哮喘患者的护理本科

从年起，每年月的第一个周二,支气管哮喘,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,年月日，帮助我们的儿童呼吸； 年月日，让人人正常呼吸； 年月日，联合起来战胜哮喘； 年月日，认识哮喘； 年月日，重视哮喘、健康生活； 年月日，重视哮喘、减轻负担； 年月日，主题是“哮喘患者未满足的需要”， 我国主题是“重视哮喘，认识过敏性鼻炎”。,世界哮喘日历年主题：,【概述】,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。,【概述】,6,哮喘是全球性疾病；全球约有1.6亿病人；我国患病率为1%4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。,【流行病学】,尚未完全清楚，一般认为是多基因遗传病，受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素起激发作用,【病因与发病机制】,病因：,Environmental factors (Factors that Exacerbate Asthma),Etiology,吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性和非特异性吸入物感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等精神因素 情绪激动、紧张不安、强烈情绪变化等；其他：气候变化、运动、妊娠,常见的环境激发因素（诱因）,【病因与发病机制】,病因：,变态反应、气道炎症、气道高反应性和神经因素及其相互作用与哮喘发病密切相关,气道高反应性,气道慢性炎症,速发型哮喘发作,迟发型哮喘发作,双相型哮喘发作,根据变应原吸入后哮喘发生的时间，分为：,发病机制：,本质,多种炎症细胞在气道内浸润、聚集，分泌多种炎性介 质、细胞因子，与炎细胞相互作用导致气道慢性炎症,气道阻塞,哮喘发作,支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌物增多，支气管腔狭窄,气道慢性炎症,本质,Asthma: pathogenesis How asthma happened?,表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,支气管受复杂的自主神经支配。哮喘的自主神经功能障碍 主要表现为迷走神经功能亢进，-肾上腺素能受体功能低下， 当释放收缩支气管平滑肌的神经介质和舒张平滑肌的介质平衡 失调时，可引起支气管平滑肌的收缩。,气道高反应性,神经机制,Asthma: pathogenesis,环境因素 遗传易感个体 炎性细胞、炎性介质 神经调节失衡上皮细胞等相互作用 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘,发病机制示意图,Asthma: pathology,normal,asthma,(一) 症状：先兆表现：胸闷、咳嗽等症状，发作前常有鼻痒、 流涕、打喷嚏等，典型表现：反复发作的带有哮鸣音的呼气性呼吸困难不典型者可仅有咳嗽（咳嗽变异型哮喘）重要特征：在夜间和凌晨发作及加重有些青少年表现为运动性哮喘,(二)体征：,发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 严重时寂静胸。 非发作期可无阳性体征。,19,1急性发作期（表2-1） 指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。2慢性持续期（表2-2） 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。,（三）分期及病情评价,(四)并发症：发作时可并发气胸、呼吸衰竭、肺不张等，长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、支扩、肺心病等。,1、痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞、夏科雷登结晶、黏液栓和透明的哮喘珠。2、呼吸功能检查 （1）通气功能检测：第一秒用力呼气量、第一秒用力呼气量占用力肺活量的比、呼气峰值流速均显著下降（2）支气管激发实验 （3）支气管舒张试验 （4） PEF及其变异率测定3、血气分析 严重发作可有PaO2下降4、胸部X线检查 发作时两肺透亮度增高，呈过度通气状态。5、变应原检测 血清IgE增高，过敏原皮试阳性,FEV1/FVC%（第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比）是评价气流受限的敏感指标。,FEV1%预计值=正常值（第一秒用力呼气容积占预计值的百分比）是评估COPD严重程度的良好指标。,肺功能检查：有重要意义,（第1、2、3秒所呼出气量占FVC的%；正常值为：83%、96%、99%）,23,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项： 支气管激发或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异20%。符合上述14条或4、5条者，可以诊断。,24,目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法,1、缓解哮喘发作：舒张支气管，亦称支气管舒张药,(二)药物治疗,2受体兴奋剂（首选药） 舒喘灵、特布他林、非诺特罗，丙卡特罗、沙美特罗等 用法：吸入、口服和静脉注射，首选定量吸入法茶碱类药物：氨茶碱，可口服或静脉给药抗胆碱能药物：异丙溴胺吸入剂等,(二)药物治疗,2、控制哮喘发作治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药,肾上腺糖皮质激素（最有效） 泼尼松口服给药，氢化可的松或地塞米松静脉给药 白三烯（LT）拮抗剂 扎鲁司特 孟鲁司特 色甘酸二钠：雾化吸入或干粉吸入 （用于预防发作） 酮替芬、孟鲁司特（白三烯受体结 抗剂）等,（三）急性发作期的治疗,轻度：定量吸入或干粉吸入短效2受体兴奋剂中度：增加规则吸入2受体兴奋剂或口服长效制剂，氨茶碱静滴重度至危重： 2受体兴奋剂持续雾化吸入，氨茶碱静滴，雾 化吸入抗胆碱药，口服孟鲁司特，糖皮质激素静滴，补液， 维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，氧疗，必要时给予机械 通气 促进痰液引流、控制感染。,（四）长期治疗,间歇至轻度： 按需2受体兴奋剂吸入或口服/小剂量茶碱口服 /定量吸入糖皮质激素中度：在以上基础上还可加用孟鲁司特等白三烯受体结抗剂， 吸入糖皮质激素剂量加大重度：在以上基础上改按需2受体兴奋剂吸入为规则吸入， 合用抗胆碱药及白三烯受体结抗剂，吸入糖皮质激素剂量 再加大，甚至改口服,（五）免疫治疗,病史评估,病因诱因 （过敏原 药物 精神因素）主要症状（先兆症状 呼吸困难发生情况）病情程度（ 轻 中 重 危重）用药情况（种类 剂量 用法 ）心理社会资料,身体评估,生命体征 意识 皮肤粘膜 胸部体征（气道阻塞严重时哮鸣音的变化）其他（表情 体位 颈静脉怒张）,实验室及其他检查,【目标】,【常用护理诊断】,1、气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关2、清理呼吸道无效 与气道黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关3、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识,【护理措施及依据】,(1)环境和体位:,1、气体交换受损,避免过敏原,病室安静、清洁通风，温湿度适宜 舒适的体位避免诱因,(2)心理护理：缓解紧张情绪,(3)病情观察:,观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护,【护理措施及依据】,(4)氧疗:重症者吸氧,流量13L/分,浓度小于40%,1、气体交换受损,(5)饮食指导:,(6)口腔与皮肤护理 (7)用药护理,清淡易消化，足够热能,避免硬、冷、油煎的食物多饮水，忌食诱发或加重哮喘的食物戒烟、酒,1)2受体兴奋剂 ：,哮喘病人的用药护理,喷药后用清水充分漱口；口服用药宜在饭后服用用吸入剂替代口服剂时应在口服的基础上加用吸入剂，逐步减少。,按需用药，正确使用雾化吸入器，沙丁胺醇静滴时注意滴速,2)糖皮质激素：,静脉注射浓度不易过高，速度不易过快。副作用：有恶心、呕吐等胃肠道症状、心动过速、心律失常、血压下降等心血管症状，偶有呼吸中枢兴奋作用，甚至引起抽搐、死亡茶碱缓（控）释片不能嚼服，必须整片吞服,哮喘病人的用药护理,3)茶碱类:,哮喘病人的用药护理,4)其他：,色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。,2、清理呼吸道无效 (1)观察病情：咳嗽咳痰情况， (2)补充水分：鼓励饮水 25003000ml， 重症者静脉补液 (3)排痰措施：雾化吸入，有效咳嗽、翻身、排背或 体位引流，必要时机械吸引,【护理措施及依据】,3、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识(1)定量雾化吸入器（MDI）,【护理措施及依据】,介绍雾化吸入的器具：定量雾化吸入器（MDI）MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。医护人员示教，病人反复练习直至掌握指导病人雾化吸入后漱口，教会病人清洗、保管和更换吸入器的方法特殊MDI的使用,39,3、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识(1)定量雾化吸入器（MDI）,(2)干粉吸入器,【护理措施及依据】,都宝装置,蝶式吸入器,【评价】,【其他护理诊断】,1活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。2营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。,【保健指导】,1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性,避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体,2.避免诱发因素,【保健指导】,3.自我监测病情,紧急自我处理，利用峰流速仪来监测，做好哮喘日记 。,5.心理社会指导,4.用药指导,了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术,家人或朋友参与对哮喘病人的管理为哮喘病人提供身心健康的支持,【预后】,复习思考题,1、什么是哮喘？哮喘的诱因有哪些？2、哮喘病人的临床表现如何？严重哮喘病人有哪些体征？3、哮喘病人哮鸣音减弱或消失一定说明病情好转吗？为什么？4、如何判断哮喘病人病情的轻重程度？5、请列举控制哮喘发作的药物种类、常用药物名称及用药注 意事项？6、哮喘病人气体交换受损的护理措施。7、哮喘病人如何使用定量雾化吸入器？8、为哮喘病人做一份健康教育的宣传小报。,患者女性，13岁。因呼吸困难一天而急诊入院。患者昨夜9时入睡前感胸闷，伴少许干咳、鼻痒、喷嚏，半小时后感气急，不能平卧，咳嗽加剧，咳少量粘痰。当即用舒喘灵气雾剂吸入，并服氨茶碱一片，未缓解。今晨来院急诊，拟支气管哮喘收治入院。患者自3岁起有哮喘病史，反复发作。患者有青霉素过敏史。心理活动：紧张烦躁，希望气急能迅速缓解。体格检查：T37，P120次/分，R32次/分，BP100/65mmHg。急性病容，端坐位，口唇紫绀，颈静脉充