BIPAP呼吸机的的应用和护理

BIPAP呼吸机的应用和护理 呼吸科 高双成,一、概念,BIPAP：双水平气道正压。是指在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力的通气方式。机器与呼吸保持同步，所以它是目前功能最全面、顺应性最好的无创呼吸机IPAP:吸气相正压EPAP:呼气末正压,二、工作原理,用较小的气道支持压力带来较大的通气量的变化吸气：提供一个较高的吸气压（ipap）可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息,工作原理,呼气：机器自动转换至一个较低的呼气压（epap）相当于呼气末正压（peep），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高pao2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高pao2、降低paco2的目的。,三、适应症,1、COPD急性加重期和稳定期2、睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症4、重症肌无力5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全,四、禁忌症,原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加重的病人均为禁忌。 1、巨大肺大泡 2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者 3、大咯血 4、急性心肌梗塞 5、活动性肺结核,禁忌症,6、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺）7、鼻出血（防血液吸入肺内）8、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息）9、对鼻（面）罩过敏者10、不能维持气道开放或清除分泌物者。,五、通气模式,S:自主呼吸模式 T:时间控制模式S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式,自主呼吸模式,呼吸机跟随病人的自主呼吸来提供辅助通气。即在病人吸气时呼吸机 提供一个较高的吸气压（IPAP），在呼气时提供一个较低的呼气压（EPAP）。潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关，有自主呼吸的病人可以选择S模式。 机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼吸的频率和深度。,自主呼吸/时间控制自动切换模式,该模式与S模式不同点在于可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率（BPM），带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。,自主呼吸/时间控制自动切换模式,机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平而转换。如果病人不能呼吸，机器会依控制频率（BPM）设定时间歇期而自主转换到IPAP。 例如：如果设定的BPM是10，则呼吸周期为6秒；如果在6秒间隔内无一个自主触发，就会开始利用定时触发。如自主触发发生在周期的第5秒出现，则定时触发不起作用，定时器重新设定6秒间隔。,T:时间控制模式,该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式。 IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率（BPM）和吸气时间（%IPAP）控制的时间间隔。,六、应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH45mmHg或SPO290%PaO260mmHg,七、参数的调节,IPAP设置？ 每隔5-10min以1-2cmH2O的幅度增加，以潮气量足够,病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置？ 每隔5-10min以1-2cmH2O的幅度增加,以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准，EPAP一般4-8cmH2O;ARDS可达15cmH2O,八、使用成功的指征,呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善,九、使用失败的指征,肺性脑病加重不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不足氧合状况恶化进行性高碳酸血症,十、护理,观察病人适应程度： 上BIPAP机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测来调节吸气压（IPAP）和呼吸气压（EPAP）使用病人自感觉/舒适而潮气量维持1012ml/kg的水平。对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。,护理,观察病人的呼吸情况： 注意病人呼吸是否平顺。因为BIPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。,护理,注意病人的精神神经情况： 正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。,护理,注意循环方面： 无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。 如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。,护理,局部观察及护理： 病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。 多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。,局部皮肤损伤预防措施 头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气， 因该机有自动 补偿。鼻梁处垫上鼻垫或用棉花球代替，尽量减轻压 迫。若长时间使用，鼻梁上可贴安普贴保护要定期（1或1/2小时左右）松开罩，让病人 适当休息。,护理,保持呼吸道通畅： 行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。,护理,防止胃内容