急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊抗感染治疗的诊疗思维,重庆西南医院急救部尹昌林,急诊科常见就诊病因分析,2003年-2006年急诊常见病种构成比1,(N=29637),构成比(%),外科(n=10758),循环(n=3315),呼吸(n=5355),消化(n=3206),中毒(n=947),妇科(n=961),五官(n=1318),神经(n=3015),内科,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,1.唐锐先 等.中国急救医学.2007;10:901-904.,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,1.唐锐先 等.中国急救医学.2007;10:901-904.,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,2.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.3.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.4.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,抗感染治疗面临的问题和困惑诊断,微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟,抗感染治疗面临的问题和困惑治疗,预防用药混乱忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,急性社区获得性感染的诊断思路与治疗原则-开始就正确,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,急诊抗感染治疗的诊疗思路,是否感染？ 病原学诊断 经验性诊断,病原学诊断,细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌病毒真菌 支原体立克次体衣原体原虫,感染地点:社区 或 医院病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料,经验性诊断,5.Cunha BA. Med Clin North Am 2001:85 (1):43.,肺炎临床诊断路径,临床肺炎（X线确认）,无肺外表现,肺外表现,典型细菌性肺炎,动物接触史,肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎,肺炎支原体肺炎衣原体军团菌,鹦鹉热Q热土拉菌,相对缓脉,相对缓脉,支原体肺炎衣原体,军团菌,土拉菌病（兔咬热）,鹦鹉热Q热,（）,（）,（）,（）,（）,（）,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,6.张劲农.循证呼吸病治疗学.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,非典型病原体占有重要地位,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,7.Arnold FW et al.AJRCCM 2007; 175:1086-93.8.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),AECOPD与早发性HAP流行病学,9.Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11.,流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌,早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主,复杂性腹腔内感染流行病学,10.Solomkin JS et al.New York: McGraw-Hill Book Co.1999:1541-42.,702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率,致病菌耐药性的评估,耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009),11.Yang Liu , Minggui Wang et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162.,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,临床常用评估患者病情的评分标准,12.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.13.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.14.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,初始经验治疗的考虑,一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择,15.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,早期使用抗生素对预后的影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率30天再次住院率,16.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,早期使用抗生素对预后的影响,16.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,17.Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31.,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles, 2003,* 指感染相关的死亡率,18.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.19.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.20.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.21.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,正确选择初始经验感染治疗方案,充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,喹诺酮的组织穿透力,22.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 23. 桑福德热病 指南 2008年第38版 . 24.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 25. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 26. 莫西沙星国外说明书 . 27. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 .,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,依从指南可以降低治疗失败和死亡率,治疗失败率,死亡率,28.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62.,p=0.03,p=0.008,国外指南对氟喹诺酮的推荐,*既往3月使用过抗菌药物,我国指南对氟喹诺酮的推荐,*其中住院ICU患者推荐联合用药,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,29.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,氟喹诺酮类 36%,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系,*,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,初始应用的,抗生素,总例数,(n=12,945),三代头孢菌素,1.0,1.0,1.0,二代头孢菌素,+,大环内酯类,0.71,0.78,0.49,三代头孢菌素,+,大环内酯类,0.74,0.66,0.95,氟喹诺酮类,0.64,*,0.64,0.64,患者来源,95%CI: 0.43-0.94,29.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,常见抗感染药物主要不良反应,30.汪复 等.实用抗感染治疗学.2004(1) .,不同治疗方案对患者依从性的影响QD VS BID,31.Kardas P. J .Applied Res. 2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P = .00001,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊