饱胃病人的麻醉与吸入性肺炎的处理

饱胃病人的麻醉与吸入性肺炎,急症或创伤的病人，可能遇到的问题，是饱胃，它对麻醉具有困难，应做好解决和处理。急症或创伤手术而有饱胃，最大的危险是误吸，严重时引发吸入性肺炎。,处理,胃肠道减压,意识清醒的病人，尽量保持清醒，不用镇静剂或麻醉性止痛药,对意识不清或重病、虚弱等病人，及早气管插管，至关重要,清醒插管的条件,诱导后气管插管的处理,误吸的临床表现,1.急性呼吸道梗阻气道机械性梗阻造成缺氧和高碳酸血症随之出现窒息。同时血压骤升、脉速。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。2. Mendelson综合症即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。,误吸的临床表现,3.吸入性肺不张气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。4.吸入性肺炎气道梗阻和肺不张导致肺内感染。全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。,误吸胃内容物的性质,1. 高酸性(pH2.5)胃液 误吸后，病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。2. 低酸性（pH2.5）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2下降和Qs/Qt的增加；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。,误吸胃内容物的性质,3. 非酸性食物碎块 炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高压症。4. 酸性实物碎块 病人的死亡率高且早期发生。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应为主，或有肉芽肿和纤维化。,吸入性肺炎的严重度,吸入性肺炎的临床表现,呼吸急促、呼吸困难,紫绀,心率增速,支气管痉挛，肺听诊有广泛干性啰音或哮鸣音,心排血量下降，血压降低，严重时可心跳停搏,胸X线片：单侧或双侧肺浸润及其他并发症征象,血气分析：动脉血氧分压可低下，动脉血二氧化碳分压可正常或低下,处理要点,1. 保持气道通畅2.支气管冲洗 适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。,处理要点,3. 纠正低氧血症 大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa（5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。,处理要点,4. 激素 早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢化可的松或地塞米松。,处理要点,5. 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。,处理要点,6. 其他支持疗法如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末