哮喘分级治疗和急救处理

哮喘,分级治疗和急救处理,支气管哮喘定义,是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。,GINA 文件2001年7月,哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。,支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,哮喘,哮 喘 的 发 病 机 制,自主神经系统轴反射神经肽,非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激),细胞激活,免疫学刺激(抗原),肥大细胞 上皮细胞巨噬细胞 淋巴细胞嗜酸性粒细胞,粒细胞反应：嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞 活化单核细胞巨噬细胞 淋巴细胞,炎症反应,呼吸道水肿 细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加,气道高反应性,炎性介质平滑肌收缩 趋化性,哮 喘 的 病 理 特 征,呼吸道炎症 呼吸道反应过度 呼吸道狭窄/阻塞,呼吸道炎症是： 呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的 直接原因,支气管哮喘的临床分型,(1).感染型哮喘 (2).吸入（过敏）型哮喘 (3).混合型哮喘 (4).运动型哮喘 (5).药物型哮喘 (6).职业性哮喘,支气管哮喘的诊断标准,(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 (2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3).上述症状可经治疗缓解或自行 (4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 增加 15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。,呼吸疾病：常见的死亡原因（不包括肺癌）,城市 第4位（14.08%）农村 第1位（22.89%）COPD 3% （15岁人群）哮喘 1-2%肺结核 0.5%（具传染性 0.2%）肺癌 （大城市） 男 50-80/10万 女 25-30/10万,初诊哮喘患者病情严重度的分级,I级 间歇发作II级 轻度持续III级 中度持续IV级 重度持续,I级间歇发作,喘息症状每周1次哮喘发作短暂每个月夜喘2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV1或PEF昼夜变异率1次,但不是每天都有哮喘发作可能影响活动和睡眠每个月夜喘2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV或PEF昼夜变异率20%30%,III级中度持续,每天都有喘息症状哮喘发作可能影响活动和睡眠每周夜喘1次每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状FEV1或PEF占预计值的60%80%FEV1或PEF昼夜变异率30%,IV级重度持续,每天都有喘息症状哮喘症状经常加重经常有夜喘症状FEV1或PEF小于预计值的60%FEV1或PEF昼夜变异率30%,支气管哮喘治疗的目标,急性期(强化治疗)尽快完全缓解肺功能最佳状态避免近期内复发建立长期治疗计划,非急性发作期(维持)完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死,（长期稳定最佳肺功能状态）,全球哮喘防治创议(GINA 2002年,速效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的分级阶梯治疗方案,1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱,哮喘的分级治疗,常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系 低剂量(ug) 中剂量(ug) 高剂量(ug)二丙酸倍200500 5001000 1000氯米松布地奈德200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500,糖皮质激素及支气管舒张剂剂型,(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂: （都保、准纳器）包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。,哮喘的常用药物,甲强龙 40mg 美桌乐 4mg辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷 60喷/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷 普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松） 50/250ug/喷 万托林（沙丁氨醇）100 ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片）爱喘乐（异丙托品）20 ug/喷 、2ml/支（0.5mg）可必特 2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg）：强力安喘通。,氧气雾化,NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+万托林1ml+爱喘乐2mlNS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2mlNS4ml+普米克.令舒1ml,急性哮喘发作的治疗,1. 皮质激素：甲基强的松龙 琥珀氢化可的松 地塞米松 2. 茶碱： 氨茶碱、喘定 3. 2受体激动剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗 4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品,（无必要使用全身激素）,哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国),哮喘持续状态定义,哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍120次/分呼吸频率30次/分,呼气流速FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90%通气PaCO2 40mmHg,2受体激动剂的分类,根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:1速效2长效类:以福莫特罗为代表;2慢效2长效类:以沙美特罗为代表;3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表,全身激素的应用指征：,重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素 再复发慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断 7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重,5-7天,口服，qd,氨茶碱的应用,静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者负荷剂量为46mg/kg,维持剂量为0.60.8mg#kg-1#h-1由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速茶碱有效安全的血药浓度范围应在615mg/L。,糖皮质激素治疗-如何选择,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:起效,达峰时间药物半衰期,维持时间医疗费用,三种常用激素的药代、药理学比较,等效 相当 受体 滞钠 血清 药理半 HPA 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 （mg) 作用 力 （分） （小时） 间（天）氢化可的松 20 1.0 100 2+ 90 812 1.251.5 甲强龙 4 5.0 1190 0 180 1236 1.252.50 地塞米松 0.75 25 710 0 200 3672 2.75,甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量,轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用57天中度哮喘 甲强龙静脉使用40120mg ,症状改善后改口服32mg/d 用57天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d) 重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使用48小时或更长 ，症状改善后改口服治疗 ：32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。,激素的用量,个体化重症哮喘发作：足量，及时。 ( 甲基强的松龙100-300mg/天）应激状态：强的松40-60mg/天诊断性：强的松20-40mg/天慢性反复发作：？开始治疗时：强的松10-20mg/天近期内症状加重？,合理选用：常用激素制剂的特点,激素的疗程,个体化重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量应激状态：2-3天诊断性：7-14天,开始治疗时：4-7天近期内症状加重脆性哮喘：3天慢性反复发作：