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DANA POINT 肺动脉高压 2011概念、分类、诊疗策略,2,肺高血压：并非罕见！,特发性肺动脉高压：罕见病肺高血压：常见，可见于各科疾病,3,中国患者人数估计,中国Group I 每年新发病人数13亿 x 76% x 2.3/million = 2272 人中国Group I 现患人数估计13亿 x 76% x 12.4/million = 12251 人(基于REVEAL研究估计),5,基本概念,Pulmonary hypertension肺高血压Pulmonary arterial hypertension肺动脉高压Idiopathic PAH 特发性肺动脉高压,6,PAH疾病进展示意图,时间,PAP,PVR,CO,无症状期/ 代偿期,症状期/失代偿期,出现症状,右心功能不全,衰退期/已失代偿期,7,肺高血压的概念,健康成人，静息，仰卧位，空气吸入，海平面：mPAP 14 3 mmHg。正常上限20mmHg。21-24mmHg意义尚不明确。肺高血压 mPAP 25 mmHg运动后肺高压没有标准。（过去标准 30）PAP = 肺循环阻力 x 心排血量 + 左房压肺高血压和肺动脉高压不是一个概念 （pulmonary hypertension vs pulmonary arterial hypertension）,8,影响PAP的三个因素 肺循环阻力、心排血量、左房压,心排血量增加先天性心脏病运动肺循环阻力增加肺血管收缩：低氧、感染、药物，等血管床丢失：肺血栓、肺间质病血粘滞度增加肺循环出路受阻左心疾病肺静脉病变,9,10,肺动脉高压的概念,肺动脉高压（PAH）是由于肺动脉循环血流限制后肺循环阻力增高导致的一种综合征，最终会导致右心衰竭。PAH是肺高血压（PH）五个分类中的第一类。 PAH的诊断需要除外其他分类的原因。,11,欧洲指南的定义,12,四次分类、四次国际会议,第一届国际肺动脉高压会议（Geneva, 1973）第二届世界肺高血压会议（Evian, 1998）第三届世界肺高血压会议（Venice, 2003）第四届世界肺高血压会议（Dana Point, 2008）,14,肺高血压最新临床分类Dana Point, 2008,1.肺动脉高压 (PAH)1.1 特发性肺动脉高压1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知1.3药物和毒物诱导1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血1.5 新生儿持续性肺动脉高压1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压3.1 COPD3.2 间质性肺疾病3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3.4 睡眠呼吸紊乱3.5 肺泡低通气疾病3.6 慢性高原暴露3.7 肺发育异常4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH)5.其他不明原因多因素机制的肺高血压5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,15,Dana Point：第一类,1.肺动脉高压 (PAH)1.1 特发性肺动脉高压1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知1.3药物和毒物诱导1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血1.5 新生儿持续性肺动脉高压1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,16,遗传性肺动脉高压,不再使用“家族性肺动脉高压 (familial PAH)”，改用“ heritable PAH”,1. 肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMP21.2.2 ALK1, endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）1.2.3 未知,17,遗传性PAH,BMPR2突变家族性PAH: 70%突变特发性PAH: 10-40%突变ALK-1, endoglin遗传性出血性毛细血管扩张症PAH有两种原因，和FPAH相似，或与肺动静脉瘘有关其他,18,药物和毒素：单列于PAH下,阿米雷司芬氟拉明右芬弗拉明毒性菜籽油安非他明L-色氨酸甲基安非他明,可卡因苯丙醇胺贯叶连翘提取物化疗药选择性5-羟色胺再摄取抑制物口服避孕药雌激素烟草吸入,20,相关PAH：发病情况,系统性硬化症：7-12%HIV感染：0.5%门脉高压：2-6%,21,相关PAH: 其他变动,Congenital heart disease (原先：congenital systemic-to-pulmonary shunts)新列：血吸虫病慢性溶血性贫血划到第五类：甲状腺疾病、糖原贮积病、高雪病、骨髓增生疾病、脾切除术,22,先天性体-肺循环分流 解剖-病理生理分类,临床分类 (四类)Eisenmenger 综合症体-肺分流相关PAHPAH伴小的心脏缺损先天性心脏病手术后的PAH,23,Dana Point: 第一类之1,1 PVOD/PCH,1.PAH1.1 特发性1.2 遗传性1.3 药物和毒物1.4 相关性1.5 新生儿1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,* PAH、PVOD、PCH可能是同一个疾病谱的不同表现,24,Dana Point：第二类,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病,2.与左心疾病相关的肺高血压 2.1 主要累及左房或左室的心脏疾病2.2 二尖瓣或主动脉瓣病变,Venice, 2003:,Dana Point, 2008:,25,Dana Point: 第三类,3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压3.1 COPD3.2 间质性肺疾病3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3.4 睡眠呼吸紊乱3.5 肺泡低通气疾病3.6 慢性高原暴露3.7 肺发育异常,27,Dana Point：第四类,4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH),4.与慢性血栓和/或栓塞疾病相关的肺高血压4.1 肺动脉近端血栓栓塞4.2 肺动脉远端血栓栓塞4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）,Venice, 2003:,Dana Point, 2008:,28,Dana Point: 第五类,5.其他不明原因多因素机制的肺高血压5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,29,肺高血压最新临床分类Dana Point, 2008,1.肺动脉高压 (PAH)1.1 特发性肺动脉高压1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知1.3药物和毒物诱导1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血1.5 新生儿持续性肺动脉高压1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压3.1 COPD3.2 间质性肺疾病3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病3.4 睡眠呼吸紊乱3.5 肺泡低通气疾病3.6 慢性高原暴露3.7 肺发育异常4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH)5.其他不明原因多因素机制的肺高血压5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,30,肺高血压诊断思路,如何发现肺动脉高压患者？筛查：高危人群组症状/体征：(1) PAH相关，(2) 相关疾病相关EKG：右心负荷增加，电轴右偏，右室肥大心脏超声CXR/CT,31,高危人群筛查举例,结缔组织病协和：25%(29/114) screenedSLE、MCTD、系统性硬化、原发干燥、等COPD中国，估测合并肺高压人数 2500万大部分为轻度增高重症COPD: 50%肺高压,32,常见症状,呼吸困难咯血胸痛晕厥其他：乏力、心悸、浮肿、声嘶,33,来自其他检查,CXT/CTECG超声心动图,35,心脏彩超,最常用的筛查方法计算方法： 肺动脉收缩压 = 4 x 三尖瓣反流速率 + 右房压估测值 肺动脉平均压 = 0.61 x PA收缩压 + 2不适用于轻症和无症状的患者筛查,36,PH确诊手段：右心导管和血管反应性,肺高血压确立诊断的必备检查检查目的：(1) 有无肺高压？(2) 血液动力学受损的严重性？(3) 血管反应性？(4) 治疗监测血管反应性阳性标准：mPAP降低 10mmHg，绝对值降低至40mmHg，CO不变或增加。,37,急性肺血管扩张试验阳性,iPAH: 13% 阳性, 1年后其中只有43%保持长期阳性,38,WHO功能分级,WHO I: 日常活动不受限制WHO II: 体力活动轻度受限， 静息时无不适，日常活动后出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥WHO III: 体力活动明显受限，静息时无不适，轻微日常活动即导致气短、乏力、胸痛或近乎晕厥WHO IV: 不能做任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时有气短/乏力，任何体力活动都可加重症状,39,运动能力评估,6分钟步行试验：6MWD被很多临床试验作为主要研究终点和预后相关心肺运动试验,40,血生化指标,尿酸BNP (脑钠肽)/NT-proBNPNT-proBNP 更佳肌钙蛋白T（TnT），肌钙蛋白I（TnI）Other markers,41,评价PAH疾病严重程度，稳定性和预后的参数,43,PAH随访和评估方案,44,PAH的治疗,治疗目标强调综合评估和治疗的重要性严重性、一般治疗、支持治疗血管反应性评估疗效评估靶向药物治疗总体死亡率下降了43%总体住院率下降了61%,45,PAH的预后曾经很差如果无法治疗，现在依然很差,46,PAH预后：现代治疗改变预后,47,比较,48,49,常用支持治疗,持续氧疗：如果PO2 60 mmHg利尿剂：如果有右心功能不全或液体潴留口服抗凝药地高辛：房性心动过速,50,钙通道拮抗剂,适用于血管反应试验阳性的患者常用药物：硝苯地平、氨氯地平：适用于心率相对慢者地尔硫卓：适用于心率相对较快者使用剂量超出常规剂量(从小剂量开始)硝苯地平：120-240 mg/d地尔硫卓: 240-720 mg/d3-4月治疗后需评估治疗效果,51,降肺动脉高压药物分类,前列环素类药物依前列醇 epoprostenol曲前列环素 treprostinol 临床试验正在进行贝前列素 beraprost伊洛前列素 iloprost，万他维 (2.5-5 g, 6次/d)内皮素受体拮抗剂波生坦 bosentan (125 mg q12h)安立生坦 ambrisentan (5-10 mg qd)磷酸二酯酶5抑制剂西地那