自发性气胸护理查房修改版

,Spontaneous pneumothorax 自 发 性 气 胸,Department of chest surgery, the frist affiliated Hospital of Kun ming medical College,假设现在时刻是下午五点半，你上了一整天的班，正在和朋友打羽毛球,突然！你感到右胸一阵剧痛，並且出现胸闷和气急,可能什么病？,病案分析,床号：6床姓名：杨俊性别：男年龄： 20岁诊断：左侧自发性气胸 双上肺肺大疱 左侧气胸术后,病史简介,患者一天前踢球时突发胸闷，伴胸痛，遂就诊当地医院，行胸片检查提示：左侧气胸，肺压缩70%，为求更好的诊治，于3月14日来我院就诊，门诊拟“左侧自发性气胸，肺大疱破裂可能”收住我科。病程中无发热，饮食及二便正常，体重无明显减轻。,病史简介,入院后医嘱给予积极完善相关检查，抗炎补液等对症处理饮食给予清淡易消化心理疏导完善术前准备择期手术,病史简介,11.7 患者今日在全麻下行VATS双侧肺大疱切除术，18:00安返病房，麻醉已醒，左右两侧各放置一根胸引管，引流出血性液体，引流通畅。氧气34L/min吸入，予半卧位，妥善固定各管道，心电图示窦性心律、律齐。治疗上遵医嘱予消炎、化痰、止痛、营养等对症处理,概述,正常胸膜腔不含气体密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态，称气胸。分类：自发性、外伤性、医源性,定义,系指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡破裂，使肺及支气管内的气体进入胸膜腔，造成的胸腔积气和肺萎缩分类：原发性和继发性,二、病因和发病机制,1原发性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。 多数为脏层胸膜下肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多见于瘦高型男性青壮年；可能与吸烟，瘦高体型有关,（一）病因,原发性自发性气胸 特点: 青壮年男性 体形瘦高 常规X线检查肺部 无显著病变 可见胸膜下大疱,胸腔镜下的 肺大疱,2继发性气胸：在肺疾病基础上发生的气胸，以COPD最常见 常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。,诱因,气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。,（二）发病机制,肺组织异常,气道内压力过高,脏层胸膜破裂,空气进入胸腔,压迫心脏纵隔移位,气胸的病理生理变化,气胸胸膜腔内压 负压对肺的牵引作用丧失正压对肺产生压迫肺失去膨胀能力限制性通气功能障碍肺容量 肺活量 最大通气量 通气/血流 动静脉分流 低氧血症大量气胸胸腔负压对静脉血回心的吸引作用丧失回心血量 心输出量 心率、血压 休克张力性气胸纵隔移位循环障碍窒息死亡,二、临床表现,（一）症状 1.胸痛：首发症状是患侧突发胸痛，发病诱因抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气、大笑，多于正常活动或休息发生。突感一侧针刺样或刀割样，随之干咳和呼吸困难。,2.胸闷、气促： 严重程度取决于三个因素：有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力3.咳嗽：轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致,（二）体征 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。,体征：取决于积气量小量：体征不明显大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，可闻及胸内振水声,并发症：纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸,1.闭合性（单纯性）气胸。胸膜破裂口小，随肺萎陷自行关闭，气体不再进入胸膜腔，抽气后压力不再复升。2.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。3.张力性（高压性）气胸：多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。,（三）临床分型,空气进入胸腔,肺缩小,肺伤口闭合，空气不再进入胸腔,闭合性气胸,空气进入胸腔,肺缩小,肺伤口不闭合,吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔,纵膈摆动,交通性气胸,吸气时空气从肺破口处进入胸腔,肺缩小,空气进入皮下,把心脏挤向对侧,呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出,胸腔压力急剧增高,张力性气胸,闭合性：交通性：张力性：,裂口特点 胸腔压力 临床表现,闭合 开放单向活瓣,轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持负压显著升高抽气候后压力很快回升,轻重，可呼衰严重，呼衰、循环衰竭,三、实验室及其他检查,1胸部X线检查 是诊断气胸、判断疗效的重要方法2胸腔内压测定 胸内负压消失,（一）检查,X射线检查： 患侧透光度增强，内无肺纹理.了解积气量、部位，基础病变，有无积液、粘连、纵隔移位等胸部CT：更好特殊征象：包裹性气胸、液气胸、 局限性气胸,右侧气胸,1.突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难2.气胸体征 3.线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩,（二）诊断要点,气胸的鉴别诊断,支气管哮喘、肺气肿急性心梗肺栓塞肺大疱、肺囊肿、空洞其他：胸膜炎、肺癌、溃疡病穿孔、膈疝等,四、治疗要点,治疗目的(1)促进肺复张(2)消除病因(3)减少复发,治疗方案：,根据气胸类型、病因、肺压缩程度、有无基础肺病或并发症、气胸发生频次来决定治疗方案： (1)保守治疗 (2)排气治疗 (3)手术,安静休息（每日自行吸收气体1.251.8%）吸氧、镇静、镇痛监测病情：气胸发生后24-48小时内预防感染治疗基础肺病,保守治疗,（1）紧急排气 张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第45肋间刺入胸腔进行急救 （2）胸腔插管水封瓶闭式引流或连续负压吸引,排气减压治疗,胸腔闭式引流术：指征：不稳定性气胸、张力性气胸、交通性气胸、症状重的闭合性气胸、基础肺功能差的气胸、反复发作的气胸方法：单管闭式引流； 双管或多管闭式引流； 负压闭式引流,X-RAY特点：压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。,术前,术后,手术治疗,1.胸腔镜2.开胸术,六、护理措施,术后护理,护理诊断1、低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口 疼痛有关 2、疼痛（胸痛） 与胸部伤口及胸腔置管有关 3、有感染的危险 与胸腔置管有关 4、知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识,目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能， 呼吸平稳 措施：绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧密切观察生命体征、面色、呼吸音等肺功能锻炼，促进肺复张胸腔闭式引流的护理 评价：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难等,1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm2）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出3）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压4）防止意外： * 搬运病人时双重夹管 * 更换引流瓶时先夹住近心端管再操作 * 引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口,胸腔闭式引流护理要点,几种常见的异常水柱波动分析,水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压； 水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立； 水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸； 水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大； 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。,原因： 引流管扭曲； 血块或脓块堵塞； 胸壁切口狭窄压迫引流管； 肺膨胀或隔肌上升将引流管口封闭； 包扎创口时折压引流管。,胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动 或波动微弱，可能的原因是什么?,病人原来没有皮下气肿，插管引流后出 现大量皮下气肿，可能的原因是什么? 应如何处理?,原因：引流管欠通畅；插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理办法：弄通引流管，缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙，或置新插管。,原因： 如为胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤 或支气管断裂； 如是自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔 相通； 如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。,胸腔闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，持久不减少，有哪些原因?,目标：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻措施：适宜的环境分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂 评价：病人自诉疼痛减轻,目标：病人住院期间无感染发生措施：密切监测体温，及时查看血常规等严格无菌操作保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养遵医嘱合理应用消炎药评价：病人住院期间体温正常，无感染发生,目标：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解胸引管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性介绍气胸的诱发因素，避免诱因评价：病人掌握气胸的术后护理注意事项，积极配合治疗,出院指导,避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气 饮食应清淡富