呼吸系统版

程贵芹、李晓芳,第 1 4 章 呼 吸 系 统 疾 病,病理学基础第3版,科学出版社卫生职业教育出版分社,前言,肺炎：大(小)叶性、间质性、病毒性成人呼吸窘迫综合征肺阻塞性疾病：慢支、肺气肿、支扩、哮喘肺源性心脏病肿瘤：肺癌,科学出版社卫生职业教育出版分社,内 容,科学出版社卫生职业教育出版分社,第1节 慢性支气管炎,案例 14-1 患者，王某，男，65岁。主诉：咳嗽、气喘6天。现病史：5天前因感冒咳黄色脓痰入院。近5年经常下肢水肿，咳嗽、气喘，近二年来上述症状加重，发作次数增多。过去史：王某20岁时开始吸烟，30多年来经常咳嗽、咳痰，特别是冬春季节加重。入院检查：神志尚清，精神欠佳，呈嗜睡状态，端坐位，呼吸困难，明显青紫（口唇、面部显著），颈静脉充盈，桶状胸，T 38.5，Bp:18/12kPa,心率：136次/分，律齐。两肺散在干湿性啰音，肝肋下6cm。双下肢凹陷性水肿，X线心尖钝圆，横位心，肺动脉圆锥膨隆。问题：1.慢性支气管炎最主要临床症状是什么？导致患者疾病发生的病因是什么？2.患者出现了哪些并发症？,科学出版社卫生职业教育出版分社,概述,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、病因及发病机制,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. 黏膜上皮的损伤 与修复 首先受损的是黏液-纤毛系统，纤毛柱状上皮发生变性、坏死，甚至发生鳞状上皮化生。,二、病理变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,2. 腺体的病变 气管、支气管黏膜上皮内的杯状细胞增多，黏液腺泡增生、肥大，浆液腺泡发生黏液腺化生，导致黏液分泌亢进。,二、病理变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、病理变化,3. 气管壁的损害 黏膜及黏膜下层充血水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润。晩期可累及软骨，出现软骨萎缩、纤维化、钙化及骨化。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,咳,喘,痰,慢性支气管炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,咳嗽、 痰多、 喘息,当发生感染时，可呈脓性及黏液脓性痰,喘息型病人有支气管痉挛，可有喘息，可闻及哮鸣音。,多呈白色黏液泡沫状,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-1 A2型题,曹某，男，45岁。有20年吸烟史，5年前诊断为慢性支气管炎，请问慢支的最突出症状是 A.反复发热 B.反复咳嗽咳痰 C.少量咯血 D.胸部刺痛 E.间断喘息点评：本题考点是慢支主要临床表现。慢支患者因支气管腺体增生性病变，主要表现的反复咳嗽咳痰。本题应选B。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,并发 症,支气管扩张症,慢性肺源性心脏病,慢性阻塞性肺气肿,支气管肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,慢性阻塞性肺气肿,支气管扩张症,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-2 A3型题,患者男，89岁。患慢性支气管炎17年，近两周来急性发作入院。患者入院后出现频繁咳嗽、咳痰，痰稠不易咳出。2分钟前夜班护士发现患者剧烈咳嗽，突然呼吸困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，双手乱抓。1.护士应判断患者最可能发生了 A.急性心肌梗死 B.患者从噩梦中惊醒 C.出现急性心力衰竭 D.呼吸道痉挛导致缺氧 E.痰液堵塞气道导致窒息2.此时护士最恰当的处理是 A.立即通知医生 B.给予氧气吸入 C. 应用呼吸兴奋剂 D.立即清除呼吸道痰液 E.立即配合医生行气管插管点评：本题考点是慢支临床表现。当慢支患者发生感染时，痰量增多，可呈性及黏液脓性痰，老年人痰稠不易咳出易发生痰液堵塞气道导致窒息。第1题应选E。此时作为护士在发现后应立即帮助其清除呼吸道痰液，第1题应选D。,科学出版社卫生职业教育出版分社,第2节 肺炎,肺炎通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。在机体抵抗力降低，特别是呼吸系统的防御功能低下时，致病因子可经上呼吸道进入肺组织而引起肺炎。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺炎按致病因子分的分类：,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺炎按病变部位和范围分的分类,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、大叶性肺炎,案例14-2 患者男性，25岁。主诉：寒战、高热、咳嗽、咳铁绣色痰、胸痛1周。现病史：1周前淋雨受凉后自觉不适，出现寒战、高热。3天前出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰液呈铁绣色，呼吸困难入院。查体：高热病容。下颌淋巴结肿大，压痛（+），口周有疱疹，咽部充血。右胸语颤增强，右肩胛区可闻及支气管呼吸音，未闻及干湿啰音。心音钝，律齐，心率100次/分。体温：39.7，脉搏：100次/分。胸片示：右肺上叶大片致密模糊阴影。血常规：白细胞：15109/L，杆状核：0.19，分叶核：0.76，淋巴细胞：0.05.治疗经过：经抗生素和对症治疗，发热骤退，症状好转，3周后出院。问题：1.为什么病人咳铁绣色痰？2.大叶性肺炎患者体温曲线有何特征？治疗首选什么抗生素？3. 有胸痛病人应取什么卧位？,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、大叶性肺炎,主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。,起病急骤寒战、高热。（热型为稽留热）咳嗽、咳痰、咳铁锈色痰（特征痰）,本病好发于青壮年，冬春季好发，常有诱因,病变起始于肺泡，并迅速累及整个肺大叶或大叶的大部分,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. 大叶性肺炎-充血水肿期 （第1-2天）,镜下观：肺泡壁充血、水肿,肺泡腔内大量浆液性渗出物 见少量中性粒细胞和RBC,(一) 病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一) 病理变化及病理临床联系,肉眼观：肺叶肿胀，重量 , 暗红，切面可挤出带泡沫的血性浆液,临床：发热、寒战、 ；咳嗽、淡红泡沫痰；湿性罗音；X-ray见片状模糊状的阴影；痰可检出肺炎球菌。,大叶性肺炎-充血水肿期（第1-2天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.大叶性肺炎-红色肝变期 （第3-4天）,镜下观：肺泡壁毛细血管显著扩张充血；肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,肉眼观：病变肺叶肿大，重量增加，色暗红，质实如肝，切面呈粗颗粒状,临床：铁锈色痰，胸痛，呼吸困难及紫绀;肺实变体征; X线呈致密阴影;痰可检出多量肺炎球菌,病理变化及病理临床联系,大叶性肺炎-红色肝样变期（第34天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.大叶性肺炎-灰色肝变期（第5-6天）,镜下观：肺泡壁毛细血管受压; 肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,肉眼观：病变肺叶肿大，灰白色，切面干燥，颗粒状，质实如肝,临床：基本同红色肝变期，缺氧状况好转；黄脓痰；肺炎球菌不易检出；实变体征； X线见大片致密阴影,病理变化及病理临床联系,大叶性肺炎-灰色肝样变期（第5-6天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-3 A2型题：,患者，男性，27岁。因朋友聚餐饮酒后受雨淋发高热，发病第3天咳铁锈色脓痰见于 A.病毒感染 B.化脓菌感染 C.厌氧菌感染 D.肺炎球菌感染 E.肺癌点评：本题考点是大叶性肺炎(肺炎球菌肺炎)临床表现。在发病第3-4日，处于红色肝样变期，由于肺泡渗出物中大量红细胞被破坏，咳铁锈色痰。本题答案应是D。,科学出版社卫生职业教育出版分社,镜下观：中性粒细胞变性崩解肺泡，巨噬细胞增多,纤维素被溶解,肺泡内重新含气。,临床：体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征消失， X线呈阴影密度下降或消失,4.大叶性肺炎-溶解消散期 （1周左右）,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、结局及并发症,科学出版社卫生职业教育出版分社,结局及并发症,患者中性粒细胞渗出过少，其释出的蛋白溶解酶不足，不能及时溶解和消除肺泡腔内的纤维素性渗出物，则由肉芽组织取代而机化，病变肺组织变成褐色肉样外观，故称肺肉质变。,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、小叶性肺炎,由化脓菌感染引起，以细支气管为中心的急性化脓性炎。又称支气管肺炎。,病变起始于细支气管，形成以肺小叶为单位的肺组织炎症。临床有发热、咳嗽、咳痰等症状,多见于小儿、年老体弱者常是某些传染病、年老体弱者并发症,几种细菌混合感染多见,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例 14-3,患儿，2个月。因咳嗽、气急和高热5天入院。 查体：体温39.3，呼吸55次/分，心率160次/分，心音低钝，肝肋下2cm，双肺可闻及中量的细小啰音，面色苍白，呼吸急促，X线片示双肺大小不等的片状阴影。血常规检查：白细胞：13109/L。 入院后半天突然烦躁不安，口周发绀，有鼻翼扇动及三凹征。体检：呼吸72次/分，心率180次/分，心音低钝，两肺大量细湿啰音，肝肋下3.5cm。临床诊断：重症肺炎合并心衰。问题：1.重症小儿肺炎合并心衰主要临床表现是什么？应密切观察患儿哪些病情？2.如患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑什么？应取何种卧位？如何氧疗？,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一) 病理变化及病理临床联系,肉眼观：两肺表面及切面可见散在的灰黄色实变病灶，以两肺下叶及背侧下叶多见。病灶大小不一，直径多在0.51cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常见12个细支气管断面。严重者病灶互相融合，形成融合性小叶性肺炎。,科学出版社卫生职业教育出版分社,病理变化及病理临床联系,镜下观：细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，渗出物变成脓性。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出、严重时病灶互相融合呈片状，并伴有不同程度的代偿性肺气肿。,病理临床联系： 发热、咳嗽、咳痰、咳黄色脓性痰。 呼吸困难及紫绀 实变体征不明显听诊可闻及湿性罗音 x线 ：不规则小片状或斑点状阴影,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、结局及并发症,多见，预后较差,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-4 A2型题：,小李，某社区卫生服务中心护士，在冬季天气变化剧烈的时候，作预防肺炎发生卫生宣教，应重点关注人群是 A.有哮喘病史的患者 B.有冠心病史的患者 C.有慢性阻塞性肺疾病的患者 D.有高血压病史的患者 E.有糖尿病史的患者点评：本题考点是慢阻肺疾患者并发症及小叶性肺炎易发人群。慢阻肺疾患者易并发肺炎，特别是冬季气温剧变时侯及肺炎易发人群如老年或有慢性肺阻疾患者。本题应选C。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、间质性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、间质性肺炎,肺间质单个核细胞浸润为主要特征临床和病理均与典型的细菌性肺炎明显不同常合并上呼吸道感染，但痰量不多无肺部实变体征痰细菌培养阴性,支原体肺炎,病毒性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,间质性肺炎,肺泡上皮细胞大，核内见圆形、均质状、嗜酸染色的包涵体，周边有透亮带找到病毒包涵体是病理诊断病毒性肺炎的重要依据,1. 病毒性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,间质性肺炎,2. 支原体肺炎,肺泡壁增厚、水肿，有大量单个核细胞浸润。肺泡壁毛细血管扩张，含有大量红细胞突出的症状是支气管和细支气管的急性炎症引起的顽固和剧烈的咳嗽(干咳)白细胞计数轻度升高，患者痰、鼻分泌物及咽拭能培养出肺炎支原体,科学出版社卫生职业教育出版分社,第 3 节 结 核 病,案例14-4 李某，男，20岁。2天前因咳嗽，痰中带血而收入院。自诉近2月来消瘦、咳嗽，乏力、盗汗，进食量少，饮水多，睡眠欠佳。1年前曾诊断为肺结核，但未经任何治疗。查体：体温38.0，心率90次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg，一般稍弱，浅表淋巴结未触及，右上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音。 实验室检查：血红蛋白 96g/L, 白细胞4.5109/L, 中性粒细胞占0.53, 淋巴细胞占0.47。胸片X线显示右肺锁骨下区有边缘模糊云絮状阴影。 临床诊断：右肺锁骨下浸润型肺结核问题：1.早期诊断肺结核主要辅助检查是什么？确诊肺结核最特异方法是什么？2.如病人突发咯血，应如何护理治疗？3.此病人存在哪些护理问题？需要采取什么护理措施？,科学出版社卫生职业教育出版分社,结 核 病,一、概 述结核病是由结核杆菌引起的一种传染病，多呈慢性病程，全身各器官均可发生病变，但以肺结核最为多见。疾病发生与与人文社会因素密切相关， 如：贫困、居住拥挤、营养不良；慢性疾病，如糖尿病、矽肺、酒精中毒；免疫抑制，如HIV、老年人等自上世纪80年代中期以来，结核病有回升趋势临床表现：低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦。,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、病 因 和 发 病 机 制,1.病因：结核分枝杆菌 人型-最常见 牛型-次之,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例14-4,病人，男，20岁。2天前因咳嗽，痰中带血而收入院。自诉近2月来消瘦、咳嗽，乏力、盗汗，进食量少，饮水多，睡眠欠佳。1年前曾诊断为肺结核，但未经任何治疗。 查体：体温38.0，心率90次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg，一般稍弱，浅表淋巴结未触及，右上肺呼吸音减低，并闻及少量湿罗音。 实验室检查：血红蛋白 96g/L, 白细胞4.5109/L, 中性粒细胞占0.53, 淋巴细胞占0.47。胸片X线显示右肺锁骨下区有边缘模糊云絮状阴影。 临床诊断：右肺锁骨下浸润型肺结核问题：1.早期诊断肺结核主要辅助检查是什么？确诊肺结核最特异方法是什么？2.如病人突发咯血，应如何护理治疗？,科学出版社卫生职业教育出版分社,2. 传染途径,A 呼吸道传染：多由飞沫感染,B 消化道传染：食入带菌食物,C 皮肤感染：经皮肤伤口感染,点击添加文本,科学出版社卫生职业教育出版分社,3. 结核病发病机制示意图,结核杆菌,巨噬细胞吞噬,T淋巴细胞,释放淋巴因子,细胞免疫,迟发型变态反应,巨噬细胞激活,巨噬细胞转化为上皮样细胞,融合为Langhans巨细胞,形成结核结节,杀灭结核菌,干酪样坏死,释放淋巴因子,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、结核病的基本病变,1、渗出为主的病变（1）病变特征：浆液或浆液纤维素渗出（2）发生条件： A.病变的早期或恶化进展期 B.机体免疫力低下，菌量多、 毒力强或变态反应强 C.发生于浆膜、滑膜、脑膜、肺（3）结局：A.完全吸收消散 B.转化为增生性病变或坏死性病变,科学出版社卫生职业教育出版分社,结核病的基本病变,2、以增生为主的病变（1）病变特征：形成结核性肉芽肿（2）发生条件： A.菌量少、毒力弱 B.机体免疫力较强（3）结局：A.纤维化 B.转化为坏死性病变,科学出版社卫生职业教育出版分社,病变特征：结核结节,结核病时由上皮样细胞、Langhans巨细胞以及外围的聚集的淋巴细胞和成纤维细胞构成的肉芽肿性病变，称为结核结节或结核性肉芽肿。典型的结核结节中央可见有干酪样坏死。,科学出版社卫生职业教育出版分社,结核结节,科学出版社卫生职业教育出版分社,郎汉斯巨细胞,科学出版社卫生职业教育出版分社,结核病的基本病变,3、以变质为主的病变（1）病变特征：发生干酪样坏死（2）发生条件： A.菌量多、毒力强 B.机体免疫力较弱或变态反应强烈（3）结局： A.纤维化、纤维包裹、钙化 B.溶解播散,科学出版社卫生职业教育出版分社,干酪样坏死,科学出版社卫生职业教育出版分社,干酪样坏死,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、结核病基本病变的转归,1转向愈合吸收消散 渗出性病变 (吸收好转期) 纤维化 增生性病变 （硬结钙化期）纤维包裹钙化 干酪样坏死 (临床痊愈),科学出版社卫生职业教育出版分社,硬结钙化期,科学出版社卫生职业教育出版分社,结核病基本病变的转归,2、转向恶化： A 浸润进展：在原病灶基础上扩展 临床称为浸润进展期 B 溶解播散： 血管 播散途径 淋巴管 自然管道 临床特征：形成多处新病灶 临床称为溶解播散期,科学出版社卫生职业教育出版分社,五、肺结核病,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一)原发性肺结核病(儿童型肺结核病）,1病变 特征性病变是原发综合征 原发病灶： 结核性淋巴管炎： 肺门淋巴结结核： 线检查：成哑铃状阴影。,科学出版社卫生职业教育出版分社,原发性肺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,2 结局, 痊愈：（） 恶化：病灶扩大,干酪样坏死和空洞形成 播散形成粟粒性肺结核病或全身粟粒性结核病,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）继发性肺结核病 (成人型）,是指机体再次感染结核杆菌所致的结核病。在初染后短期,十年或几十年后发生。 主要类型: 有6型 局灶型 浸润型 慢性纤维空洞型 干酪样肺炎 结核球 结核性胸膜炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,继发性肺结核特点,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. 局灶型肺结核,肉眼：多位于肺尖下2-4cm处，一个或数个 右肺多见，0.5-1cm（D），界清.镜下：以增生为主，中央可干酪样坏死， 周围纤维化。X线：肺尖部境界清楚的结节状病灶。临床：常无自觉症状。结局：病灶局限，纤维化、钙化而愈。,科学出版社卫生职业教育出版分社,局灶型肺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,2浸润型肺结核,1) 肉眼:多位于肺尖部锁骨下区，右肺多见。2) 镜下：以渗出性病变为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。 X线： 锁骨下区边缘模糊的云絮状阴影 临床：常有低热,盗汗,乏力,咳嗽,咯血等症状. 痰： 可查见TB,科学出版社卫生职业教育出版分社,浸润性肺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,浸润型肺结核,3) 结 局：愈合:吸收，纤维化,包裹和钙化发展: 干酪样坏死灶扩大， 液化后经支气管排出形成急性空洞 或进展为干酪性肺炎（溶解播散） 结核性胸膜炎 慢性纤维空洞性肺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,3慢性纤维空洞型肺结核,病变特点：（1）肺内有一个或多个厚壁空洞（2）同侧或对侧肺组织内有经支气管播散的病灶，越下越新鲜。（3）后期肺组织严重被破坏，广泛纤维化，引起严重后果。,科学出版社卫生职业教育出版分社,慢性纤维空洞型肺结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.干酪样肺炎,形成：浸润型肺结核发展而来 急慢性空洞经支气管播散而来肉眼：肺内出现大片干酪样坏死镜下：肺泡内大量浆液纤维素性渗出物内 含M和炎细胞，广泛的干酪样坏死分类：小叶性或大叶性,科学出版社卫生职业教育出版分社,干酪性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,5结核球,概念：结核球又称结核瘤，是有纤维组织包裹的、孤立的、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25。形成： 较大干酪样坏死灶包裹； 干酪样坏死物充填空洞； 多个干酪样坏死病灶融合而成。,科学出版社卫生职业教育出版分社,结核球,科学出版社卫生职业教育出版分社,6、结核性胸膜炎, 渗出性结核性胸膜炎：（湿性） 增生性结核性胸膜炎：（干性）,科学出版社卫生职业教育出版分社,原发性和继发性肺结核病比较表,原发性肺结核病 继发性肺结核病结核杆菌感染 初次 再次发病人群 儿童 成人对结核杆菌的免疫力和过敏性 先无，病程中发生 有病理特征 原发综合征 新旧病变并存，局限起始病灶 上叶下部或下叶 肺尖部播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-5 A2型题,1.患者男，35岁。3个月来发热，乏力，盗汗，食欲不振。查体：体重减轻，一般状况尚可。实验室检查：痰结核分枝杆菌阳性，初步诊断为肺结核入院。医嘱行PPD试验。 PPD试验结果阳性的判定标准为皮肤硬结直径达 A. 4mm B.59mm C.1019mm D. 20mm E.25mm2.切断肺结核传染链、控制传染源最有效的方法是A.加强卫生宣教，进行科普宣传 B.加强体育锻炼，增强免疫力 C.经常进行肺部X线检查D.早期发现并治愈肺结核病人 E.应用卡介苗进行预防接种点评：本题考点是结核病的变态反应及防治。PPD试验原理是结核杆菌导致迟发性变态反应，一般阳性判断标准为皮肤硬结直径达59mm为阳性(弱阳性)，第1题应选B。第2题应选E。,科学出版社卫生职业教育出版分社,六、肺 外 结 核 病,（一） 肠结核病部位：好发于回盲部，其他部位少见分型：溃疡型和增生型两种。 原发性和继发性两型病变特点：溃疡型：形成与肠管长轴垂直的带状溃疡。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肠结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺 外 结 核 病,（二） 结核性腹膜炎 （三） 结核性脑膜炎 （四） 泌尿生殖系统结核病1肾结核病：多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头处。易发生干酪样坏死。2生殖系统结核病 男性附睾、女性输卵管结核最多见,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺 外 结 核 病,（五）骨与关节结核1.骨结核 病变常起始于骨骺松质骨内，后成为干酪样坏死型和增生型，周围软组织亦常受累，形成结核性肉芽组织及“冷脓肿”。2关节结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,脊椎结核,科学出版社卫生职业教育出版分社,第4节 肺 癌,肺癌是当前世界各国最常见的恶性肿瘤之一。发病率和死亡率在多数国家仍在升高。女性占第二位，多数国家男性肺癌的发病率和死亡率占恶性肿瘤的首位。,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例14-5,患者，男性，53岁。两月前，病人出现刺激性呛咳，呈高音调金属音，有时咳血丝痰，并感到胸痛，抗感染治疗无明显效果。有吸烟史30余年。光检查发现：左肺门处见5cm5cm的占位性病变。临床诊断：中央型支气管肺癌。问题：1.肺癌最重要危险因素是什么？肺癌最常见早期症状是什么？2.发现肺癌最主要辅助检查是什么？最简单有效早期诊断肺癌方法是什么？3.晚期肺癌患者最突出症状是什么？,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、病因和发病机制,1、吸烟第一危险因素2、大气污染3、职业致癌因子（包括电离辐射）4、分子遗传学改变,科学出版社卫生职业教育出版分社,吸烟-第一危险因素,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、病理变化和分类,（一）按解剖学部位分类A 中央型肺癌段支气管以上（鳞癌、小细胞未分化癌）B 周围型肺癌段支气管以下（腺癌）C 弥漫型肺癌弥漫浸润性生长,科学出版社卫生职业教育出版分社,中央型肺癌,支气管粘膜增生,管腔狭窄,管腔阻塞,肺门肿块,科学出版社卫生职业教育出版分社,中央型肺癌,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,科学出版社卫生职业教育出版分社,周围型肺癌,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,科学出版社卫生职业教育出版分社,弥漫型肺癌,弥漫型肺癌在肺内弥漫性生长,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）组织学分型,1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）： 最常见，占40% 50%； 多见于老年男性，与吸烟关系 密切； 2/3为中央型； 生长缓慢，转移晚，手术机会多 5年存活率较高,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺鳞状细胞癌,角化珠,癌巢,科学出版社卫生职业教育出版分社,组织学分型,2.腺癌： 主要在女性及不吸烟者中多见； 周围型肺癌多见； 占25%； 局部浸润和血行转移早。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺腺癌,科学出版社卫生职业教育出版分社,组织学分型,3.小细胞未分化癌（小细胞癌） 恶性度最高 占20%，多为中央型 发病年龄在4050岁，多有吸烟史 生长快、侵袭力强、远处转移早 对放疗和化疗敏感,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺小细胞癌,科学出版社卫生职业教育出版分社,组织学分型,4.大细胞未分化癌（大细胞癌） 恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、扩散途径,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺癌直接蔓延到胸膜,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺癌淋巴道转移,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺癌常见的远处转移,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、病理临床联系,(一)由原发肿瘤引起的症状(二)肿瘤局部扩展引起的症状(三)由癌肿远处转移引起的症状(四)癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,科学出版社卫生职业教育出版分社,(1)咳嗽，刺激性呛咳，呈高调金属音 (2)咯血 持续痰中带血(3)喘鸣(4)胸闷、气急 (5)体重下降(6)发热,(一) 由原发肿瘤引起的症状,科学出版社卫生职业教育出版分社,(二)肿瘤局部扩展引起的症状,1.胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁2.呼吸困难3.咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管4.声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经 5.上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。6.Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌，压迫颈部交感神经。,科学出版社卫生职业教育出版分社,上沟癌及horners综合征,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-6 A2型题,患者，男，60岁。有38年吸烟史，近期体检胸片显示肺门部5cm3cm占位性病变。诊断为：原发性支气管肺癌，病人最常见的早期症状是 A刺激性干咳 B胸痛 C乏力 D咯血 E呼吸困难点评：本题考点是肺癌病人最常见的早期症状。肿瘤在气管内时常为刺激性干咳，当肿块引起支气管狹窄时咳嗽呈高音调金属音，本题应选A。,科学出版社卫生职业教育出版分社,第5节 呼吸衰竭,案例14-5 病人男性，61岁。20余年来间断咳嗽、咳痰，6年前诊断慢性阻塞性肺气肿。近6个月来出现活动后气短，症状进行性加重。体检：体温 36.5，心率 104次/分，呼吸20次/分。两肺底有细湿罗音。肺活量 1000ml(正常成年男性3500ml,)。血气分析：PaO2 58mmHg，PaCO2 64.7mmHg，pH 7.32。 问题：1.该病人发生了哪型呼吸衰竭，机制如何？2.病人为什么发生呼吸困难？3.该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸衰竭,一、概述1.概念 外呼吸功能严重障碍PaO2或伴有 PaCO2的病理过程。2.判断标准PaO2 8kPa (60mmHg)PaCO2 6.6kPa (50mmHg）,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸衰竭,3.分 类 血气变化特点: PaO2低于8.0kPa（60mmHg） 型呼吸衰竭 低氧血症型 PaO2低于8.0kPa（60mmHg） PaCO2 高于6.67kPa（50mmHg） 型呼吸衰竭 高碳酸血症型 病变部位: 中枢性和外周性 病程: 急性和慢性,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-7 A2型题,患者男，68岁。因近日咳嗽、咳痰、气促明显，神志不清、发绀而入院。既往有肺气肿病史。动脉血气分析pH7.31，PaO252mmHg,PaCO261mmHg，应考虑 A.肺心病 B.肺炎 C.左心衰竭 D.呼吸衰竭 E.肺癌点评：本题考点是呼吸衰竭的概念。本病例PaO2小于60mmHg,同时伴有PaCO2 大于50mmHg 属于型呼衰。本题应选D。,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、 病因和发病机制,一. 肺通气功能障碍,（一）限制性通气障碍：,肺的扩张和回缩受限引起的通气障碍。,原因,机制,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）阻塞性通气障碍,气道狭窄或阻塞引起的通气不足。,关键是气道阻力增加。,诸多因素影响着气道阻力，最重要的 是气道口径。,气道阻塞可分为中央性和外周性两类。,科学出版社卫生职业教育出版分社,阻塞部位对呼吸的影响,中央气管阻塞,吸气,吸气性呼吸困难,胸外,呼气,科学出版社卫生职业教育出版分社,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸气,呼气,呼气性呼吸困难,胸内,科学出版社卫生职业教育出版分社,阻塞性通气障碍,哮喘,支气管扩张,肺气肿,慢性支气管炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺通气功能障碍,肺泡通气不足,PAO2,PaO2,PACO2,PaCO2,肺通气障碍型呼吸衰竭,肺通气不足时的血气变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）肺弥散障碍,1、肺泡膜面积减少肺实变、肺不张、肺叶切除、肺气肿,2、肺泡膜厚度增加肺水肿、透明膜形成、肺纤维化,肺泡,内皮细胞,上皮细胞,间质,3、弥散时间缩短,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺弥散障碍,PaO2,PaCO2不变或,肺弥散障碍型呼吸衰竭,因为CO2弥散能力比O2大,血气变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）肺泡通气与血流比例失调,类型,部分肺泡通气不足-V/Q,部分肺泡血流不足-V/Q,肺泡每分通气量（VA 4L/min） 肺血流量（Q 5L/min） 比值 VA/ Q0.8。,【正常成年人静息时】,科学出版社卫生职业教育出版分社,1、部分肺泡通气不足,病因,支哮、慢支、阻塞性肺气肿、肺纤维化、水肿等,机制,部分肺泡通气血流正常,V/Q,静脉血掺杂 （功