胸部CT

肺与纵隔CT诊断,成都中医药大学影像教研室王江,第一节CT在胸部疾病的诊断价值,1 CT检查的适应证,一、肺部疾病的诊断：1 肺肿瘤，特别是需要进行分期或评价手术指征；2 弥漫性肺间质性疾病的诊断；3 支气管扩张的诊断；4 胸片提示支气管阻塞性病变；,1 CT检查的适应证,二、常规X线检查阴性而临床高度怀疑，需CT扫描排除隐蔽部位病变：肺尖区、心后、脊柱旁、后肋膈角区。,1 CT检查的适应证,三、纵隔疾病诊断： 可准确显示纵隔内正常结构及病变的解剖部位及与邻近结构的关系。,1 CT检查的适应证,四、CT对于胸膜病变的敏感性高，特别对于胸腔积液的敏感性极高；对于胸壁病变与周围组织的关系可明确显示。,2 CT检查技术,（一）普通CT平扫1、扫描范围：2、层厚与间隔：,肺尖,隔角,定位像,（一）普通CT平扫,3 肺窗 W 1000-2000HU; C -600-1000HU; 纵隔窗 W 250HU-350HU; C 30-50HU; 必要时骨窗：了解胸部各骨骨质情况,2 CT检查技术,（二）增强扫描一、增加组织对比度：缺少脂肪患者平扫难以区分纵隔结构；了解纵隔内心脏、大血管有无受侵，淋巴结有无肿大；复杂的大血管畸形或病变；二、了解病变血供情况：良恶性结节鉴别等,（三）高分辨率CT（HRCT）,扫描技术特点：扫描层厚：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。 结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。 肺脓肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。 周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿肿瘤特征。,空洞的三种形态,肺脓肿空洞,结核性空洞,癌性空洞,肺霉菌空洞,空腔,概念：生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。见于肺大泡、肺气囊 、囊状支气管扩张 。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。 表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,肺大泡形成,空腔-先天性支气管肺囊肿（含气）。,五 肺纤维化,分为： 局限性纤维化 大块状纤维化 弥漫性纤维化,五 肺纤维化,局限性纤维化：多见于肺急慢性炎症或结核的愈合修复阶段；CT表现为：局限性索条状僵直的密度增高影。,五 肺纤维化,大块状纤维化：也多见于肺急慢性炎症或结核的愈合修复阶段； CT表现为：密度高且边缘清楚的块状影，肺纹理粗乱向病灶聚集，周围可见代偿性气肿、纵隔向患侧移位、肺门被牵拉移位表现,五 肺纤维化,弥漫性纤维化表现为双肺弥漫性索条状、网状、蜂窝状影，与正常肺纹理不同。常见于特发性肺纤维化、老年慢性支气管炎等,六 钙化,CT表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。 纵隔窗上钙化灶的密度类似于骨密度，CT值可高达1000HU，肺窗无法识别钙化。肺结核钙化：多为斑点状、斑块状；肺错构瘤钙化：多为“爆玉米花”样少数肺癌钙化：多为细沙粒状。,六 钙化,层状钙化多见于肉芽肿病变；肺门淋巴结钙化多见于尘肺、淋巴结核；CT上能显示病变内的一些细小的钙化。 通常钙化在病灶中占的比例越大，良性的可能性就越大,肿块内钙化,结核球内钙化,双肺多发钙化灶,肺错构瘤爆玉米花样钙化,七 胸膜病变,胸膜结节或肿块：胸腔积液：气胸与液气胸：胸膜增厚、粘连、钙化,七 胸膜病变,胸膜肿瘤： 原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。 转移性： 影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。,胸膜肿块：间皮瘤,胸膜肿块：间皮瘤，肿块内低密度坏死,胸膜肿块：恶性间皮瘤,胸膜肿块：间皮瘤（多发）伴胸水,胸膜肿块：转移瘤（多发）伴胸水,大量胸水,同前病例，人工气胸后见胸膜多发转移结节,胸膜肿块：转移瘤（多发）伴胸水,胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification） 炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。,疾病诊断,一、支气管扩张症,支气管扩张症（bronchiectasis）是常见的慢性支气管疾病。多见于儿童及青壮年。【临床与病理】 支气管扩张的主要症状是咳嗽、咳血和咳大量脓痰。 发病机制：慢性感染引起支气管壁组织的破坏；支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。【分型】分三型，即柱状型、囊状型、曲张型,一、支气管扩张症,X线表现 早期轻度支气管扩张在平片上可无发现，较明显的支气管扩张在平片上可以发现某些直接或间接征象。支气管造影检查可明确支气管扩张的部位、类型和范围等,一、支气管扩张症,高分辨力CT是支气管扩张最佳检出方法。柱状支气管扩张时，根据支气管水平走行方向可表现为“双轨”征、“戒指”征囊状支气管扩张时则见支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影 曲张形支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊柱状、念珠壮改变。 当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，可显示为棒状或结节状高密度阴影。,曲张型,二 原发性支气管肺癌（肺癌）,一、流行病学：二、病因学：1、吸烟2、大气污染3、工业致癌物4、放射线致癌5、病毒感染6、生物源性因素7、烹调的烟雾,三、病理学：（一）组织学起源和发病机制:肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。（二）病理:根据世界卫生组织制定的肺癌组织学分型，主要分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌。,【分型】 按照肺癌的发生部位可以分为三型： 中心型，系指发生于肺段以上支气管的肺癌； 外围型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌； 细支气管肺泡癌，系指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌。,【生长方式】 管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉样或菜花样肿块。 管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，可使管壁增厚，造成支气管狭窄或阻塞； 管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块； 细支气管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生长，形成孤立结节状肿块，晚期可经支气管及淋已管播散，形成弥散性斑片状或粟粒状癌灶。 型多为中心型肺癌的生长方式。,（二）中央型肺癌的CT表现,1、支气管改变（1）管壁增厚（2）管腔狭窄腔内息肉状突起管壁浸润增厚，壁不规则管腔狭窄或阻塞，呈锥状或鼠尾状，亦可突然截断,2、肺门肿块,3、支气管阻塞征象（1）阻塞性肺气肿（2）阻塞性肺炎（3）阻塞性肺不张（4）粘液嵌塞,4、肺血管改变5、胸腔积液6、肺门、纵隔淋巴结转移,右主支气管内息肉样肿块,左上叶中央型鳞癌。左上叶支气管前壁见软组织影呈息肉状突管腔，管腔狭窄,左上叶中央型鳞癌。左上叶支气管开口处阻塞伴肺门区肿块,左上叶中央型鳞癌。左上叶支气管呈鼠尾状狭窄伴肺门肿块,右中间段支气管小细胞未分化癌。右中间段支气管狭窄（左图）和下叶支气管闭塞（右图）伴肿块侵犯纵隔,左中央型腺癌。左肺门结节状肿块，边缘不规则,同上病例。肿块外侧见阻塞性肺炎,右上叶中央型低分化腺癌。右上叶支气管狭窄伴肺门分叶状肿块，肿块边缘见短小毛刺,右上叶中央型腺癌。肿块与肺门纵隔肿大淋巴结融合，上腔静脉受压。气管旁淋巴结亦肿大,右上叶中央型鳞癌。平扫示肿块与不张肺组织无确切分界，强化后隐约见瘤体呈相对低密度,右上叶腺癌。淋巴结转移，上腔静脉内瘤栓致回流受阻，右半胸胸壁静脉曲张，奇静脉亦扩张,左上叶中央型鳞癌（早期肺癌）伴阻塞性肺气肿，纵隔窗示上叶支气管管口处息肉状软组织影,右中间段支气管鳞癌伴右中、下叶阻塞性肺炎,右中间段支气管鳞癌伴肺不张，不张肺内支气管扩张，并有粘液嵌塞,左主支气管中央型鳞癌伴肺不张，左胸水，纵隔无移位,左上叶中央型鳞癌伴阻塞性肺不张（强化早期其密度较肿瘤略高），隆突下淋巴结肿大及肝多发转移,左上叶中央型肺癌，肿块包绕左肺动脉，致其狭窄,右下叶中央型肺癌，胸腔大量积液及胸膜多个转移结节,右主支气管中央型肺癌，肿块侵犯纵隔，右肺动脉及上腔静脉受累,中央型肺癌伴纵隔淋巴结转移,1、瘤体内部的CT表现（1）空泡征（2）支气管充气征（3）肺癌的钙化（4）肺癌的强化 均匀强化型、外周强化型、不均匀强化型（5）肺癌的空洞,（三）周围型肺癌的CT表现,2、肿瘤肺交界带的CT表现（1）毛刺征（2）分叶征3、肿瘤邻近结构改变的CT表现（1）胸膜改变胸膜凹陷征胸膜浸润（2）邻近血管、支气管的改变4、肺上沟癌（Pancost tumor):发生于肺尖部，可侵蚀邻近肋骨及椎体并可压迫臂丛引起臂痛。也可压迫颈部交感神经而引起Horner综合征5、肿块大小与倍增时间6、肺癌的转移,肺癌肿块均匀强化,肺癌肿块外周强化，中心液化坏死,肺癌肿块不均匀强化,肺周围型腺癌空洞，外壁分叶呈波浪状及壁内结节,肺周围型鳞癌偏心性空洞，外壁分叶状及空洞内液气平面,肺癌浸润胸膜,多采用高分辨力CT扫描。肺内孤立结节，多在3cm以下，结节或肿块内多有空泡征、含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征；两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移；大片肺炎样实变影，肺泡癌时由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低，可见到其中高密度的血管影，为其重要特征。,（四）细支气管肺泡癌,（三）转移性肺癌,人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸部影像学检查被列为常规。,CT表现 血行转移可表现为两肺弥漫性小结节，中下野及胸膜下区较多。也可表现为多发球形灶，直径1至数厘米，边缘光滑，密度均匀。少数可为单发球形灶，某些转移瘤中心可形成空洞。骨肉瘤及软骨肉瘤的转移灶中可有钙化或骨化。,四、纵隔原发肿瘤,纵隔原发肿瘤（primary mediastina1 tumor）种类繁多。据国内报道，发病率居前六位的为：神经源性肿瘤；恶性淋巴瘤；胸腺瘤；畸胎瘤；胸内甲状腺肿；6支气管囊肿。 目前对于纵隔肿瘤的诊断主要依靠CT或MRI检查。,纵隔各类肿瘤在纵隔内均有其好发部位：前上纵隔：多为胸内甲状腺肿，小孩多为淋巴管瘤；前中、下纵隔：多为胸腺瘤、畸胎瘤；中纵隔：淋巴瘤、气管支气管囊肿；后纵隔：神经源性肿瘤。,前纵隔肿块诊断要点: 甲状腺肿瘤扫描可清楚显示肿块与颈部甲状腺相连；淋巴管瘤形态常不规则,但外缘轮廓清晰，密度均匀，呈水样密度。胸腺瘤和畸胎瘤均发生于前纵隔中部,如发现骨化和/或脂肪成分,则为畸胎瘤诊断的有力依据.,中纵隔肿块诊断要点: 右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内肺内区域性渗出或增殖灶，部分淋巴结有环状或斑片状钙化，增强扫描显示肿大淋巴结边缘环状强化，则多为纵隔淋巴结结核。淋巴瘤和转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别.,后纵隔肿块诊断要点:神经源性肿瘤 :肿块呈类圆形，边缘光滑，增强扫描可见肿块强化明显，同时可见局部脊柱或肋骨的骨质改变，少数肿块部分位于椎管内，部分位于椎管外，呈哑铃状。,27岁女性重症肌无力患者，胸腺边缘结节状突起，病理证实为胸腺瘤,支气管囊肿,神经源性肿瘤：肿块与脊柱呈钝角相交,神经纤维瘤,五、心 包 炎,本病是指发生于心包脏、壁层的炎性病变。以结核感染最为常见；也可为非感染性.干性心包炎。湿性心包炎、心包腔积液缩窄性心包炎 为心包脏、壁两层之间发生粘连，并形成坚实的纤维结缔组织，明显限制心脏的收缩和舒张活动,CT表现 仰卧位扫描时，少量积液多见于左心室背侧和左心房左侧，呈薄层或略椭圆形液体密度影；中量积液时，液体从左心室背侧向上伸展至右心房、右心室腹侧面或更环绕大血管起始部；大量积液时，心包腔呈不对称环带状液体密度影围绕整个心脏。心包增厚粘连时可形成包裹性积液，表现为一个或多个孤立性液性腔隙，常见于心脏的背侧和右前方，缩窄性心包炎则可见钙化影,心包积液