医院药学实践与科研结合的思路与方法刘芳

北京大学第三医院刘芳2014.5.17,LOGO,医院药学实践与科研结合的思路与方法,科研,实践,医院药学的工作任务,教学,医院药学,解决思路,科研,实践,教学,科学研究一般是指利用科研手段和装备，为了认识客观事物的内在本质和运动规律而进行的调查研究、实验、试制等一系列的活动。,日常工作和科研,抗菌药医嘱点评，怎样才能成为科研？第一个发表文章大样本新的提取数据方法新的点评方法新的干预方法应用管理工具,主要内容,药物应用评价（Medication-use evaluation, MUE),a performance improvement method that focuses on evaluating and improving medication-use processes with the goal of optimal patient outcomes.,评价和改善药物治疗过程,最佳的病人结果,ASHP Guidelines on Medication-Use Evaluation,MUE vs DUE（药物利用评价）,MUE 的目标超越了 DUE应用更广强调更好的病人结果更多多方面的方法，以改善药物的使用,药物利用评价是按照预定的标准，评价、分析和解释一个给定的医疗卫生制度下药物利用的模式；特别着重于研究药物的市场、分布处方和应用情况，以及由此引起的医疗、社会和经济的决策分析。,解决实际用药问题,发现实际或潜在的用药问题,预防潜在的用药问题,MUE,药物治疗过程,MUE的目标,促进最佳药物治疗评价药物治疗的效果改善患者安全建立药物使用过程的多学科共识促进药物使用过程的标准化,MUE的步骤,建立组织机构，确定负责人和研究团队建立全面监测医院用药体系的指标对于药物使用的重要方面，确定优先事项进行深入的分析告知医护人员MUE的目标和好处,MUE的步骤,对特殊的药物和药物使用过程，根据目前的研究证据，建立标准，指南，治疗方案和护理标准。开展宣传教育，促进上述标准，指南，治疗方案，和护理标准的实施。建立机制，定期和临床就上述标准，指南，治疗方案，和护理标准进行沟通,MUE的步骤,收集数据并对药物治疗进行评价 根据MUE的结果制定和实施改进药物治疗过程的计划评价干预措施的效果，并记录所获得的改进,MUE的步骤,将改进加入到标准，指南，治疗方案，和护理标准中重复计划、评价和采取行动的持续改进过程定期评价MUE过程的效果，并对MUE实施进行必要的改进,选择进行MUE的药品和药物使用过程,该药物已知或怀疑引起不良反应，或与其他药物、食品或诊断存在可造成明显医疗风险的相互作用。该药物是用于容易出现不良事件的高危患者。用药人数多的药物。疾病的治疗中，起关键作用的药物或药物的使用过程,选择进行MUE的药品和药物使用过程,药物在以某种特殊途径使用时能发挥最大作用处方集中考虑保留、增加或删去的药物使用不当可对患者结局造成不良影响或增加费用的药物或药物用法药物费用较贵,医生,其他医务人员,护士,药师在MUE中的作用,药师：领导者,药师在MUE中的作用,制定和医疗机构整体目标和资源相匹配的MUE项目执行计划.和医生及其他医务人员合作，对于某种药物应用制订标准或设计有效的药物使用过程根据药物使用标准对用药医嘱进行评价，并在必要时同医生和其他医务人员进行沟通管理MUE项目和执行过程,药师在MUE中的作用,收集、分析和评价患者特异性的信息，以发现、解决和预防药物治疗相关的问题解释和报告MUE结果，对改变药物使用过程提供建议根据MUE结果，提供宣传教育信息,ASHP Guidelines on Medication-Use Evaluation,MUE研究设计,描述性研究病例观察和病例系列现况调查或横断面研究 分析性研究病例-对照研究队列研究实验性研究随机对照研究,MUE实例,北京市医疗保险住院患者醒脑静注射液临床使用情况的调查与分析急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循证医学评价神经科药品标示外使用的评价临床药师基于循证医学对我院静脉用人免疫球蛋白进行调控管理,醒脑静,研究目的对醒脑静在北京市医疗保险患者中的临床使用进行调查;根据药品说明书和循证医学证据对其临床使用的合理性进行评价;为促进临床合理使用醒脑静及制订医疗保险支付范围提供依据。,醒脑静,方法：使用情况调查和评价醒脑静的适应证是否符合说明书是否符合现有的循证医学证据醒脑静的剂量和疗程是否符合药品说明书是否有循证医学证据的支持,醒脑静临床使用适应证的评价,醒脑静临床使用是否符合说明书,醒脑静临床使用是否符合现有循证医学证据,五家医院医保患者使用醒脑静的剂量分布,醒脑静用量和病情的关系,脑梗塞和非脑梗塞患者醒脑静用量、疗程的比较。脑梗塞和脑动脉患者供血不足患者醒脑静用量、疗程的比较。不同入院病情患者醒脑静用量、疗程的比较。,脑梗塞患者使用醒脑静的单次剂量,脑梗塞患者使用醒脑静的疗程,*,*,脑梗塞和脑动脉供血不足患者使用醒脑静的剂量,脑梗塞和脑动脉供血不足患者使用醒脑静的疗程,各医院不同入院病情患者使用醒脑静的平均单次剂量,各医院不同入院病情患者使用醒脑静的平均疗程,结 论,北京市医保患者醒脑静的临床使用中存在着与说明书规定的适应证和剂量不符的情况。部分临床使用缺乏临床研究证据的支持。,醒脑静注射液医疗保险用药指南的建立,目的：建立醒脑静注射液循证用药指南方法：专家共识结果：建立了医疗保险醒脑静循证用药指南，内容包括醒脑静的适应证，各适应证中醒脑静的应用指征、用药时机、用量、疗程，以及醒脑静的合并用药。在每条建议后都附有证据强度和推荐级别。结论：对于证据级别较低的药物，可在提供循证医学证据的基础上达成专家共识以建立用药指南。,刘芳，赵荣生，李静等.北京市醒脑静注射液医疗保险用药指南的建立. 中国药房,2010,21(28):2686-2688,急性脑卒中后抑酸药预防性应用,目的 了解神经科住院急性脑卒中患者抑酸药预防性应用情况，进行循证医学评价，为临床合理应用抑酸药提供依据。方法 收集某三甲教学医院神经科一病房 2009-8-12009-12-1 期间预防性应用抑酸药的急性脑卒中住院患者的信息，应用我国制定的应激性溃疡防治建议对抑酸药的应用进行评价。系统检索美国全科医学文献数据库（MEDLINE）；荷兰医学文献（EMBASE）；中国生物医学文献光盘数据库（CBM）；中文科技期刊全文数据库（CNKI）；科克伦图书馆（Cochrane Library），收集有关抑酸药用于预防卒中后应激性溃疡的循证医学证据，以此评价抑酸药的应用。,隗茂芸，刘芳. 急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循证医学评价.中国临床药学杂志,急性脑卒中后抑酸药预防性应用,结论 ：多数急性脑卒中预防性应用抑酸药病例符合现有循证医学证据。对于少数不符合循证医学证据的病例，其抑酸药预防性应用是否必要，还需进一步研究和评价。,隗茂芸，刘芳. 急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循证医学评价.中国临床药学杂志,33,33,临床药师基于循证医学对我院静脉用人免疫球蛋白进行调控管理,北京大学第三医院药剂科,34,34,IVIG资源紧缺，适应证广泛，如何实现有限资源的合理配置？循证医学是临床药学实践的基石，我科在此方面有很好的基础，围绕临床药学问题发表了60多篇循证药学的论文，其中SCI期刊10篇。因此基于证据形成指导意见及相应管理制度；经过调控后，对IVIG使用的适应证、用法用量及疗程需依照指导意见进行把控，从而达到资源的有效、合理分配。,背景,2009,2010,2011,2012,2013,1000 2000 3000 4000 5000 6000,IVIG供应量,背景,36,FDA批准的适应证异基因骨髓移植慢性淋巴细胞白血病常见变异型免疫缺陷慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病肾脏移植（具有高的抗体受体或与ABO血型不合 ）原发性免疫缺陷疾病（与体液免疫功能缺陷相关）免疫介导的血小板减少症川崎病造血干细胞移植( 20岁)B细胞慢性淋巴细胞白血病 儿童1型HIV感染,背景,Schroeder HW Jr, Dougherty CJ. Review of intravenous immunoglobulin replacement therapy trials for primary humoral immunodeficiency patients.Infection. Dec 2012;40(6):601-11.MedlineUS Food and Drug Administration. Drugs. Available at/Drugs/default.htm. Accessed Feburary 10, 2013.IVIG. Wikipedia. Available at/wiki/Intravenous_immunoglobulin.Accessed Feburary 10, 2013./WS01/CL0449/23699.html,SFDA适应证原发性免疫球蛋白缺乏症，如免疫球蛋白G亚型缺陷病等继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病,37,37,文献检索,临床调查,专家会议,意见形成,HIS系统,证据,多学科,分级管理,适应证 用量疗程,Micromedex Best practice相关指南药品说明书,达成一致,IVIG分配原则,IVIG应用指导意见的建立,38,38,Provan D, Nokes JC D, Agrawal S, et al. Clinical guidelines for immunoglobulin use.M 2nd ed. London: Department of Health.（Scotland）.2009PROVAN D，NOKES TJC，AGRAWAL S，et al. IVIG Guideline Development Group of the IVIg Expert Working Group Clinical Guidelines for Immunoglobulin UseM 2nd ed. London: Department of Health，2008.Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al.Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions. JTransfusion Medicine Reviews. 2007, 21(2):S9-S56,证据1.苏格兰人免疫球蛋白临床使用指南（第二版）2.神经系统疾病免疫球蛋白使用指南欧洲神经病学学会联盟3.人免疫球蛋白在血液系统疾病中的使用4.MICROMEDEX2.0 循证数据库5.静脉用人免疫球蛋白SFDA药品说明书,39,39,多学科合作就推荐意见达成一致,血液科,呼吸科,药剂科,神经内科,t,皮肤科,风湿免疫科,儿科,40,40,IVIG应用指导意见的建立,* 国外指南中，IVIG应用于多发性骨髓瘤及慢性淋巴细胞白血病的治疗时推荐意见是A级，证据级别为Ib，不推荐短期应用，视病情严重程度可长期应用。但鉴于本院人免疫球蛋白数量有限，不推荐使用IVIG应用于以上两种疾病的长期治疗。,41,41,IVIG使用的流程管理,42,42,A级推荐所占比例提高,占有证据的应用的比例,占所有应用的比例,43,2009 2010 2011 2012 2013,44,“不推荐使用”所占比例,年龄65岁肿瘤不明原因发热多器官衰竭,44,2009 2010 2011 2012 2013,结论,45,建立了院内人免疫球蛋白应用指导意见基于循证医学证据多学科专家共识促进了人免疫球蛋白的合理使用,46,药品说明书以外使用,概念：药品临床使用和药品说明书不符适应证药理作用用法用量,unlabeled useoff-label useout-of-label useusage outside of labelingUnlicensed use,47,48,49,50,51,52,53,临床药学服务的改进患者用药指导,目的：评价药师开展出院用药指导对提高神经科患者依从性的作用。方法：将神经科出院患者106例分为试验组65例与对照组41例。试验组由临床药师进行出院用药指导;对照组按以往模式由护士在出院时将药物发给患者,临床药师不进行干预。制订用药知识和依从性调查表,在出院2周后分别对两组患者进行电话回访。,安慧艳，刘芳，王攀峰，寿延红.药师开展出院用药指导对提高神经科患者依从性的作用.中国临床药学杂志,2009,18（5）：286-289,患者用药指导,结果：在用药知识方面，试验组回答评分为良好的比例明显高于对照组,差异具有高度统计学意义 (试验组75.28%, 对照组46.33%, P0.05)及自行停药患者比例(试验组12.07%,对照组21.62%,P0.05)差异无统计学意义;但对两组总漏服次数(试验组0.63%,对照组3.20%,P0.01)及自行停药的药品总品种数(试验组13.16%,对照组30.19%,P疏血通治疗合并高血糖的患者：疏血通舒血宁治疗高同型半胱氨酸血症：舒血宁疏血通,系统评价,药物治疗的选择两种或数种药物治疗的比较同类药非同类药不同给药方案的比较非说明书适应证的评价药物安全性的评价药物经济学的评价,62,左氨氯地平和氨氯地平用于高血压治疗的系统评价,Curr Ther Res Clin Exp. 2010;71:129,63,左氨氯地平 vs.氨氯地平,Conclusions: The majority of the clinical trials comparing (S)-amlodipine and racemic amlodipine treatment were low quality (12/15 80%). According to the limited evidence, there were no significant differences between (S)-amlodipine 2.5 mg and racemic amlodipine 5.0 mg in controlling BP.,左氨氯地平 vs.氨氯地平,When all the trials were considered, (S)-amlodipine treatment was associated with significantly less edema than racemic amlodipine; however, when only high-quality tri