急性肾小球肾炎

,急性弥漫性增生性肾小球肾炎：增大的肾小球中见系膜和内皮细胞增生，一些淋巴细胞浸润。,肾小球肾炎概述,肾小球肾炎(glomerulonephritis),是以肾小球损害为主的一组疾病，较为常见。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿和高血压。肾小球疾病可为原发性或继发性。原发性肾小球疾病指原发于肾脏的独立性疾病，多数类型是抗原抗体反应引起的免疫性疾病，多数是变态反应引起的以增生为主的炎症，少数(如膜性肾小球肾炎，轻微肾小球病变)并无明显炎症变化 。继发性肾小球疾病的肾病变或继发于其他疾病或作为全身性疾病的一部分，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。,肾小球肾炎的病因及发病机制,大部分肾小球疾病是型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应引起的。(一)循环免疫复合物沉积(二)原位免疫复合物形成(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用(四)肾小球肾炎发生中的炎症介质,泌尿系统疾病概述肾脏的结构和功能,泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。有下列几类疾病：以肾小球损害为主的疾病；以肾小管病变为主的疾病；以肾间质病变为主的疾病；以肾血管病变为主的疾病；梗阻性肾脏疾病；泌尿系统肿瘤；先天性异常。其中肾脏疾病最为常见，特别是肾小球疾病，是重点内容，应充分理解肾小球疾病临床表现的病理学基础，并熟练掌握各型原发性肾小球疾病的临床病理特征。,泌尿系统疾病概述肾脏的结构和功能,肾脏是人体的重要排泄器官，其主要功能是过滤形成尿并排出代谢废物，调节体内的电解质和酸碱平衡。肾脏具有内分泌功能，通过产生肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1,25-(OH)2D3等，参与调节血压、红细胞生成和钙的代谢。所以，肾的结构和功能异常，上述正常功能均可受到影响，出现一系列临床症状。,肾单位(nephron),肾单位(nephron)是肾脏的基本结构和功能单位，由肾小球和其下属的近端肾小管、髓袢、远端肾小管组成。其中肾小球的结构和功能最复杂，通过毛细血管袢的过滤形成原尿，原尿流经肾小管时，通过吸收和浓缩，将原尿改造为终尿。肾小球(glomerulus)由两部分构成，即位于中央的血管球和位于周围的肾小囊。肾小囊(renal capsule or Bowmans capsule)是肾小管盲端凹陷而成的双层囊，两层间的狭腔称为肾小囊腔(urinary space)。,肾小囊,肾小囊的外层由单层扁平上皮构成，在肾小球尿极处与近端肾小管上皮相连。在血管极处，外层细胞反折延续成肾小囊内层，紧包在成簇的毛细血管袢的外面。血管球是一团蟠曲成球状的毛细血管。一条入球小动脉由血管极处进入肾小球后反复分支形成互相吻合的毛细血管袢，最后又在血管极处汇成一条出球小动脉。,肾小球,肾小球毛细血管壁,电镜观察，肾小球毛细血管壁有三层结构，中间为基底膜，内侧衬以内皮细胞(endothelium)，外侧被以上皮细胞(epithelium)，即肾小囊内层上皮细胞。毛细血管袢之间有支持毛细血管的系膜(mesangium)。系膜区域有系膜细胞(mesangial cell)和系膜基质(mesangial matrix)充填在各叶毛细血管之间，构成毛细血管袢的轴心，在正常3m的切片下，一个系膜区有12个系膜细胞。系膜基质是系膜细胞的产物，结构与基底膜致密层相似，但电子密度稍低。,肾小球超微结构示意图,Ep：上皮细胞 Ca：毛细血管腔 M：系膜区 R：红细胞,肾小囊内层上皮细胞,肾小囊内层上皮细胞就是通常所说的肾小球上皮细胞，又称足细胞(podocyte)，其形态特殊，胞体的一部分伸出并形成足状突起，紧贴在基底膜外侧。足突和足突之间有一裂隙，宽约25nm，称为裂孔（slit pore），裂孔上有厚约46nm的膜，称为裂孔膜(slit membrane)。裂孔膜实际上是足细胞单位膜最外面的一层。许多疾病状态下，足突相互融合，裂孔消失。基底膜(glomerular basement membrane)由三层构成，中间一层电子密度高，称致密层；内外两侧电子密度低，分别称为内、外疏松层。急速冷冻深度蚀刻电镜技术观察表明，基底膜致密层是由细纤维构成的网状构造，与上皮细胞和内皮细胞之间由垂直的架桥细纤维连接。,肾小球超微结构 Fp：足突 Bm：基底膜 Ed：内皮细胞,肾小球基底膜网状构造,电荷选择屏障,免疫复合物性肾小球肾炎时，内外疏松层常有免疫复合物沉积。正常基底膜厚约250nm，某些疾病时，其厚度可增加2倍以上。内皮细胞位于基底膜内侧，胞浆很薄且布满小孔，小孔无隔膜，孔径50100nm。通常把有孔的内皮细胞、基底膜和上皮细胞的裂孔膜三层结构称为滤过膜(filtration membrane)或滤过屏障(filtration barrier)。另外，基底膜内外疏松层，特别是外疏松层，有大量主要由硫酸类肝素多糖蛋白（heparan sulfate proteoglycan）构成的负电荷位点，可阻止血中带负电荷的低分子物质通过基底膜，称之为电荷选择屏障(charge- selective barrier)。,肾小球基底膜负电荷位点 Ca：毛细血管腔 Bs：肾小囊腔Ep：上皮细胞,肾小球肾炎概述,肾小球肾炎(glomerulonephritis),是以肾小球损害为主的一组疾病，较为常见。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿和高血压。肾小球疾病可为原发性或继发性。,肾小球肾炎概述,原发性肾小球疾病指原发于肾脏的独立性疾病，多数类型是抗原抗体反应引起的免疫性疾病，多数是变态反应引起的以增生为主的炎症，少数(如膜性肾小球肾炎，轻微肾小球病变)并无明显炎症变化 。继发性肾小球疾病的肾病变或继发于其他疾病或作为全身性疾病的一部分，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。,肾小球肾炎的临床表现,(一)尿的变化1. 少尿或无尿 24h尿量少于400ml，称少尿(oliguria)，少于100ml，称无尿(anuria)。当肾小球内细胞高度增生挤压毛细血管、肾小囊腔有形成分增多并形成新月体、肾小球结构破坏或硬化，均可造成肾小球滤过率下降，出现少尿或无尿。2. 多尿、夜尿和等比重尿 24h尿量超过2500ml称多尿(polyuria)。见于大部分肾单位破坏，有效肾单位减少时，肾单位浓缩改造原尿功能下降，所以尿量增多、夜尿增多、尿比重恒定。,(一)尿的变化,3. 血尿 尿沉渣检查，每10个高倍视野(400)有12个以下红细胞为正常水平，每个视野超过1个红细胞则为血尿(hematuria)。尿中混有0.1%以上的血液，尿呈红色，称为肉眼血尿(gross hematuria)，肉眼观尿未呈红色，光镜下才见有血尿，称为镜下血尿(microscopic hematuria)。肾小球来源的血尿是由于毛细血管壁严重损伤和断裂造成的，由于通过裂口时的挤压和肾小管中的渗透压的影响，红细胞变成奇形怪状，与非肾性血尿不同。,(一)尿的变化,4. 蛋白尿 尿中蛋白量大于150mg/日为蛋白尿(proteinuria)，大于3.5g/日则提示肾小球有严重损伤。尿蛋白如为白蛋白等低分子蛋白构成，说明肾小球对蛋白呈选择性滤过，因而称之为选择性蛋白尿(selective proteinuria)，提示肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻；如尿蛋白中含有球蛋白等大分子蛋白，称之为非选择性蛋白尿(non-selective proteinuria)，提示肾小球的选择屏障损伤较重。蛋白尿是由于肾小球毛细血管通透性增高造成的。,(一)尿的变化,5. 管型尿 管型(cast)由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝聚而成，为肾小管铸型。管型的基质均为肾小管来源的Tamm-Horsfall蛋白，但所含其他成分不同，形态和性质不一。管型包括：透明管型(白蛋白构成)，颗粒管型(细胞碎片构成)，上皮细胞管型，红细胞管型，白细胞管型，脂肪管型等。正常情况下，尿内可见少量透明管型，但如有大量透明管型或见其他管型，则称为管型尿，表明肾小球或肾小管有病变。肾小球病变时，透明管型和颗粒管型多见。,(二)系统性改变,1. 肾性水肿 肾性水肿(renal edema)是血浆渗透压下降和水钠潴留的结果，可表现为颜面水肿、腹水、胸水等。见于尿蛋白长期大量流失或肾脏水调节功能下降。2. 肾性高血压 由于肾脏功能异常导致的高血压,称肾性高血压(renal hypertension)。各种肾小球内皮细胞和系膜细胞严重增生、肾小球结构破坏和硬化，肾小球毛细血管挤压闭塞乃至消失，导致肾小球缺血，肾素分泌增多，出现肾性高血压。另外，由于肾功能异常，体内水钠潴留，导致有效循环血量增多，也可出现肾性高血压。,(二)系统性改变,3. 血肌酐值 肌酐(creatinine)主要从肾小球排出，血中肌酐值不受肾外因素影响，与肾小球滤过值密切相关，因而血肌酐浓度是了解肾功能损伤程度极为有用的指标。正常值0.71.2mg/dl，大于2.5mg/dl则为肾功能不全。4. 肾性贫血和肾性骨病 肾性贫血(renal anemia)和肾性骨病(renal osteopathia) 肾功能严重受损时，促红细胞生成素减少，电解质紊乱，钙磷代谢失调，从而导致贫血、骨质疏松。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,根据上述表现结合其他检查结果、临床经过等,将肾小球肾炎的临床表现分以下8个综合征：1. 急性肾炎综合征 急性肾炎综合征(acute nephritis syndrome)简称急性肾炎。急性起病，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿、常伴高血压和轻度水肿。主要病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,2. 快速进行性肾炎综合征 快速进行性肾炎综合征(rapidly progressive nephritis syndrome)简称快速进行性肾炎。起病或急或缓，表现为血尿、蛋白尿、贫血，快速进展至肾功能衰竭。病理类型主要是新月体性肾小球肾炎。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,3. 慢性肾炎综合征 慢性肾炎综合征(chronic nephritis syndrome)简称慢性肾炎。临床上所谓慢性肾炎是指蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾小球肾炎症状迁延不愈超过半年以上者，多缓慢发展，最终发展为肾功能不全。多种病理学类型的原发性肾小球肾炎均可表现为慢性肾炎。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,4. 肾病综合征 肾病综合征(nephrotic syndrome) 临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症。引起肾病综合征的病理学类型很多，主要有膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,7. 肾功能衰竭 肾功能衰竭(renal failure) 患者血肌酐和尿素氮升高，高血压，少尿、无尿或多尿，根据病程和临床表现，分为急性和慢性肾功能衰竭。肾小球肾炎的主要病理类型，包括新月体肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎都可导致肾功能衰竭。,(三)肾小球肾炎的临床综合征,8. 尿毒症 尿毒症(uremia)是严重的肾功能衰竭导致的自身中毒状态。由于体内毒性物质的刺激和水电解质失衡，使多系统出现病变，如毒性物质刺激使毛细血管通透性增加，导致脑水肿、心肌水肿、胃肠道水肿以及各部位水肿和积液。毒性物质刺激引起化学性炎，出现纤维素性小叶性肺炎、纤维素性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、肠炎等。电解质紊乱和代谢紊乱导致肾性贫血和肾性骨病。,肾小球肾炎的基本病变和病理学分类,(一)基本病变1. 变质性变化 肾小球肾炎时，由于各种蛋白溶解酶和细胞因子的作用，导致基底膜通透性增加，肾小球固有细胞变性，乃至纤维素样坏死。,(一)基本病变,2. 渗出性变化 肾小球肾炎时常有白细胞渗出，主要是中性白细胞和单核细胞，偶见少许嗜酸性白细胞。渗出的中性白细胞释放蛋白水解酶，破坏内皮细胞、上皮细胞及基底膜。此外，红细胞也可漏出，其数量多少不等，大量漏出可见肉眼血尿；小量漏出时仅见镜下血尿。肾小球内有时可见纤维素渗出。渗出的液体成分多随尿排出，所以形态学表现不明显。,(一)基本病变,3. 增生性变化 肾小球内细胞数目增多是多种肾小球肾炎的特征之一。主要是肾小球固有细胞的增生。可表现为以系膜细胞和内皮细胞增生为主的毛细血管内细胞增生和以肾小囊上皮细胞增生为主的毛细血管外细胞增生，后者常形成新月体。肾小球肾炎的后期，系膜基质增多，导致肾小球硬化。,原发性肾小球疾病分类,肾小球的病变根据其分布特点描述为弥漫性、局灶性、球性和节段性。弥漫性和局灶性是指受病变累及的肾小球占全部肾小球的比例而言，几乎所有(50%以上)肾小球被病变累及，称弥漫性(diffuse)；仅部分肾小球有病变，称局灶性(focal)。球性和节段性是指病变对一个肾小球侵犯的程度而言，病变累及整个或几乎整个肾小球，称球性(global)；病变仅累及肾小球的一部分，称节段性(segmental)。,原发性肾小球疾病,毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferative glomerulonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomeru-lonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomeru-lonephritis)，多在扁桃体炎等上呼吸道感染12周后发病，其发病与感染，尤其是A组乙型溶血性链球菌感染有关，所以又叫感染后或链球菌感染后肾小球肾炎(post-infectious or post-streptococcal glomerulonephritis)。多见于儿童青少年。,病理变化,肉眼观察，肾脏肿大，充血、被膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。光镜下，弥漫性肾小球肿胀，细胞数目显著增多(hypercellular)是其主要特征。系膜细胞、内皮细胞明显增生肿胀为主，早期尚可见多少不等的中性白细胞和单核细胞浸润。增生的细胞使毛细血管管腔狭窄、甚至闭塞，从而导致肾小球缺血。少数严重病例可见肾小球壁层和脏层上皮细胞增生， 壁层细胞的增生形成新月体，易引起肾小球纤维化，如数量少，对功能影响不大。如病变广泛可发展为新月体性肾炎。,病理变化,间质充血、水肿，少量淋巴细胞和中性白细胞浸润。肾小管上皮细胞可有水变性、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内常含有各种管型，如透明管型、红细胞管型、白细胞管型等。,病理变化,免疫荧光 可见免疫球蛋白IgG和补体C3呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。电镜下 除证实肾小球内增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，渗出的细胞是中性粒细胞等外，可见基底膜外侧或上皮下有高密度、大团块电子致密物沉积。沉积物从基底膜向外侧形成驼峰状突起(hump)。临床表现 表现为急性肾炎综合征。多数预后较好。,毛细血管内增生性肾小球肾炎超微结构：箭头示驼峰状致密沉积物,系统解剖学,主讲：董玉林,肾输尿管膀胱尿道,泌尿系统urinary system,一、肾的外形,第一节 肾,上、下端前、后面内、外侧缘 肾门 肾蒂 肾窦,二、肾的内部结构,皮质：肾柱髓质：,肾锥体,肾乳头,肾小盏,肾大盏,肾盂,肾区,三、肾的位置和毗邻,纤维膜 脂肪囊肾筋膜,四、肾的被膜和固定装置,腹段盆段壁内段,第二节 输尿管,一、分段,1：肾盂移行为输尿管处2：越过小骨盆入口处3：输尿管壁内段,二、生理性狭窄,膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈：尿道内口,一、膀胱的形态和分部,第三节 膀 胱,二、膀胱的位置和毗邻,男性：膀胱底邻接精囊、输精管壶腹、直肠；膀胱颈邻接前列腺女性：膀胱底邻接阴道上段和子宫颈；膀胱颈邻接尿生殖膈,空虚时，膀胱顶不超过耻骨联合上缘。充盈时，膀胱顶超过此缘，膀胱与腹前壁之间的腹膜返折线可上移，此时，沿耻骨联合上缘处进行膀胱穿刺术可不经腹膜腔，不伤及腹膜。,膀胱三角输尿管间襞,三、膀胱内面结构,女性尿道特点： 短：4cm; 直：没有弯曲; 宽：直径0.6cm，易于扩张。,第四节 尿 道,第16章 泌尿系统Urinary System,主要内容,肾小体,肾小管,球旁复合体,肾的血液循环,肾 输尿管 膀胱 尿道,泌尿系统的组成,排泄 调节水、电解质平衡 调节酸碱平衡 分泌生物活性物质,泌尿系统的功能,被膜：CT 实质： 皮质：皮质迷路 髓放线 髓质：肾锥体,肾,一般结构,肾,肾皮质光镜图,肾叶肾锥体及相连的皮质肾小叶每条髓放线及周围皮质迷路,肾,血管球 肾小囊 肾小管肾实质 远段小管 弓形集合小管 集合小管系 直形集合小管 乳头管,肾单位,肾,肾小体,近端小管,曲部,直部,细段,髓襻,直部,曲部,尿液生成的结构和功能单位浅表肾单位髓旁肾单位,（一）肾单位,肾,（一）肾单位,血管极 尿极血管球 肾小囊,肾,1. 肾小体,肾,肾皮质光镜图,肾,肾小体扫描电镜图,入球微动脉短且粗于出球微动脉有孔毛细血管、无隔膜内皮细胞表面带负电荷,1. 肾小体（1）血管球:入球微动脉血管襻出球微动脉,肾,（一）肾单位,通透性大,有利于血液过滤,压力大,正电荷物质易通过,肾,肾小体超微结构模式图,1. 肾小体（2）血管系膜 球内系膜细胞 系膜基质功能：合成、更新基膜和基质，吞噬免疫复合物，维持基膜的通透性,肾,（一）肾单位,1. 肾小体（3）肾小囊 壁层(单扁上皮) 肾小囊腔 脏层(足细胞),肾,（一）肾单位,足细胞：初级突起、次级突起突起紧贴毛细血管基膜次级突起镶嵌呈栅栏状突起间有裂孔并覆盖隔膜,肾,肾,滤过屏障超微结构模式图,1. 肾小体 功能：形成原尿 内皮 基膜 裂孔隔膜,肾,（一）肾单位,滤过屏障,肾,1. 肾小体选择性的通透血浆成分7万kDa以下分子量4nm以下直径正电荷物质,除大分子蛋白质外，成分与血浆相似，180L/日,肾,（一）肾单位,原尿,2. 肾小管 单层上皮小管 重吸收 排泄,肾,（一）肾单位,肾,肾小管各段结构模式图,肾,近曲小管光镜图,（1）近端小管（曲部）分布：皮质内，肾小体附近LM：多见，腔小不规则；单层锥体形或立方形上皮，细胞分界不清；嗜酸性，核圆近基部，表面有刷状缘，基部有纵纹,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,肾近曲小管上皮细胞超微结构模式图,（1）近端小管（曲部） EM：微绒毛，吞饮小泡；细胞有侧突互相嵌合； 质膜内褶和线粒体，富有Na+,K+ATP酶,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,近曲小管上皮细胞电镜图,（1）近端小管（直部）分布：髓放线和肾锥体内 形态：各种结构不及曲部发达,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,肾髓质光镜图,（1）近端小管 功能： 重吸收：85%水及无机盐离子、葡萄糖、 氨基酸、蛋白质 排泄功能：H+、NH3、马尿酸和肌酐等,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,肾髓质光镜图,（2）细段髓放线和肾锥体内 单扁上皮弱嗜酸性水和离子易透过,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,肾髓质光镜图,肾髓质模式图,肾,（一）肾单位,2. 肾小管,（3）远端小管（直部）分布：髓放线和肾锥体内 LM：单层立方上皮，境界清楚，色浅，核圆居中，无刷状缘，纵纹明显,肾,肾髓质模式图,（一）肾单位,2. 肾小管,肾,（3）远端小管（直部）EM：微绒毛短少，质膜内褶发达，富有 Na+,K+ATP酶，胞膜上含不透水酸性蛋白功能：向间质泵出Na+，水不通过，间质高渗，利于集合管浓缩尿液,肾,肾小管电镜图,肾,远曲小管光镜图,（3）远端小管（曲部） LM：较少见，腔大，单立上皮，分界清楚，淡染，核圆近腔面，无刷状缘，有纵纹,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,（3）远端小管（曲部） EM：质膜内褶不及直部发达功能：重吸收Na+和水、分泌K+、H+、NH3，维持酸碱平衡（受醛固酮、抗利尿激素的调节）,2. 肾小管,肾,（一）肾单位,肾,肾髓质光镜图,组成：弓形集合小管直集 合小管乳头管形态: 单立上皮单柱上皮 高柱上皮功能: 重吸收水、排出K+， 形成终尿（1-2L/日）,（二）集合管,肾,肾,球旁复合体模式图,1. 球旁细胞定义：入球微动脉近血管极处的管壁平滑肌转变 成上皮样细胞 LM：立方形细胞，核圆居中，胞质弱嗜碱性，含分泌颗粒功能：分泌肾素（血压升高、血容量增加）,（三）球旁复合体,肾,肾,球旁复合体光镜图,2. 致密斑定义：远端小管近血管极侧的上皮细胞分 化而成的椭圆形斑 LM：细胞高而窄、紧密排列，胞质色浅功能：离子感受器，感受远端小管中的Na+ 浓度变化，调节球旁细胞分泌肾素,肾,（三）球旁复合体,肾,球旁复合体光镜图,3. 球外系膜细胞 位于血管极三角区内，在球旁复合体和血管球之间传递信息,肾,（三）球旁复合体,第十一章 泌尿系统疾病Diseases of Urinary System,病理教研室 曹晓蕾,泌尿系统,肾脏 1.排泄代谢产物，调节水和电解质，维持酸碱平衡； 2.内分泌作用：分泌红细胞生成素、肾素、前列腺素等输尿管、膀胱、尿道,肾单位 (nephron) 1.肾小球(glomerulus)血管球入球小动脉、毛细血管袢、出球小动脉肾球囊（Bowmans capsule）脏层上皮细胞（足细胞）、壁层上皮细胞2.肾小管,肾小球毛细血管壁为滤过膜（filtering membrane）,1.内皮细胞（endothelial cell） 内侧2.肾小球基膜 中间（glomerular basement membrane，GBM）3.脏层上皮细胞（visceral epithelial cell） 外侧,1. 内皮细胞 70100nm窗孔（fenestra） 表面含大量带负电荷的唾液酸糖蛋白,2.肾小球基膜 致密层（lamina densa） 中间 内疏松层（ lamina rara interna）内侧 外疏松层（lamina rara externa） 外侧 成分 胶原(）、层粘连蛋白（laminin）、 硫酸肝素等阴离子蛋白多糖 纤维连接蛋白（fibronection)、内动蛋白（entactin）,3.脏层上皮细胞： (足细胞)（podocyte） 足突（foot process） 2030nm滤过隙（filtration slit） 滤过隙膜（slit diaphragm）：nephrin 表面带负电荷的唾液酸糖蛋白对带负电荷的血浆蛋白分子具有排斥作用,系膜（mesangium）系膜细胞（ mesangial cell） ：12个，收缩、吞噬 、分泌 系膜基质 （ mesangial matrix） 其组成同GBM,第一节 肾小球疾病 (glomerular diseases )肾小球肾炎(glomerulonephritis ),分类原发性肾小球肾炎（primary glomerulonephritis ）肾为唯一或主要受累的脏器继发性肾小球肾炎（secondary glomerular diseases）肾脏病变是系统性疾病的组成部分遗传性肾炎(hereditory nephritis）,一、病因和发病机制免疫机制 Immune mechanism,病因：抗原内源性：肾小球性抗原 、非肾小球性抗原 外源性：生物性病原体 、药物、外源性凝集素和异种血清发病机制抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应血液循环中的抗原抗体复合物在肾小球内沉积,1.原位免疫复合物机制（In situ immune complex mechanisms ),抗体与肾小球本身的或植入的抗原反应，形成原位免疫复合物，引起肾小球病变。抗肾小球基膜抗体引起的肾炎Heymann肾炎抗体与植入抗原的反应,抗肾小球基膜抗体引起的肾炎（anti-GBM antibody-induced nephritis）,大鼠肾皮质免疫兔 抗GMB抗体 注入大鼠 肾炎人类抗肾小球基膜肾炎抗GBM的自身抗体 电镜：抗体沿基底膜沉积免疫荧光：连续的线性荧光抗原：3（） NC1结构域肺出血肾炎综合征(Goodpastures syndrome),抗肾小球基膜肾炎：线性荧光,Heymann肾炎（Heymann nephritis）,近曲小管刷状缘免疫大鼠 抗刷状缘抗体足突膜与刷状缘共同抗原性 足突膜处形成抗原抗体复合物（上皮下沉积物）人膜性肾小球肾炎电镜：cap基底膜与足细胞间小块状电子致密沉积物免疫荧光：不连续的颗粒状荧光,颗粒状荧光,(3)抗体与植入抗原的原位结合(antibodies against planted antigens）,植入性抗原与肾小球成分反应，定位于肾小球。免疫荧光：散在的颗粒状荧光,2.循环免疫复合物机制（ Circulating immune complex mechanisms ）,抗体与非肾小球性抗原结合，形成免疫复合物，随血液循环沉积于肾小球，常与补体结合引起肾小球病变。 电镜：高电子密度的沉积物系膜区；内皮下沉积物(subendothelial deposits )；上皮下沉积物(subepithelial deposits) 免疫荧光：颗粒状,3.细胞免疫机制Cell immune mechanisms,致敏T淋巴细胞抗肾小球细胞抗体(antibodies to glomerular cells)补体替代途径的激活(activation of alternative complement pathway),4.肾小球损伤性介质Mediators of glomerular injury,补体-白细胞介导的机制(complement-leukocyte mediated mechanism) 不依赖白细胞的补体依赖性机制： C5-C9构成的膜攻击复合物抗肾小球细胞抗体其他介质 单核细胞和巨噬细胞血小板肾小球固有细胞(resident glomerular cells )纤维素及其产物,肾小球损伤机制,抗体介导的免疫损伤补体和白细胞介导的途径 循环免疫复合物沉积免疫荧光：颗粒状分布；抗GBM成分的自身抗体抗GBM性肾炎免疫荧光：线性分布；抗体与植入肾小球的抗原发生反应原位免疫复合物形成免疫荧光：颗粒状荧光,非免疫机制 Nonimmune mechanism,大量肾单位的损坏会降低肾小球滤过率长期的高血压导致上皮和内皮的损伤，产生蛋白尿肾小球基底膜的变化系膜细胞增生和基质沉积，肾小球内的凝固作用,二、基本病理变化,1.细胞增多（hypercellularity ) 固有细胞增生：系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞炎性细胞浸润：中性白细胞、单核细胞、Lc。毛细血管内增生：内皮细胞、系膜细胞毛细血管外增生:上皮细胞（新月体）,2.基膜增厚（basement membrane thickening）基膜本身的增厚内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积3.炎性渗出和坏死炎细胞和纤维素渗出毛细血管壁纤维素样坏死伴血栓形成,光镜：HE染色显示均质的嗜酸性物质沉积电镜细胞外出现无定形物质沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质肾小球固有细胞减少、消失，胶原纤维增加，最终导致节段性或整个肾小球的硬化,4.玻璃样变(hyalinization )和硬化(sclerosis ),5.肾小管和间质的改变,肾小管上皮细胞变性、管型间质充血、水肿，炎细胞浸润肾小球玻变和硬化，肾小管萎缩或消失，肾间质纤维化,肾穿刺活检,苏木素伊红(HE)染色特殊染色PAS染色：显示基膜和系膜基质；PASM：对基膜的染色更为清晰；Masson三色染色：显示特殊蛋白性物质、胶原纤维Fibrin染色：显示血栓和纤维素样坏死。免疫荧光法：检查免疫球蛋白和补体成分沉积。透射电镜：观察超微结构改变和免疫复合物沉积的状况及部位。,三、临床表现,尿量：少尿、无尿、多尿或夜尿 尿性状的改变血尿(hematuria ) ：肉眼、镜下蛋白尿(proteinuria)管型尿(cylindruria) 水肿和高血压,氮质血症（azotemia）肾小球滤过率下降，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血浆肌酐等非蛋白氮。尿毒症（uremia）氮质血症，一系列自体中毒的症状和体征。胃肠道、神经、肌肉、心血管系统的异常,急性肾衰竭少尿和无尿，氮质血症 慢性肾衰竭多尿、夜尿、低比重尿，持续出现的尿毒症,1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome)起病急，明显血尿、轻中度蛋白尿、水肿、高血压氮质血症或肾功能不全急性弥漫性肾小球肾炎 2.急进性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）水肿、血尿、蛋白尿后迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，急性肾衰竭。急进性肾小球肾炎,3.肾病综合征(nephrotic syndrome),大量蛋白尿(heavy proteinuria ）尿蛋白含量3.5g/d；依据基底膜损伤的严重程度，可分为选择性蛋白尿(selective proteinuria ） ：小分子蛋白非选择性蛋白尿(non-selective proteinuria ) ：大分子蛋白明显水肿(severe edema ) 低蛋白血症( hypoalbuminemia ) 血浆白蛋白含量30g/L 高脂血症(hyperlipidemia)和脂尿(lipiduria ),4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿IgA肾病 5.慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome)多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血，氮质血症、尿毒症,四、肾小球肾炎的病理类型,原发性（p267）继发性,根据病变肾小球的数量和比例 弥漫性(diffuse)：病变累及全部或大多数(50%以上)肾小球局灶性(focal)：病变仅累及部分(50%以下)肾小球根据病变肾小球受累毛细血管袢的范围球性(global )：累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管袢节段性(segmental)：仅累及肾小球的部分毛细血管袢(不超过肾小球切面的50%）,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary proliferative GN) 系膜细胞和内皮细胞增生为主感染后肾小球肾炎(postinfectious GN)链球菌感染后性肾炎(poststreptococcal GN)非链球菌感染性肾炎临床急性肾炎综合征儿童和青年 ，男性更多见,病因和发病机制,A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株 (12, 4和1型) 发生于咽部或皮肤链球菌感染1-4周之后抗链球菌溶血素“O”、补体循环免疫复合物沉积引起,病理变化,肉眼观双肾肿大，包膜紧张，表面充血-大红肾表面、切面散在粟粒大小出血点-蚤咬肾切面：肾皮质增厚 镜下：双肾大多数肾小球肾小球体积大，细胞数量增多内皮细胞、系膜细胞增生，中性粒细胞和单核细胞浸润。肾小球缺血状cap壁纤维素样坏死、出血、血栓形成少数壁层上皮细胞增生形成“新月体” 。 肾小管：变性、管型间质：充血、水肿、炎细胞浸润。,“大红肾” “蚤咬肾”,急性弥漫性增生性肾小球肾炎：增大的肾小球中见系膜和内皮细胞增生，一些淋巴细胞浸润。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,正常肾小球,免疫荧光沿GBM和系膜区有散在的IgG和补体C3的沉积，呈颗粒状荧光。 “满天星”分布电镜上皮下 “驼峰状”（hump）沉积物,【免疫荧光】沿毛细血管袢和系膜区IgG、C3沉积，颗粒性荧光,EM:大量系膜细胞和中性白细胞增生,EM：上皮下“hump”状电子致密物,覆盖之足突消失,临床病理联系：急性肾炎综合征,血尿：镜下 轻度蛋白尿管型尿：红细胞管型少尿：氮质血症水肿：眼睑GFR，水钠潴留变态反应引起cap通透性高血压 ：水钠潴留，血容量成人：症状不典型，高血压和水肿，血尿素氮增高,预后,儿童95%以上康复不到1%转为急进性肾小球肾炎1%-2%转为慢性肾炎持续大量蛋白尿、 GFR-预后不佳成人：预后差,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。,急性肾小球肾炎,英文名称 ：acute glomerulonephritis（AGN）就诊科室 ：肾内科多发群体 ：儿童，男性常见症状 ：急性起病，血尿，蛋白尿，水肿，高血压。,病因,本病常因-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary proliferative GN) 系膜细胞和内皮细胞增生为主感染后肾小球肾炎(postinfectious GN)链球菌感染后性肾炎(poststreptococcal GN)非链球菌感染性肾炎临床急性肾炎综合征儿童和青年 ，男性更多见,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis),急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary proliferative GN)感染后肾小球肾炎(postinfectious GN),临床表现,急性肾炎多见于儿童，男性。通常于前驱感染后13周起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。,本病典型者具有以下表现：,1.血尿、蛋白尿几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，约20%患者呈肾病综合征范围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。2.水肿水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。,本病典型者具有以下表现：,3.高血压多数患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。,本病典型者具有以下表现：,4.肾功能异常患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿（400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，需要与急进性肾炎相鉴别。,本病典型者具有以下表现：,5.充血性心力衰竭常发生在急性期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱因，需紧急处理。6.免疫学检查异常一过性血清补体C3下降：多于起病2周后下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。,病理,为毛细血管内增生性肾小球肾炎。其特征是光镜下内皮、系膜细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润；免疫荧光可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁、系膜区沉积；电镜可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。,诊断,根据链球菌感染后13周、肾炎综合征表现、一过性血清C3下降，可临床诊断本病。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时肾活检确诊。,鉴别诊断,1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病（1）其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。50%70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。,鉴别诊断,2.急进性肾小球肾炎起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确。,鉴别诊断,3.全身系统性疾病肾脏受累狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现；根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。,治疗,本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。1.一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。,治疗,2.治疗感染灶若感染存在，予以相应治疗。3.对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。4.透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者渡过急性期。,溶血性链球菌,溶血性链球菌又称沙培林,对热和化学清毒剂均敏感，常引起扁桃体、咽部、中耳等感染。亦为肾盂肾炎、产褥热、猩红热的病原体。中文学名：溶血性链球菌拉丁学名：Streptococcus界：细菌界纲：芽孢杆菌纲,分类,根据链球菌在血液培养基上生长繁殖后是否溶血及其溶血性质分为三类。（2）-溶血性链球菌（-hemolytic streptococcus）：菌落周围形成一个2-4mm宽、界限分明、完全透明的无色溶血环，也称乙型溶血，因而这类菌亦称为溶血性链球菌，该菌的致病力强，常引起人类和动物的