常见类型,老年人吞咽障碍,2%-25%患者存在沉默性吸入,常有受寒、劳累、上呼吸道感染（咽痛、干咳）等诱因常表现为寒战、高热（体温39度）咳嗽、咳痰、胸痛呼吸急促、面色潮红查体：可有肺部实变体征，有效抗炎治疗2-3天后可有黄痰或痰中带血丝或胸膜受累表现X线多表现为肺实变影,典型肺炎临床特点,非老年人肺炎由于合并基础疾病少，全身免疫状况较好，能主动咳痰，入院或在门诊就诊时建议及时痰培养如发热要进行血培养非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）、病毒感染通过血清学IFA/ELISA检测抗原、抗体协助诊断开展呼吸道病毒9项检查血常规、CRP、PCT、内毒素等,实验室检查及病原学特点-1,非老年人肺炎常见致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型致病菌及其他致病菌南昌第二附院220例社区获得性肺炎，肺炎链球菌(12.3)是最常见的病原菌，其后依次为嗜肺军团菌(9.1)、流感嗜血杆菌(8.6)、肺炎克雷伯菌(6.8)和金黄色葡萄球菌(4.1)。其中肺炎链球菌呈高度多重耐药，对克林霉素、阿奇霉素、四环素等药物的耐药率高达75以上,实验室检查及病原学特点-2,老年人肺炎-病原菌,G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌,108 例老年吸入性肺炎患者中G-杆菌占 54.3%,Table 1 Predictors of aspiration pneumonia in older adults1. Suctioning2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)3. Chronic heart failure4. Presence of a feeding tube5. Bedfast6. Multiple comorbidities7. Delirium8. Weight loss9. Dysphagia10. Urinary tract infections11. Mechanically altered diet12. Dependence for eating13. Bed mobility14. Locomotion15. Polypharmacy16. Advanced age17. Cerebrovascular accident (CVA)18. Tracheostomy care J Am Academy of Nurse Practitioners 2010,22:17-22,老年人肺炎-危险因素,疫苗接种Cornu 等进行的48,837临床研究显示，肺炎球菌疫苗是非常有效的，对确定诊断者有效率是71%，未确定者是40%对老年卧床患者的研究显示，疫苗可缩短发热病程，减少住院率，但未影响肺炎或侵入性肺炎球菌相关疾病的死亡率疫苗被推荐年龄在65岁以上的老年人及有慢性疾病的年轻人使用Efficacy of pneumococcal poly-saccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of ran-domized trials. Vaccine 2001;19:47804790,老年人肺炎-预防,对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位虽然经皮内镜下胃造口术对老年存在误吸者经常使用，但仍不能预防误吸 Lung. 2011 Apr 30 Association Between Pneumonia and Oral Care in Nursing Home Residents. J Cleveland Clinic Medicine 2010,27,老年人肺炎-预防,实施口腔卫生计划：控制牙龈炎、牙菌斑可降低肺炎发生，以氯己定为基础的口腔干预是可选方法5939例患者随机对照多中心研究发现选择性胃肠道净化治疗（SDD）和选择性口咽净化治疗（SOD）可以降低28天病死率 N Engl J Med 2009;360:20-31,老年人肺炎-预防,机械通气者尽量清除声门下、气囊上分泌物，防止流入下呼吸道不提倡预防用抗生素预防应激性溃疡积极治疗基础疾病,老年人肺炎-预防,Aspiration pneumonia frequently recurs, and it is initially diagnosed as CAP. However, within the next 90 days of hospitalization, the condition should be diagnosed as HCAP. If not, it leads to poor prognosis of HCAP and a higher number of PDR (potentially drug-resistant) pathogens in patients with HCAP. Hence, the initial treatment of HCAP should be similar to that for HAP and ventilator-associated pneumonia. Chest 2009;136;1702-1703,老年人肺炎-治疗,社区获得的AP:克林霉素（虽缺乏G-杆菌覆盖） -内酰胺类青霉素和呼吸喹诺酮类很有效甲硝唑不建议单独使用医院相关性AP:给予广谱抗菌素经验性治疗是合理的氨苄西林/舒巴坦（1.5g bid或3gbid)与帕尼培南 （500mg bid)相比，有效性相同,老年人肺炎-治疗,而痰培养MRSA阳性除克林霉素治疗组外，在其他治疗组达25%-35%在MRSA高发区域推荐使用利奈唑胺或万古霉素G-杆菌（流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）需要广谱抗菌素，如三代头孢、氟喹诺酮类或 -内酰胺类青霉素联合阿奇霉素ATS推荐由静脉用药转换为口服抗菌素，疗程7-10天,老年人肺炎-治疗,辅助治疗氧疗雾化吸入扩支气管药物（异丙托溴胺和沙定胺醇）全身使用糖皮质激素（GC)存在争论，不作为常规但最近对重症肺炎的研究发现，在使用抗菌素的同时全身用GC可降低死亡率,老年人肺炎-治疗,注意事项：老年人合并脑血管病常见，使用亚胺培南或喹诺酮类应适当减量，防止对中枢神经系统的不良影响（1.5g/day）氨基糖苷类抗菌活性高，耐药率低，但应谨慎使用老年人肺炎吸收延迟，不能以CT炎症是否完全吸收作为治疗时间的标准高度关注合并症的治疗，如低蛋白血症,老年人肺炎-治疗,非老年人肺炎常在门急诊就诊，依据常见病原微生物经验性选择抗菌素（应覆盖非典型致病菌），3天后评估疗效（体温、症状、白细胞等）莫西沙星在治疗非老年人肺炎PK-PD分析研究显示,非老年人肺炎-治疗,MIC-菌量（104/ml）与抗生素孵育，以不出现菌落生长的浓度称为MICMPC（防突变浓度）是一种检测细菌耐药性变异的方法最早由美国国立卫生研究院的两位学者于1999年提出用于评价抗菌药物抗菌活性、反映药物抑制耐药突变菌株生长的能力,非老年人肺炎-治疗,近年提出的耐药突变选择窗理论(MSW)，药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)并低于防耐药突变浓度(MPC)即MSW范围内时，耐药突变株被选择性富集，从而产生耐药当药物浓度达MPC之上可以抑制耐药突变体产生,非老年人肺炎-治疗,MPC和MSW概念,MSW,防止耐药菌株选择性增殖的浓度-MPC突变选择窗口-MSW,MIC,MPC,1)时间依赖性抗生素: T/MICT/MPC; 2)浓度依赖性抗生素: Cmax/MICCmax/MPC 3)喹诺酮类: AUC/MICAUC/MPC,MSW 临床意义,易感菌株和突变菌株均不被抑制,抗生素浓度MPC,35,左氧氟沙星对肺炎球菌抗菌活性,0,1,2,3,4,5,6,1 6 12 18 24 小时,左氧氟沙星血药浓度MSW的时间：0小时,抗生素血药浓度,MPC90 8ug /ml,MIC901ug/ml,7,8,36,莫西沙星对肺炎球菌抗菌活性,莫西沙星血药浓度MSW的时间：24小时,24小时,抗生素血药浓度,MPC90 1ug /ml,MIC900.125ug/ml,氟喹诺酮类对肺炎球菌的MPC,莫西沙星对肺炎链球菌MPC更低，MSW（MPC-MIC）窄,Drlica K. J Antim