呼吸系统疾病康复

呼吸系统疾病的康复治疗,概述,发病率在常见病中占第四位致残率较高在美国COPD患者中20%只能卧床,解剖及生理依据,肺有突出的功能潜力肺活量3L，潮气量仅500ml最大每分通气量100L，静息通气量6L血氧分压血管床减少一半，肺动脉压静息下仍正常,呼吸储备,安静吸氧量为3.5ml/kg/min最大吸氧量为4070 .5ml/kg/min 安静时的1020倍呼吸功能储备=最大吸氧量-安静吸氧量,通气储备,肺活量=3000ml，每次呼吸量=500ml肺容量储备力=安静值的6倍安静呼吸=1216次/min，最大运动40次/min安静通气量=56L/min，最大通气量=100L/min,呼吸功能储备,肺活量6倍每分通气量17倍氧分压1.7倍肺循环2倍最大心输出量6倍动静脉氧差3倍,解剖及生理依据,呼吸运动动力膈肌肋间肌辅助呼吸肌,呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌,解剖及生理依据,呼吸系统疾病的分类,限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾患，我国发病率为3.2%，50岁以上可高达15%左右。COPD主要指慢性支气管炎和肺气肿。支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复治疗措施十分接近。,肺气肿,功能障碍的特点,有效呼吸减低形成病理式呼吸模式呼吸肌无力能耗增加和活动能力减退心理变化,肺康复的定义,肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待。通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。,肺康复的历史,公元600年诸病源候论提出调息法近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗。,肺康复的目的,恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症提高心功能及体力活动能力,康复问题,呼吸困难反复感染 肌力及运动耐力下降,适应证,慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等,功能评估呼吸功能,肺功能测试 肺活量 第一秒用力呼气量（FEV1）,用力肺活量,时间肺活量：深吸气后尽快用力将气体吹入肺量计，同时描记其呼气曲线，呼气时间必须超过5秒钟。正常第1、2、3秒时间肺活量值分别为83%、96%、99%。最常用的是第一秒钟呼气量（FEV1）及其与呼气总量的百分比（FEV1%）。,功能评估运动能力,平板或功率车运动试验6min或12min行走距离测定,0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧,功能评估日常生活活动,呼吸训练腹式呼吸重建,放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位,呼吸训练腹式呼吸重建,缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小支气管塌陷，从而改善呼气过程。,呼吸训练腹式呼吸重建,缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在46秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。,呼吸训练腹式呼吸重建,暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法 两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,呼吸训练腹式呼吸重建,缓慢呼吸：提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。,呼吸训练腹式呼吸重建,吐纳呼吸：指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，呼吸比例大致相等，避免用力，以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。但过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频率也不宜过低。合适的呼吸频率是10次/min左右。,呼吸训练,胸廓活动度及纠正驼背姿势练习 增加一侧胸廓活动 活动上胸及牵张胸大肌 活动上胸及肩带练习 纠正头前倾和驼背姿势,保持呼吸道通畅,消炎敏感抗生素理疗超短波碘离子导入,咳嗽,咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力。咳嗽过程包括：深吸气短暂闭气关闭声门增加胸内压声门开放,正确的咳嗽,深吸气，达到必要吸气容量， 吸气量必须超过15ml/kg（体重） 。 吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 。 关闭声门，进一步增强气道中的压力。 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 。声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 。,辅助咳嗽训练,辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。,有效的咳嗽训练,患者处于放松舒适姿势掌握各级呼吸方法，强调深吸气治疗师示范咳嗽及腹肌收缩患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩。将这些动作结合，指导患者做深弹放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。,诱发咳嗽训练,手法协助咳嗽适于腹肌无力者。方法：在患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部可协助产生较大的腹内压力，进行强有力的咳嗽。,伤口固定法适于术后因伤口疼痛而咳嗽受限者方法：咳嗽时，将双手紧紧压住伤口，以固定疼痛部位气雾剂吸入法：适于分泌物浓稠者,体位引流,利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳,体位引流适应证,由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物。,体位引流禁忌证,内外科急诊疼痛显著或明显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病,注意事项,治疗时机选择：不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的时机。应和气雾剂吸入结合使用引流的体位：取决于病变的部位,体位引流程序,评估患者以确定引流部位将患者置于正确的引流姿势引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。引流过程中，可结合手法叩击等技巧如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。若引流510分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势评估引流效果并记录,体位引流方法,前顶叶病变，直接在锁骨下叩击,后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击,前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击,患者朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45，直接在左肩胛骨上叩击。,患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击。,患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击,患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方。,患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方,患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击右乳房下方。,患者仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头朝下45，叩击双侧肋下部。,患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45，叩击双侧肋下部。,患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击左胸腔下旁侧。,患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击右胸腔下旁侧。,终止引流的指征,胸部X线示肺纹理清除患者体温正常，并维持2448小时肺部听诊呼吸音正常或基本正常,运动训练,下肢训练上肢训练呼吸肌训练,下肢训练,运动方式有氧训练抗阻训练训练频率每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间：1045min 训练安排准备活动、训练活动、结束活动三部分,下肢训练,运动强度非运动试验方式每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止,下肢训练,运动强度：运动试验方式终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%85%最大心率，70%85%最大METS为靶强度。中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%75%最大心率， 50%70%最大METS为靶强度。如为心血管原因中止运动，则取其低值60%65%最大心率， 40%60%最大METS为靶强度。,下肢训练,运动强度除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽 。,上肢训练,上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。,上肢训练,手摇车训练手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物训练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。,呼吸肌训练,增强吸气肌练习用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。,呼吸肌训练,增强腹肌练习患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。,呼吸系统疾病的作业治疗定义,采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者的呼吸功能，学会能量保存技术，提高患者的生活质量和日常活动能力，使患者最大程度上达到具有生活自理能力和工作能力。,作业治疗,提高日常生活活动能力的练习提高日常活动中的有效呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气而放松时吸气上楼梯或爬坡时，先吸气再迈步吸气时肢体相对静止，边呼气边活动,作业治疗方法,提高日常生活活动能力的练习学会日常活动中的自我放松学会日常活动中能量保存注意日常活动中的身体姿势,胸腔手术后康复,胸腔外科手术后往往伴有呼吸功能障碍，其表现的呼吸功能障碍为肺活量、总肺容量减少，呼吸快而浅，降低肺顺应性和增加呼吸的弹性作功。康复治疗的方法最好在术前教会患者，以便术后应用。治疗的主要措施为：,胸腔手术后康复呼吸功能训练,呼吸功能训练 腹式呼吸法：仍然强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。具体方式与上述相同。下胸呼吸法：两手置于下胸廓旁，吸气时感受下胸廓扩张，并施加适当的压力。单侧呼吸法：健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。,胸腔手术后康复呼吸功能训练,局部加压呼吸法：用于肺切除术后余肺膨胀和消灭残腔。方法：患者取仰卧位，在残腔部位用手或沙袋（0.51.0kg）紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起，加压的手渐渐减压，至吸气末仅仅为轻按局部，维持秒，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，每节10次呼吸，每天节。,胸腔手术后康复咳嗽训练,与前述方法相同。咳嗽时可以用手保护创口。,促进胸腔积液吸收,术侧胸膜腔可因反应性渗液而出现积液，如吸收过慢，则常因渗液中富有蛋白而形成胸膜粘连和肥厚，出现继发性限制性肺功能减退。治疗：患者取侧卧位（健侧在下），局部加压作对抗压力的诱导呼吸；也可在深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原，有助于增加患侧胸壁活动度，改善胸膜淋巴循环，从而加速引流吸收。,肩关节活动训练,术侧肩关节早期可因疼痛和肌肉痉挛而出现活动受限，后期可因胸壁刀口疤痕挛缩影响肩关节活动，也可因长期肩关节活动过少，发生肩关节粘连而致活动障碍。,肩关节活动训练治疗方法,术后早期鼓励术侧肩关节主动活动，如活动不充分可采取助力活动。活动方法：体前屈，患侧上臂放松，自然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，每天次。如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆动后，增加手持公斤重物的下垂摆动。吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器，或体操等均有助于肩关节功能恢复。注意任何活动不应使疼痛明显加重。,预防脊柱侧弯,胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。胸廓改形术可因肋骨切除，使该侧胸廓失去支持，表现为向术侧倾斜而突向健侧。,牵伸挛