呼吸系统疾病A

呼吸及循环系统疾病,河南中医学院卢长2006年全国前10位死亡原因构成,城 市,农 村,死亡原因,构成比%,构成比%,恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系病损伤及中毒内分泌营养和代谢消化系病泌尿生殖系病神经系病精神障碍合计,27.3 17.7 17.1 13.1 6.13.30 2.9 1.4 0.9 0.7 92.03,25.120.416.413.98.93.31.61.30.80.792.3,12345678910,顺序,恶性肿瘤脑血管病呼吸系病心脏病损伤及中毒消化系病内分泌营养和代谢泌尿生殖系统神经系病精神障碍合计,死亡原因,顺序,12345678910,第一章 呼吸系统疾病总论,主要因素如下,1、直接与外界相通肺由37.5亿,100m2, 1万L/d(10m3)空气进出呼吸道(平静),剧烈运动70L/min,外界的致病因素很容易进入呼吸系统2、肺血液循环丰富，有两套血管与全身淋巴循环相通 ,全身其他部位疾病易累及肺如疖，V血栓，消化道肿瘤，CT，尿毒症，白血病3、低压(1/10)、低阻、高容量的器官二狭，左心衰易肺水肿，肝硬化，肾综，低蛋白血症易引起胸腔积液4、肺代偿功能强大，早期不被重视，易掩盖5、其他:诊断水平提高、抗生素的滥用，变应原，环境污染,1、咳嗽（发作特点、诱因、变化特点等） 2、咳痰（性状、量、颜色、气味及变化等） 3、咯血 (量、性状、伴随症状)4、呼吸困难（程度、分类、变化等） 5、胸痛,呼吸系统常见症状,1、症状,是病人就诊的主要原因，为诊断提供线索,找出病因, 非特有其他全身及局部,所以现病史采集中，5大症状客观,系统,完整,对诊断很有帮助，50%诱因、特点、伴随,诊疗经过,演变,一般情况等 2、重视其他病史:职业史(矿工,油漆工,医护人员),个人史 (吸烟,饮食习惯,生食,鱼,虾,蟹,蝲蛄,寄生虫)接触史(病人,毒物,射线,药物:ACEI,阻滞剂,博来霉素,胺碘酮家族史:支气管哮喘,特发性肺纤维化,咳痰急性刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿,咳血必须与消化道的出血相鉴别呼吸系统疾病循环系统疾病血液系统疾病大量500ml以上中等量100-500ml/日少量：指咯血量100ml/日 鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞等,呼吸困难急性呼吸困难+胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰、支气管哮喘 慢性进行性呼吸困难-慢阻肺 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘呼气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,胸痛的伴随症状:,1.胸痛+吞咽难：食道疾病 2.胸痛+咳嗽或咯血：肺炎、肺结核或肺癌 3.胸痛+呼吸困难：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症,1、接触史 2、职业史及个人史 3、吸烟史 4、饮食史及服药史等,可有可无，可轻可重胸部体征是重点,依靠系统细致的体格检查:望触扣听，左右对比，仔细检查注意肺外体征:皮肤黏膜，趾指,杵状指，关节肿痛25%,体征,（一）血液检查:WBC、DC、ESR ,CRP;（二）痰液检查:培养，直接查细菌，查Ca细胞（三）胸液检查和胸膜活检（四）抗原皮试:OT试验，PPD,试验过敏原检查 （五）影像学检查（胸透、胸片、CT、MRI）（六）支气管镜(检查+治疗)（七）呼吸功能测定和血气分析（八）放射性核素扫描（九）肺活检及其他,实验室检查,胸腔镜检查,肺功能检查,PEFFVCMMFRFEV1绝对值; FEV1/ FVC; FEV1占预计值%,常用肺功能指标,1、PEF,正常参考值 约5.5L/S(升/秒).,2、用力肺活量FVC正常参考值：男：3500 ML左右，女：2400 ML左右 受性别年龄身高的影响,预计值,预计值的计算公式：男：(27.63-0.112年龄)身高(cm);女：(21.78-0.10年龄)身高(cm)实测值/预计值%：正常人80%120%； 97%（三） PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常3545 mmHg，平均40，50为呼衰 （四）PH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35 失偿性呼吸性酸中毒、PaCO2 PH7.35,呼吸系统疾病的治疗,保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，仰头抬颌法，建立人工气道（简便气道，气管插管，气管切开）氧疗鼻导管和鼻塞吸氧面罩长期家庭氧疗低浓度吸氧;高浓度吸氧增加通气量呼吸兴奋剂机械通气,对症处理：解痉平喘：受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药，激素镇咳祛痰：可待因，咳必清，右美沙芬；复方甘草合剂，复方氯化铵合剂，溴己新，氨溴索，羧甲司坦，乙酰半胱氨酸解热镇痛：扑热息痛,一般支持治疗:充足的休息,水,营养及热量供给;防止并发症。病因治疗：最根本的治疗。,呼吸系统疾病主要内容急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎、肺炎支气管哮喘慢性支气管炎和COPD肺原性心脏病慢性呼吸衰竭,inflamation 炎症,有害因子：寒冷空气、粉尘、微生物、有害气体、变应原局部反应主要表现为红肿热痛功能障碍，全身反应主要为发热白细胞增多。炎症的主要病理变化有三种：渗出性、坏死性、增生性。急性1m、慢性3m、亚急性,定义由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。 主要症状咳嗽和咳痰。常在寒冷季节或气候突变时发生。,第一节急性气管支气管炎,病因一、微生物二、物理、化学因素三、变应原,病毒、细菌的直接感染，或因急性上感的病毒或细菌蔓延至气管引起。常见致病细菌为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等。奴卡菌感染有所增加。常常在病毒感染的基础上继发细菌感染，在机体气管支气管功能受损时发病。,冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化碳、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，对气管支气管粘膜急性刺激等亦可引起。,常见的致病原包括花粉、粉尘、真菌孢子等的吸入；钩虫、蛔虫的幼虫在肺移行；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管支气管的过敏性炎症反应。,发病机制,平衡打破各种致病因素增强粘膜及机体的防御机制受损,病理气管、支气管粘膜充血水肿、纤毛脱落，腺体肥大，分泌物增加，并有淋巴细胞和中性粒细胞浸润。若细菌感染，分泌物可呈粘液脓性。炎症消退后粘膜的结构和功能可恢复正常。,急性支气管炎 ：可见支气管壁及支气管腔内大量中性粒细胞浸润，支气管壁血管扩张充血。,临床表现,急性起病，常先有急性上感症状,当炎症累及气管、支气管粘膜，则出现咳嗽、咳痰全身症状一般较轻，可有发热，38左右，多于35d降至正常。,先为干咳或少量粘液痰，后可转为粘液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。咳嗽和咳痰可延续23周才消失急性气管支气管炎病程不超过1个月,不留任何后遗症.,体检两肺呼吸音粗糙，可有散在干、湿性啰音，啰音部位常不固定，咳痰后可减少或消失。如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。,实验室检查,病毒感染白细胞总数和中性分类多无明显改变；细菌性感染时可增高。痰涂片或培养可发现致病菌。X线胸片检查大多数正常或肺纹理增粗。,诊断,根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作临床诊断；如能进行病毒和细菌检查，可确定病因诊断。,鉴别诊断,一、急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。二、流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状，如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。三、其他：肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种肺部疾病可伴有急性支气管炎的症状，应详细检查，以资鉴别。,几个概念,上呼吸道感染,鼻炎咽炎喉炎,普通感冒,伤风,过敏性,流行性感冒,扁桃体炎,鼻窦炎,咽鼓管炎 中耳炎,肺炎,哮喘,过敏性肺炎,颅内感染,风心,心肌炎肾小球肾炎,慢支,支扩,肺气肿,肺心病,肺脓肿,呼吸衰竭,肺性脑病,气管支气管炎,慢阻肺,呼吸道感染的治疗,一、一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够的热量和维生素摄入二、对症治疗：剧烈干咳:可用维静宁，右美沙芬,可待因痰稠不易咳出:必嗽平(溴已新)，沐舒坦(氨溴索)复方氯化铵合剂;也可用雾化疗法帮助祛痰。中药止咳、平喘亦有一定效果，可以选用甘草片等。三、病因治疗抗病毒:利巴韦林,奥司他韦,缩短病程; 无发热或病程超过2天以上,不需要。中药抗菌药物，如果有证据表明是细菌感染,可选用青孢红磺喹,一般口服即可，重者静脉。,患者，女，40岁，因咽痛、咳嗽、发热3d来院就诊。3天前受凉后，鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，咳嗽咳少量粘液痰，发热38 。查体:T38，BP125/75mmHg，HR80次/min，咽部充血，咽后壁淋巴滤泡，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗燥，心音可，律齐，腹软肝脾不大，双下肢无水肿。化验血常规：WBC6600109/L，N81%。诊断：？进一步检查：？处理：？,诊断：上呼吸道感染，急性支气管炎。处理：1.休息、多饮水5%GS250ml+双黄连50ml，静滴10分钟，患者突感寒战, 心慌，胸闷,肾上腺素0.5mg IH 。120T39,BP140/85 mmHg，HR102次/分、烦躁，四肢颤抖,出汗,面色苍白，立即平卧吸氧,异丙嗪50mg im;地塞米松10mg iv;5%GNS+10%葡萄糖酸钙20ml，维生素C2.0静滴，约10min后，血压110/70mmHg，心率80次/分，面色渐红晕，诉乏力。观察4h，无明显不适离院。,第三章 肺炎（pneumonia）,定义,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎最常见。,入侵途径：空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸；误吸胃肠道的定植菌；通过人工气道吸入环境中的致病菌。,发病机理,呼吸系统完善的防御功能物理（鼻部加温过滤、黏液粘附;喷嚏、咳嗽反射、纤毛运动）化学（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应）等。,正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下保持无菌，是否发病取决于病原体机体 两方面的因素：病原体：数量多,毒力强 肺炎宿 主：免疫防御系统损害,诱因呼吸道病毒感染慢性阻塞性气道疾病免疫低下病原体变迁不合理用药1.酗酒：易患肺炎球菌和克雷白杆菌性肺炎 2.吸烟 3.免疫抑制剂及皮质激素4.麻醉药5.抗感染治疗 6.局部解剖引流不畅7.支气管受压或狭窄8.全身性疾患,糖尿病,HIV,病理:急性期:肺泡毛细血管充血,肺泡壁渗出恢复期:完全吸收,不留任何后遗症少数患者不完全吸收,机化性肺炎但金葡菌,铜绿假单胞菌,克雷白杆菌,可致肺组织坏死,空洞形成.,病因,感染,非感染,分类肺炎可按病因、解剖或患病环境分类,病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎 其他病原体,细菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,感染性肺炎：,一、按病因分类,非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：SLE、RA(类风湿关节炎 )等引起的 过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等,二、解剖分类,（一）大叶性(肺泡性)肺炎微生物侵入肺泡,在肺泡内繁殖,产生毒素,引起炎症及渗出炎症经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散广泛的肺泡炎症,可累及部分或全部肺段,甚至整个肺叶，不累及支气管；X线:按肺叶或肺段分布肺实变阴影，边界清楚;致病菌：多为肺炎链球菌,（二）小叶性(支气管性)肺炎1、微生物经支气管侵入繁殖并引起局部渗出炎症，向下蔓延,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。2、 X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘模糊。3、病原体：无实变体征，但管腔分泌物增多，常可闻及湿罗音。4、肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。,（三）间质性肺炎1、病原体侵入支气管壁及周围组织,沿间质蔓延。2、 X线：条索状阴影,从肺门向外伸展。3、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少,全身症状重。 4、由细菌、病毒、支原体、衣原体、卡氏肺囊虫等引起。,间质性肺炎X片,间质性肺炎,按患病环境分类,（一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外获得的感染性肺实质的炎症。包括处于潜伏期尚未发病的患者2、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。,（二）医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院内发生的肺炎。2、常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等。,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 患者 健康人 多有基础病 起病 急 缓慢 症状 典型 不典型 病变 多局限 多在双下肺 病原菌 以肺炎球菌多见 以G-杆菌多见 对抗生素 敏感 耐药菌多 的反应 病程 短 迁延 预后 好 差,临床表现,症状：呼吸系统：五大症状皆可出现，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态,阶段，诱因、前驱症状全身症状：发热、乏力、酸困，谵妄、昏迷，食欲，腹胀体征： HR，R，BP紫绀，扇动，肺实变（浊，颤，支气管呼吸音）湿罗音（局限，咳嗽后不消失）积液,实验室检查：血Rt：WBC，N痰：直接涂片，培养24-48h血培养：20%，重症肺炎积液培养,大叶性肺炎,正常胸片,X线检查,正常胸片,支气管肺炎,间质性肺炎,正常胸片,CAP诊断,新发或加重的典型症状/体征/发热/WBC+X,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上1/4+第5项并除外肺部其它疾病:肺结核,肺癌,急性肺脓肿,肺血栓栓塞,非感染性肺浸润,HAP诊断依据,X线检查：新的或进展的肺部浸润影+下列2/3：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。鉴别：肺不张、心衰和肺水肿、肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等相鉴别。,鉴别诊断,TBCa肺脓肿肺栓塞肺感染性肺浸润,病原学诊断,痰培养：简单方便，最常用。纤支镜取深部痰培养105cfu/ml支气管肺泡灌洗液培养(BAL)防污染样本毛刷 (PSB) 103cfu/ml经皮细针抽吸 特异性最好,有创血及胸腔积液培养 阳性率低尿抗原试验包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。PCR荧光标记抗体检测,经口腔咳出易污染正常人1毫升痰也可培养出104cfu 要求:漱口,2h内,107cfu/ml可认为是致病菌多次培养同一种细菌,提高病原学检出率,虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达40-50的社区获得性肺炎不能确定相关病原体。相当一部分病例的抗菌治疗是经验,也可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体,根据临床特点推断,Therapy,细菌性肺炎一般5-10d体温正常，自然病程1-2W，抗生素时代,1-3d体温正常重症肺炎,并发症,感染性休克,3-4w完全吸收，不留任何后遗症,未完全吸收机化性肺炎,一、抗感染治疗,抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，年龄,轻重,有无基础疾病,合理选择抗生素。,青壮年和无基础疾病的CAP：PG、1代，由于我国肺炎链球菌对大环类抗菌药物耐药率高，故不单独使用大环类抗菌药物，对耐药肺炎链球菌可使用喹诺酮类老年人、有基础疾病的CAP，常用喹诺酮类、2、3代、-内酰胺类，可联合大环类。HAP：常用2、3代、-内酰胺类、喹诺酮类或碳青霉烯类。,非重症肺炎,重症肺炎的诊断标准：,1.意识障碍。2.呼吸频率30 次/分。3.少尿，尿量50%.7.并发脓毒性休克。8.呼吸衰竭：动脉血气分析PaO250mmHg，PaO2/FiO2300.氧合指数PaO2/FiO2正常值为400-500mmHg，成人, 1314岁病率为35。城市农村，发达发展中国家。约40的患者有家族史,新西兰11%欧洲13%太平洋岛屿65%,种族老年患病率有增高趋势,全球哮喘防治倡议(global initiative for asthma，GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。,1994年,WHO与美国心肺和血液研究所,17个国家30位专家,钟南山陈育智,定义：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病 。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。如得不到有效控制，病情进展，可产生不可逆的气道缩窄和重塑，如果得到有效控制，哮喘发作很少，严重发作则更少。,一、病因 目前认为遗传因素+环境因素（一）遗传因素 40%有家族史,说明与遗传有关。研究发现与11号染色体上存在哮喘相关基因,单基因遗传；现在发现其他染色体上存在AHR相关基因，IgE调节基因，故认为是多基因遗传。遗传度70-80%。（二）环境因素 主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸人物；药物，如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。,【病因和发病机制】,发病机制,变态反应学说气道炎症 气道高反应性(AHR) 神经-受体失衡学说,1、变态反应学说,外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等介质,（immediate asthmatic reaction,IAR）,支气管腔狭窄,速发相哮喘反应,微血管渗漏,黏膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,外源性变应原 易感者 B淋巴细胞产生特异性IgE （初次） +肥大细胞、嗜碱性粒细胞 外源性变应原 IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞 （再次） 脱颗粒 释放活性介质 气道平滑肌收缩 作用于炎症细胞 血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR）,变态反应,2、气道炎症学说,炎症细胞单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞 Th1、Th2、 调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞N，BPC,是近年来哮喘机制的重要进展变态反应也属于炎症都可产生炎性介质有些细胞快速释放，如肥大细胞，组织胺有些细胞继发性释放：PG，LT，PAF,细胞因子25白介素（IL4、IL5、IL13等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 干扰素（IFN- ）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）趋化因子,炎症介质50组织胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 缓激肽 腺苷,3、气道高反应性(AHR)学说对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。Ach，8mg/ml，吸入，PEF20%，FEV1 15%，200mlAHR是哮喘患者的重要特征。100-1000AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。上感、COPD也可出现AHR。机制：上皮细胞脱落，感觉神经末梢暴露,4、神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞及各种炎症因子炎症介质相互作用于气道,神经-受体调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,哮喘发作,气道炎症,AHR,环境激发因素,后期表现气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生,早期表现 支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多 气道内炎症细胞浸润 气道平滑肌痉挛等,病理,哮喘的本质是：气道慢性炎症,气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多,炎症介质,细胞因子,气道反应性,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,气道炎症,临床表现,一、症状常在夜间、清晨，过敏原，运动等诱因发作先兆：喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳/咳白色泡沫痰典型哮喘发作：胸闷、呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸；不典型表现：有时仅仅表现为咳嗽称咳型哮喘;以顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状的哮喘。易误诊为“支气管炎”缓解期病人可无任何哮喘症状。,二、体检 发作时胸廓过度膨隆，叩诊呈过清音，听诊呼气相哮鸣音，轻度哮喘或非常严重的哮喘发作时，可不出现哮鸣音，称为寂静胸，呼气延长,费力、大汗、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期无异常体征。,哮喘的发病特征发作性：当遇到诱因时发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，有明显的缓解期。,哮喘分期,急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，呼吸困难以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物所致。按哮喘急性发作时严重程度分轻中重危重4个级别。慢性持续期：许多哮喘患者没有急性发作，但在相当长的时间内症状反复出现喘息、咳嗽、胸闷等症状称慢性持续期。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级，每个等级的具体指标见表272。缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,实验室和辅助检查：血液检查：嗜酸粒细胞增高诱导痰检查：嗜酸粒细胞增高呼吸功能检查：发作时，1 秒钟用力呼气量(FEV1)、1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流量峰值(PEF)均下降。其中以FEV1%最为可靠，PEF最为方便。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。,3秒：83%96%99%男性 3179117 ml女性 231448 mlFEV1.0/FEV% : 80,2支气管激发试验 用以测定气道反应性。常用吸入剂为乙酰胆碱、组织胺。吸入后运动亦可诱发气道痉挛气道阻力增加。 使通气功能下降。如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性。3支气管舒张试验 常用吸入剂有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1较用药前增加15%，且其绝对值增加200%ml，可诊断为舒张试验阳性。4呼气流量峰值PEF及其变异率测定 哮喘发作时PEF下降。此外，由于哮喘常于夜间或凌晨发作或加重，若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,实验室和其他检查,7、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若变异率 20% 则为阳性,动脉血气分析：发作时可有缺氧，PaO2，过度通气PaCO2，pH，表现呼碱。重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 胸部X线检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 特异性变应原的检测：可用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。过敏原皮试阳性。变应原吸入引起的哮喘发作。,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与变应原接触有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml （3）PEF 日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,咳嗽变异性哮喘的诊断要点,(1)咳嗽持续或反复发作1个月。 (2)查体无阳性体征，肺功能和胸片正常。 (3)抗生素无效 (4)解痉剂有效(5)激发试验+，舒张试验+，PEF变异率+ (6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,鉴别诊断,心源性哮喘COPD喘息型慢性支气管炎上气道阻塞过敏性肺炎,心源性哮喘,有高血压、冠心病、风心病等病史发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大胸部X线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解,氨茶碱,COPD,多发生于老年人慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音,COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂激素口服或吸入作治疗性试验可能有所帮助。但COPD也可与哮喘合并同时存在。喘息型慢性支气管炎,上气道阻塞,可见于中央型肺癌、气道疾病或异物吸入，导致支气管狭窄，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。,过敏性肺炎,常伴有发热胸部X线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影多有接触史糖皮质激素治疗有效,治 疗,哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthma cannot be cured, but can be controlled.哮喘控制目标1.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作；2.控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状；3.所用药物副作用最小，乃至没有。4. 吸入2激动剂用量减至最少，乃至不用；5. 活动不受限制，与正常人一样6.肺功能接近正常；,支气管哮喘规范化治疗,病例1：患者女性，28岁 反复间歇性发作性喘鸣20年 再发30分钟 胸片、血象正常 氨茶碱 0.25 静滴 青霉素 320万单位静滴 30分钟后症状减轻,支气管哮喘规范化治疗,提问1.上述处理有无不妥？ 2.是否需要继续治疗？为什么？ 3.如果需要继续治疗如何进行？,支气管哮喘规范化治疗,治疗原则：清除病因，控制急性发作，巩固治疗，防止复发。治疗目标 强调达到和维持临床控制哮喘控制的标准,脱离变应原药物治疗免疫疗法,支气管哮喘规范化治疗,哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,一、气道扩张药,支气管舒缩状态取决于cAMP/cGMP 的比值,(一)肾上腺素受体激动药,根据药物对受体选择性不同：受体激动药：麻黄碱、NE、ISO 可引起心悸等不良反应2受体激动药：沙丁胺醇、特布他林 不良反应少，哮喘首选药受体+，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷增加，支气管平滑肌松弛。,2肾上腺素受体激动剂,短效：沙丁胺醇中效：特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗剂型: 口服、静脉、雾化吸入。副作用可有头痛、头晕、心悸、手颤等。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。,2、茶碱类作用：（1）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内CAMP浓度（2）刺激肾上腺素的分泌，增强呼吸肌的收缩（3）增强气道纤毛清除功能和抗炎作用,（1）氨茶碱： 口服 6-10mg/ 轻中度 静脉注射 首剂4-6mg/,速度不 超过0.25mg/kg.min 静脉滴注 0.6-0.8mg/.h 重度,（2）控释型茶碱： 舒弗美 0.1 Bid 葆乐辉 0.4 QD （3）多索茶碱 口服：0.2-0.4 Bid 注射：0.1 静脉滴注：0.3 QD,3、抗胆碱药 异丙托溴胺、噻托溴胺作用：M1、M3受体拮抗剂 阻断节后迷走神经通路，降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用 减少痰液分泌作用 与2受体激动剂联用有增强作用，适用于夜间及多痰的患者。,临床应用：1、伴有迷走功能亢进的哮喘2、慢性喘息型支气管炎 3、与2兴奋药联合使用,二、抗炎药,由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,糖皮质激素类（glucocorticoids，GCs）,平喘机制： 抗炎作用。抑制炎症过程 抗过敏作用。可减少过敏介质的释放。 抑制炎症介质的产生。 增强支气管平滑肌细胞2受体的反应性。,抗炎作用强大， 是当前防治哮喘最有效的一线药物。,分为：吸入剂、口服剂、静脉用药,（1）吸入剂：减少全身用药产生的副作用,已成为当前治疗哮喘的首选药物。目前常用的有：二丙酸倍氯松（必可酮 ） 氟替卡松（舒利迭 ） 丁地去炎松（普米克） 开始用量为100-200ug，2次/日，以后根据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。, 口服：吸入无效或需短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙） 30-40mg/日，分次或清晨顿服， 病情稳定后逐渐减量（每3天减5mg）， 维持量10mg/日，直到完全缓解。,（3）静脉用药：重度发作。 首选氢化可的松：2-4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg的速度给药或甲基强的松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10-60mg/日，分次静脉给药原则是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服。,地塞米松 强地松 甲基强地松龙0.75mg 5mg 4mg,非糖皮质激素抗炎药物2、色甘酸钠20mg 奈多罗米，作用比色苷酸钠强，4mg机制：抑制炎症介质的释放可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量副作用小,气雾吸入干粉吸入 4次/日,抗组胺等炎性介质作用肥大细胞膜保护效应增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚 曲尼斯特 氯雷他定（开端坦 克敏能）,白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩 改善哮喘症状和肺功能,急性发作期的治疗用药原则： 必须个体化 联合应用 最小量，最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗1、特异性脱敏疗法：用变应原疫苗，定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏或减敏。2、非特异性免疫疗法：注射卡介苗，转移因子，重组IgE单克隆抗体预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物,预后,因人而异，与正确的治疗方案关系重大。儿童哮喘通过积极规范的治疗、预后好。及时而足够时间的激素治疗对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。发展成肺气肿甚肺心病预后不良。,治疗,尚无根治方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。一、脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。,二、控制急性发作的药物分为两类：（一）支气管舒张剂12受体激动剂2抗胆碱药 3茶碱类 （二）抗炎药1糖皮质激素 2白三烯调节剂3. 酮替芬,受体激动剂,腺苷酸环化酶AC,ATP,cAMP,磷酸二酯酶PDE,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶GC,M受体阻断药,5-AMP,磷酸二酯酶抑制剂,+,_,_,各类支气管舒张剂作用机制,cAMP/cGMP支气管扩张,2肾上腺素受体激动剂,药物作用持续时间有短效、中效及长效。短效：沙丁胺醇中效：特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗剂型有口服、吸入、雾化及静脉。副作用可有头痛、头晕、心悸、手颤等。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用,（二）茶碱类常用的茶碱制剂有：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱。作用特点1.扩张支气管平滑肌 2.抗炎作用：抑制炎症细胞功能 3.增强呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动 4.有强心、利尿作用。用于心源性哮喘、肾性水肿5.安全范围小，不良反应多。,【不良反应】1.局部刺激作用 口服：恶心、呕吐、食欲不振。饭后服症状减轻。 肌注：可引起红、肿、痛。现已少用。2、中枢兴奋 兴奋、不安、失眠。剂量过大可致惊厥。3. 心脏反应 静脉给药过快或浓度过高（血药浓度）可引起 心动过速，心律失常，血压剧降、低K、Mg血症等。必须稀释后缓慢静注,（三）抗胆碱药（M胆 碱受体阻断药）,呼吸道受体有三个亚型： 、和阿托品是M受体阻断剂的代表药，具有抗喘作用,但抑制支气管腺体分泌，痰液稠而不易咳出，故不常用。近年来人工合成的异丙托品选择性阻断 、胆碱受体，产生支气管平滑肌扩张作用，气雾吸入平喘强，对心率、粘液分泌、排痰无明显影响；对血液动力学无明显影响。适用于耐受2受体激动药的病人，尤其对老年性哮喘特别有效,有短暂口干、气管痒感青光眼禁用,支气管舒张剂无抗炎作用，单纯对症治疗会掩盖炎症发展，使气道高反应性加重，因而必须联合应用抗炎药物。,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,糖皮质激素,抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性,抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿，抗休克最有效的抗变态反应炎症的药物,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。给药最佳方式：吸入注意：哮喘发作承持续状态时，不用吸入给药。,2白三烯（LT）调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。,3色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释收介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。4其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺Hl受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定,危重哮喘的处理,哮喘急性严重发作24小时以上，应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解（一）氧气与辅助通气：一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而PaO235mmHg则应面罩或鼻罩给氧，使PaO260mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为