教学新生儿窒息

儿科学,孙静,Company Logo,新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,Company Logo,足月儿 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早产儿 (preterm infant) GA37周(4000g低出生体重 ( low birth weight，LBW )儿 BW 20秒,伴心率100次/分及发绀,周期性呼吸,呼吸暂停,Company Logo,循环系统,Company Logo,胎儿血液循环,生后血液循环,Company Logo,持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 持续肺动脉高压 (persistent pulmonary hypertension, PPH),严重肺炎、酸中毒、低氧血症肺血管压力 体循环,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流 ,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,Company Logo,正常循环,Company Logo,心率 波动范围大 90160次分160次分过速 早产儿偏快血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低 部分早产儿可伴有动脉导管开放,Company Logo,Company Logo,Company Logo,呼吸改变,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,Company Logo,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,Company Logo,呼吸暂停时心率和血压的变化,Company Logo,血液生化和代谢改变,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,Company Logo,临床表现,胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状,Company Logo,宫内窒息,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,Company Logo,新生儿窒息,Apgar评分系统皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）,Company Logo,Company Logo,传统窒息分度,重度 03分轻度 47分正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,Company Logo,目前国内外多数学者观点单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,Company Logo,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,Company Logo,多脏器受损症状,Company Logo,Company Logo,Company Logo,复苏方案 “ ABCDE ” 方案,A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,Company Logo,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 ,Company Logo,复苏步骤和程序,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,Company Logo,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标,?,任何1项为“否”,初步复苏!,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,Company Logo,初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,Company Logo,摆好体位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位,Company Logo,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,Company Logo,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分,Company Logo,刺激新生儿呼吸的可行方法,Company Logo,Company Logo,气囊面罩正压人工呼吸,Company Logo,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。,Company Logo,药物治疗,肾上腺素指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,Company Logo,扩容剂指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血,Company Logo,碳酸氢钠指 征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂 量及方式5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注,Company Logo,纳洛酮指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复