骨科病史采集临床检查

1,温故知新,敬业奉献,2,病史采集及常规临床检查法,骨科,连 云,3,认真全面系统准确,基本要求,4,骨科诊断有时十分简单明显有时依赖细致的临床体检骨科体检和其他专业体检大体相同侧重于运动系统的检查，尤其是脊柱和四肢的检查检查时应该结合功能上和解剖上的特点,5,病 史,一般项目主诉现病史既往史个人史家族史,6,姓名、性别、年龄、籍贯民族、职业、住址入院时间、病史叙述人详细准确填写，方便分析病情和长期随访,一般项目,7,（原因）、主要症状、部位、发病时间不能用诊断（病名）代替主诉对进一步询问病史和体检有指导意义,主诉,8,按照发病时间顺序进行细致询问客观分析，实事求是、正确估计对每一个症状进行深入了解对诊断有决定意义的症状有鉴别诊断意义的症状（+ 或 -）,现病史,9,骨科常见的症状,疼痛麻木畸形 、包块跛行关节僵硬无力功能障碍,10,例如：疼痛,疼痛发生的情况日期、突然起病或缓慢发生、发生时有无外伤或者其他诱因、是否伴有其他症状疼痛的部位，开始于何处？是否向其他部位蔓延？有无游走性？疼痛的性质，是胀痛，酸痛，刺痛，烧灼样痛，麻痛，放射痛还是跳痛疼痛发生的时间，白天还是夜间，持续性还是间歇性，持续时间和发作频率影响疼痛的因素，季节气候，是否晨起发病，活动后是加重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转接受过那些治疗及效果,11,既往身体状况有无肝炎、结核等传染病史手术史和外伤史原有的内外科基础疾病有无长期服用药物,既往史,12,经历、职业工作姿势、饮食习惯特殊嗜好有无难产有无地方病接触史女性患者记录月经生育史,个人史,13,结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者有助于诊断和总结是否有遗传倾向,家族史,14,全身体格检查骨科检查（专科情况）,体格检查,15,全身体格检查,发育和体型营养状态体位 自动体位、被动体位、强迫体位姿势步态,16,临床检查的意义 获得客观体征的手段 临床诊断的重要步骤 检查注意事项 光线充足，温度适宜 详细病史，有的放矢 解剖基础，手到心到 双侧对比，先健后患 单独查女病人需陪护,骨科临床检查法,001,17,骨科望诊全身：步态、姿势、表情 局部：肿胀、皮色、纹理、 瘢痕、溃疡、窦道功能：日常生活活动畸形 ：,骨科临床检查法,002,18,长度测量 躯干：颅顶尾骨尖(躯干/肢长) 上肢：肩峰桡骨茎突（中指尖） 上臂：肩峰肱骨外上髁 前臂：肱骨外上髁桡骨茎突/尺骨鹰嘴 尺骨茎突 下肢：(摆正骨盆)髂前上棘（脐、大转子） 内踝下缘 大腿：髂前上棘膝关节内缘（股骨内上髁 最高点） 小腿：膝关节内缘内踝下缘（腓骨头外 踝下缘）,骨科临床检查法,003,19,004,长度测量,004,骨科临床检查法,20,周径测量 原则：取双侧对应平面；肿胀最著处； 肌萎缩者取肌腹 定位：大腿：髌上（10-15cm、4横指） 小腿：髌骨下10cm 上臂：内上髁上10cm 前臂：内上髁下 5cm方法：尺量 双手中指在肢体后对拢相抱，观 察双拇指尖距离,骨科临床检查法,005,21,骨科临床检查法,006,周径测量,22,轴线测量躯干后轴线：站立位，枕骨结节颈、 胸、腰、骶双足间 躯干侧轴线：耳后胸椎稍前腰椎偏 后髋关节中心膝稍偏 前踝、足底 上肢：前臂旋前伸直 直线；前臂旋 后 510外翻（携物角） 屈肘：中指指向喙突（骨折对位） 下肢：髂前上棘髌骨中心1-2趾间,骨科临床检查法,007,23,骨科临床检查法,008,轴线测量,24,角度测量概念：中立位0法 每一运动平面的两 个反向活动为一组 方法：角度尺、三角估测,骨科临床检查法,009,25,肩、肘、前臂中立位肩: (肩肱肩胛胸壁）上臂自然下垂， 贴近胸壁，屈肘90，前臂前伸 另一中立位：上臂外展90 肘：前臂伸直旋后前臂：上臂贴胸，屈肘90拇指向上,骨科临床检查法,010,26,骨科临床检查法,011,27,012,骨科临床检查法,28,骨科临床检查法,013,29,骨科临床检查法,014,腕、手、指手与前臂成直线，手掌向下 拇指：中立位拇指与第二指相并（屈伸平行于掌面；内收、外展垂直于掌面）,30,骨科临床检查法,015,31,016,骨科临床检查法,32,骨科临床检查法,017,颈、胸、腰椎脊 柱直立，双眼平视，下颌内收,33,骨科临床检查法,018,34,骨科临床检查法,019,35,020,骨科临床检查法,36,骨科临床检查法,021,髋关节平卧，腰放平，双侧髂前上棘水平，下肢自然伸直且垂直于髂前上棘连线，髌骨向前,37,骨科临床检查法,022,38,骨科临床检查法,023,39,骨科临床检查法,024,40,骨科临床检查法,025,41,骨科临床检查法,026,膝、踝关节膝：大腿与小腿成直线，屈 膝90，查小腿内、外旋 踝：足纵轴与小腿呈90 足：（内、外翻） 跖趾关节 趾间关节,42,骨科临床检查法,027,43,骨科临床检查法,028,44,骨科临床检查法,029,相对活动度测量 颈前屈：下颌胸骨柄 颈侧屈：耳垂肩峰 腰前屈：下垂指尖地面 拇 指：指尖掌横纹,45,骨科临床检查法,030,局部触诊 病变范围（活动下摸）、深浅 （解剖关系） 质地软硬：凭手感 移动度（方向性） 搏动感 波动感（交叉方向）、浮髌试验,46,骨科临床检查法,031,疼痛检查疼痛分析：部位、性质、范围 惧 痛:（自己指） 放射痛：髋膝 ；LDH下肢； 盆出口综合征；L3横突综 合征会阴部 牵涉痛：内脏病变无确定位置 压痛、叩痛与挤压痛：部位、范围、深浅、解剖、放射、真实性,47,颈部检查,1.形态： 生理弧度、发育及姿势2.功能： 前屈、后伸、旋转和侧屈3.疼痛：4.特殊检查： （1）前屈旋颈试验：颈椎骨关节病 （2）椎间孔挤压试验：神经根性损害 （3）椎间孔分离试验：神经根性损害 （4）Addison试验：前斜角肌综合征,48,颈部检查,49,胸椎和背部检查,1.形态： 有无侧凸、异常后凸、剃刀背畸形2.功能：动度小3.疼痛：4.特殊检查： 拾物试验：下胸椎及腰椎结核,50,51,52,53,腰骶部检查,1.形态： 有无侧凸、异常后凸、丛毛色素沉着2.功能： 前屈90，后伸30，侧屈、旋转各303.压痛： 骶棘肌外缘，棘突上、间，腰部肌纤维织炎压痛点 广泛，深部叩击痛而压痛不明显-结核、椎间盘炎,54,55,腰骶部检查,4.特殊检查： （1）Thomas征：腰椎疾病：结核、髂腰肌炎髋关节疾病：结 核、增生性关节炎和骨性强直 （2）腰部超伸展试验：腰椎崩解 （3）直腿抬高试验（角度）：，LDH （4）直腿抬高加强试验：LDH （5）健腿直腿抬高试验：较大或中央型LDH （6）Laseque征：腰椎间盘突出症,56,57,腰骶部检查,4.特殊检查： （7）鞠躬试验：坐骨神经受压 （8）屈颈试验：坐骨神经受压 （9）股神经牵拉试验：LDH34 （10）骨盆回旋摇摆试验：腰部软组织劳损、结核,58,59,60,61,62,5.下肢节段性神经支配,感觉、运动神经支配腰椎间盘突出,腰骶部检查,63,64,65,66,67,骨盆部检查,1.视诊： 倾斜、两髂前上棘是否在一直线、臀肌有无萎缩、腹股沟包块2.触诊：压痛、叩击痛、肛诊3.功能：4.特殊检查： （1）骨盆挤压及分离试验：骨盆环骨折 （2）“4”字试验：骶髂关节劳损、类风湿、结核 （3）床边试验：同上 （4）伸髋试验：同上 （5）斜扳试验：骶髂关节病变,68,69,70,肩关节检查,1.形态： 有无肿胀、肌肉萎缩、畸形如方肩、垂肩、肩锁关节高凸等2.功能：3.压痛：4.特殊检查： （1）杜格 (Dugas) 征 （2）直尺试验：肩关节脱位 （3）肱二头肌长头紧张试验,71,肩关节前脱位后方肩畸形,72,肘关节检查,1.形态 有无肘部肿块，内外翻畸形、连枷式关节 2.功能 屈伸活动，旋转活动（肘关节必须靠紧胸壁并与对侧比较，以防肩部代偿）3.压痛 肱骨内外上髁压痛 4.特殊检查 （1）腕伸肌紧张试验（Mill征） （2）Huter 三角,线:鉴别髁上骨折与脱位,73,骨科临床检查法,090,髋关节检查,74,骨科临床检查法,091,髋关节疼痛特征：主诉膝部疼痛（牵涉痛）夜痛（结核或一过性滑膜炎）脊椎病变可有牵涉性髋痛不同病变见于不同年龄,75,骨科临床检查法,092,髋部常见病的好发年龄 年龄(岁) 常见疾病 0- 2 先天性髋脱位 2- 5 髋关节结核 5-10 股骨头缺血性坏死 髋关节一过性滑膜炎 10-20 股骨头骨骺滑脱 20-50 创伤或炎症性关节炎 50 骨性关节炎或骨折,76,骨科临床检查法,093,外形变化： 臀褶皮纹不对称 肢体不等长 内收内旋畸形（后脱位） 外展外旋畸形（前脱位） 肢体外旋（骨折）,77,骨科临床检查法,094,78,骨科临床检查法,095,79,骨科临床检查法,096,80,骨科临床检查法,097,81,骨科临床检查法,098,82,骨科临床检查法,099,83,骨科临床检查法,100,84,骨科临床检查法,101,体表定位：腹股沟韧带与股动脉交叉点外下 1cm（股骨头中心）Nelaton线：髂前上棘、坐骨结节和 大粗隆三点成一直线 Bryant三角：正常双侧对称，骨折 时缩小 Shoemaker线：正常双线交叉于正 中脐上，骨折时脐下外对侧腹壁,85,骨科临床检查法,102,86,骨科临床检查法,103,87,骨科临床检查法,104,活动与步态： 髋关节病变，影响站立、行走、坐、卧姿势（详见步态）痛承重机能试验(Trendelenburg征)：臀中肌麻痹、脱位、股骨颈骨折Thomas征：平卧位，对侧髋膝尽量屈曲，使腰部贴床，患髋不能伸直为阳性。记录挛缩的度数,88,骨科临床检查法,105,89,骨科临床检查法,106,90,骨科临床检查法,107,91,骨科临床检查法,108,92,骨科临床检查法,109,93,骨科临床检查法,110,94,骨科临床检查法,111,95,112,Yount征：查得Thomas征阳性时，若外展使挛缩消失为阳性，示髂胫束挛缩,骨科临床检查法,96,113,Allis征：仰卧位，双髋膝屈曲，两足并齐置床面，观察双膝高低,骨科临床检查法,97,114,望远镜试验： 一手固定骨盆，一手推拉患肢，感知股骨头上下移动,骨科临床检查法,98,骨科临床检查法,115,Ortolani试验：婴儿仰卧，屈髋膝，医生拇指放大腿内侧，第4、5指置大粗隆，外旋股骨并向后加压；然后外展内旋向前牵拉，若有弹响示有先天性髋脱位,Barlow试验：婴儿仰卧，屈髋膝，医生中指置大粗隆，拇指对小粗隆加压，如感到股骨头滑动，放松即复位，示髋关节不稳，以后易脱位,99,骨科临床检查法,116,100,骨科临床检查法,117,101,118,蛙式试验：新生儿9月婴儿，仰卧，双髋膝各屈90，外展双髋可达70-90。达不到则疑为先天性髋脱位,骨科临床检查法,102,119,Ober试验：侧卧，健侧贴床，屈髋膝抱于胸前；医生一手扶骨盆，一手拉患腿伸髋，若髋不能内收为阳性。正常者膝可触床,骨科临床检查法,103,膝关节检查,120,骨科临床检查法,104,骨科临床检查法,121,站立位，正常双侧膝和踝应能同时靠拢膝内翻（O型腿）膝外翻（X型腿）膝反张,105,骨科临床检查法,122,106,骨科临床检查法,123,局部外形：象眼 浮髌试验 股四头肌内侧头 髌骨横向推移 压痛点,107,骨科临床检查法,124,108,骨科临床检查法,125,活动检查：髌骨磨擦试验(Sotto-Halls征)；被动超伸5侧方应力试验：一手握踝部，一手推挤膝关节侧方，在0与30位分别检查重力试验：侧卧位，屈伸膝关节，观察疼痛出现的部位,109,骨科临床检查法,126,旋转挤压试验(改良McMurray征)：平卧位，医生左手扶膝上，右手握足跟，分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋4个方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置 过伸试验：平卧位，一手按股骨远端，一手抬起足跟，膝前缘疼痛示半月板前角损伤过屈试验：平卧位，被动极度屈膝，出现疼痛示半月板后角损伤,110,127,骨科临床检查法,111,128,骨科临床检查法,112,129,骨科临床检查法,113,130,抽屉试验：仰卧位，屈髋45，屈膝90，以肘压足背，双手握住小腿上端，向前后推拉，正常移动0.5cm左右,骨科临床检查法,114,131,Lachman试验：平卧位，屈膝15一手握大腿远端，一手握小腿近端，将胫骨前后推拉， 0.5cm为阳性,骨科临床检查法,115,骨科临床检查法,132,轴移试验(Pivot shift test)： 仰卧，双手握小腿上部，旋转中立位屈膝20，前交叉韧带断裂时，股骨后移，为阳性。后交叉韧带断裂时，胫骨后移，为反轴移试验阳性(Reverse pivot shift test)阳性,116,骨科临床检查法,133,117,骨科临床检查法,165,步 态,118,骨科临床检查法,166,迈步相触地相,119,骨科临床检查法,167,病理步态： 抗痛步态（负重痛-急促不稳） 肢短步