甲强龙耳鼻喉科

糖皮质激素甲强龙在耳鼻喉疾病中的合理应用,内容介绍,一.甲强龙/美卓乐介绍二.甲强龙/美卓乐在耳鼻喉科的应用,更快，更强，更安全,辉瑞甲强龙/美卓乐,Thomas Addison 确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果普强公司推出第一个可适用的肾上腺皮质提取物普强公司分离出可的松普强公司向市场推出氢化可的松普强公司上市甲强龙及美卓乐辉瑞合并法玛西亚普强，甲强龙明星产品,1855,1935,30年代晚期,1953,1957,2003,全球处方量第一的糖皮质激素唯一适用于冲击治疗的激素类药物,至今,甲强龙/美卓乐简介,1987年登录中国市场，适应症82个覆盖全国1826家医院，销售额达到1亿美元唯一一个进口品牌全身糖皮质激素进入国家医保目录、各省市医保目录是激素市场的领导者，,糖皮质激素都一样吗？,C9未氟化,注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂,溶媒-乙醇乙醇浓度10%时肌注有疼痛感静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。乙醇浓度60%时（体外试验表明）红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%浓度不易过高，使用前应充分稀释。 可静点，不能静注。附加剂苯甲醇局部止痛剂0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受,氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注,糖皮质激素分子结构特点,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱， 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化， 直接起效,与氢化可的松比较与地塞米松比较,与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐起效更快，迅速改善临床症状,C6甲基可减少电解质活性1，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官,* 化学结构式参见产品说明书,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,更快发挥糖皮质激素的药理作用,-,-,-,-,细胞膜,与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐起效更快，迅速改善临床症状,增加糖皮质激素亲脂性更快穿透体内脂质屏障,电解质活性弱,与氢化可的松比较甲强龙/美卓乐的水钠潴留作用更弱,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald,小 结,与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐更快：起效更快，迅速改善临床症状更强：受体亲和力更高，抗炎作用更强更安全：副作用更少，使用更安全,与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更快穿透脂质屏障,起效更快,与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,更快发挥糖皮质激素的药理作用,甲强龙迅速穿透细胞膜；迅速到达靶器官,甲强龙/美卓乐与地塞米松,甲基强的松龙,与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐副作用的发生更少,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,与地塞米松比较，美卓乐对HPA轴抑制作用弱，使用更安全,Delespesse G et al. Corticotherapy,等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久1,隔天服用美卓乐后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致1,甲强龙对HPA轴的抑制作用为地塞米松的1/10，抑制时间为1/2,避免长期服用导致的肾上腺萎缩，从而出现临床上的肾上腺危象。,甲强龙 C9位未氟化，减少肌肉毒性，减少类固醇类肌病的发生。,Chen, 1996,甲强龙/美卓乐 ：对HPA轴的抑制作用弱,对临床医生的益处,与地塞米松相比,甲泼尼龙与其它皮质类固醇激素比较,抗炎作用0.84552530,盐皮质样激素.作用+0000,生物半衰期（小时）8-1212-3612-3624-4836-5436-54,受体亲和力12201190190540710,肺组织穿透力+-,细胞穿透力+,血脑屏障穿透力.30-6h24-72h24-72h24-72h,皮质激素运载蛋白白蛋白亲和力61285861100100,糖尿病影响+,分解代谢影响+,精神状态影响+,甲泼尼龙 :疗效与安全性的完美平衡,糖皮质激素在耳鼻喉科的应用,耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果： 减少炎症病灶周围的免疫活性细胞 减少血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性 ),激素在耳鼻喉科可应用于以下常见疾病,耳部疾病突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）分泌性中耳炎咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼)急性会厌炎过敏性喉水肿,鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎 耳鼻喉科围手术期,甲强龙治疗耳鼻咽喉疾病,1、Herr BD,etal.Otolmyngol Head Neck Surg. 2005，132：5275312、Slattery WH.etal. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133：251259,突发性感音神经性听力障碍: 甲强龙1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少婴儿喉气管支气管炎: 甲强龙20mg肌肉或静脉注射,如果未见改善可重复使用急性会厌炎: 甲强龙2.5-5mg/kg/天; 并辅以抗生素急性変应性喉水肿: 甲强龙40mg静注显效迅速变应性鼻炎: 甲强龙 0.3mg/kg/天, 每天早上一次共5天,甲强龙在耳鼻喉科疾病用法用量,内容,耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）,突发原因不明的感音神经性听力损失，常为中重度或重度。 大多数原因是病毒感染。以皮质激素治疗为基础。其传统的治疗方法为全身激素治疗、扩血管、改善微循环、神经营养及高氧等。,1 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-583,糖皮质激素治疗突发性耳聋的可能机制,Fujika等专家的研究显示1，内耳受噪声过度暴露后，其自身的组织细胞可以产生一些促炎性反应细胞因子如白介素-6。白介素-1B，肿瘤坏死因子等。2003年，Tabuchi等2建立豚鼠短期缺血模型分别于缺血前及缺血后耳蜗内灌注糖皮质激素，结果发现：缺血后4 h时，与对照组相比，复合动作电位有一定程度的下降，提示具有一定的听力保护效应。Shirwany3等专家提出，鼓室内注射甾体类激索还可能是通过增加豚鼠耳蜗血流量而起到保护听力的效应，同时因为降低了缺血导致的氧自由基的生成，间接发挥效应。,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,1 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-5832 Uemaetomari I, et al.Glucocortiocoids and dehydroepiandrosterone sulfate ameliorate ischemia-indeced injury of the cochlea. Hear Res 2003, 180:51-56.3 Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Effect of tramstympanie injection of steroids on cochlear blood flow, auditory sensitivity, and histology in guinea pig. Am J Otol,19:230-235.,38%到78%甲强龙静滴治疗显著提高突发性耳聋的恢复机率,平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群.实验组：甲强龙：1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少对照组：地塞米松：0.2mg/kg/天静注一周，继以7天口服,剂量逐渐减少,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋,交通医学2011年第25卷第六期Med J of Communications，2011.Vol.25.No.6,(1)对照组患者静滴银杏达莫、血栓通，肌注甲钴铵，并辅以高压氧治疗。(2)观察组在此基础上加用患耳鼓室注射甲泼尼龙治疗。鼓室内缓慢注入甲强龙注射液(40 mgmL)0.5 mL。该治疗隔天1次，10天为1个疗程。,甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋,1 Weng SF, C hen YS, Liu TC, et al. Prognost ic fact ors of sudden sen sorineu ral h earing l oss in diabet ic pat ient s J . Diab et es Care, 2004, 27: 2 560.2 Fukui M, Kit agaw a Y, Nakamura N, et al. Idiopath ic sudden hear ing l oss in pati ent s with t ype 2 diab et es J . Diab et esResearch and Clini cal Pract ice, 2004, 63: 205. H an CS, Par k JR, Boo SH , et al. Clinical eff icacy of init ialint ratym pani c st eroid t reatment on sudden sensorineural hearing loss w ith diabet es J . Ot olaryngol Head Neck Su rg,2009, 141: 572.4 Kak ehat a S, Sasaki A, Oj i K, et al. C om pari son of int rat ympan ic and int ravenous d examethason e t reatment on suddensensorineural hearing loss w ith diabet es J . Ot ol ogy & Neurot ol ogy, 2006, 27: 604.,由于微血管功能下降, 糖尿病本身就是感音神经性聋的危险因素1 Fukui 等2 发现, 合并型糖尿病的突聋患者听力损失更重, 全身使用糖皮质激素治疗时血糖升高明显, 需要加用胰岛素控制。针对这类全身使用激素禁忌的患者, 鼓室内注射激素可作为突聋的首选治疗.Han 等3 及Kakehata等4 均发现合并有糖尿病的突聋患者鼓室内注射听力显著提高, 并且患者无血糖太高问题。,分泌性中耳炎的治疗,分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是临床较为常见的中耳非化脓性炎性疾病。其临床主要特征为：鼓室积液、传导性耳聋。发病与免疫反应、感染和咽鼓管功能障碍有关，是引起小儿及成年人听力下降的主要原因之一,甲强龙治疗分泌性中耳炎作用机制,作用机制： 甲强龙属于中效糖皮质激素，其生物学效应是通过与人体细胞浆内的糖皮质激素受体的结合来实现。由于具有与受体高亲和力，在黏膜部位可以聚集高浓度的药物，黏稠度大，在局部滞留时间长，达到治疗效果。且甲强龙还可减缓黏膜的炎性反应及免疫抑制作用，有效促进咽鼓管黏膜上皮功能的恢复，促进中耳积液排出等。,中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期,分泌性中耳炎的临床观察: 甲强龙显著优于地塞米松,方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分为2组。试验组33例(37耳)，应用甲强龙16 mg，po，qd3 d，3 d后改为8 mg，po，qd x 3 d；3 d后改为4 mg，po，qd3 d。对照组32例(37耳)，应用地塞米松0.75 mg，Po，tid9 d,中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期,内容,耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,甲强龙防治喉水肿作用机制,甲强龙是中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用。由于其本身以活性形式存在，无须肝脏转化即可发挥作用，故起效迅速，同时与糖皮质激素受体亲和力强，可抑制白细胞浸润，减少炎症因子释放，减轻渗出及水肿，可迅速缓解呼吸困难等症状,学者Russel J Roberts等，汇总分析1966年1月-2008年全部关于糖皮质激素预防喉头水肿，气道梗阻，拔管后喘鸣，拔管后再插管的临床研究结果证实：糖皮质激素可有效减少插管所导致的并发症气道痉挛，喉头水肿等的发生,研究介绍,研究目的拔管前12小时使用甲泼尼龙对拔管后喉头水肿的预防作用入选人群机械通气超过36小时并计划拔管的患者研究方法拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙或安慰剂20mg，直至完成拔管,Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,甲泼尼龙组能迅速有效缓解喉头水肿,喉头水肿发生率(%),一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。,Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,P0.0001,(11/355),(76/343),甲泼尼龙组重新插管率更低,重新插管的发生率(%),一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。,Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,P=0.02,(13/355),(26/343),婴儿喉气管支气管炎1,原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗.甲强龙20mg静脉注射,如果未见改善可重复使用发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2.5-5mg/kg/天 ,并辅以抗生素几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣甲强龙 40mg Bid静注 显效迅速1 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-62 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-63 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性会厌炎2,急性变应性喉水肿3,喉部疾病的抗炎治疗,41,变态反应性疾病:急性非传染性喉头水肿,表现为全身性的过敏反应或者急性爆发性荨麻疹可能导致喉头水肿推荐剂量美卓乐 * 4- 48mg/日，用量视病情而定,Kaplan AP. World Allery Organization. Urticaria and angioedema: synopsis. W/professional/allergic_diseases_center/urticaria/urticariasynopsis.php,内容,耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,变应性鼻炎的治疗,季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点.甲强龙 0.3mg/kg/天, 每天早上一次共5天激素不要重复使用 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7,44,季节性/慢性过敏性鼻炎,季节性/慢性过敏性鼻炎发生的条件是眼睛和鼻子直接接触大气中的粉尘，皮屑，植物花粉等刺激性物质 约15%的人群罹患本病推荐剂量甲强龙 按常规剂量使用美卓乐 4- 48mg/日，用量视病情而定,US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Allergic rhinitis. /medlineplus/ency/article/000813.htmAmerican College of All