新生儿的营养支持

新生儿营养支持,宋玮,前 言,随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI) 得以存活。,合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体重增长速率。,新生儿的营养需求,热卡,维持体重： 5060kcal/kgd体重增长: 足月儿：100120kcal/kgd 早产儿：110140kcal/kgd,碳水化合物,1014g/kgd （占总热卡4050）,蛋白质,足月儿23g/kgd 早产儿34g/kgd （占总热卡510）,脂 肪,57g/kgd（50总热卡）,维生素和矿物质的每天需求量,维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿VitA (IU) 500 1400 钙 (mg/kg) 60 200VitD (IU) 400 600800 磷(mg/kg) 40 100VitE (IU) 5 525 镁(mg/kg) 8 10VitK (ug) 15 15 1.5kg 48VitC (mg) 20 5060 钠(mmol/kg) 12 2.53.5VitB1(mg) 0.2 0.2 钾(mmol/kg) 23 23VitB2(mg) 0.4 0.2 铁(mg/kg) 2 24VitB6(mg) 0.4 0.4 铜(ug/kg) 2030 100120烟酸(mg) 5 5 锌(ug/kg) 500 12001500VitB12(ug) 1.5 1.5叶酸 (ug) 50 50100生物素(ug) 6 6,液 体 入 量,注：置辐射暖箱20ml/kgd, 光疗10ml/kgd， 窒息20ml/kgd， 机械通气10ml/kgd。,胃 肠 道 喂 养,开始胃肠道 喂养的原则,开始喂养的标准： 在满足下列条件时，可于生后4h开始喂养。吸出物没有胆汁样胃内容物 无明显腹胀腹部没有触痛肠鸣音存在无胃出血的征象呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定,早产儿开始喂养的时间对于1500g，稳定的早产儿在24小时内开始。对于1500g，稳定的早产儿，生后23天内开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的热卡。,有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎宫内窘迫和窒息机械通气脐动脉插管动脉导管未闭（PDA）应用消炎痛败血症换血术后24小时以内等,乳 类 选 择,母乳 无论足月儿或早产儿，生母母乳 均是首选，以下情况除外怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿母亲患有活动性结核病，HIV病毒、CMV病毒感染母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或接受一些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）母亲正在吸毒、酗酒乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂养）母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗,标准配方奶,在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足月儿。,早产儿配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于早产儿。,特点,蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，供应足量的胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。维生素和微量元素的强化。总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。,母乳添加剂：用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充不足 纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。添加时间是当VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。,喂 养 方 式,直接哺乳：足月儿和34周，病情稳定，呼吸频率60次/分的早产儿。,奶瓶喂养: 适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。,开奶量及喂奶次数,管饲法,适应证,0.8cm/W或25百分位头围增长纠正月龄3个月0.5cm/W36个月0.25cm/W,总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目标是维持营养和代谢的平衡，达到宫内增长速率（足月儿平均1530g/d，早产儿1015g/kgd)，而出院后营养支持的目标是完成追赶性生长。,肠 外 营 养,肠外营养(parenteral nutr ition, PN)支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,适 应 证,原则 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。常见疾病举例先天性消化道畸形: 食道闭锁、肠闭锁等 获得性消化道疾患： 短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固 性腹泻等 早产儿: 低、极低和超低出生体重儿、EUGR,早期PN的时机 生后24h即可开始应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时, PN 应用需慎重。,PN 的 途 径,周围静脉适合短期（2周）应用或PN 开始时优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16h,最好采用TNA输注式定期监测血脂,避免高脂血症的发生有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用或停用,葡萄糖葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。,新生儿不推荐使用胰岛素！,过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和渗透性利尿。通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐受。开始剂量为48mg/(kgmin),按12mg/(kgmin)的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/(kgmin),并注意监测血糖。通常从68g/(kgd)开始,逐渐加至耐受量1415 g/(kgd) 。,电解质 每天供给,推荐需要量见下表,肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量mmol/( kgd),维生素根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐,静脉营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素(A、D、E、K)和9种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素) 。,肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量,维生素 早产儿 足月儿VitA (g) 300500 300750VitD(IU) 160 400VitE(mg) 34 310VitK(g) 6080 200VitB1(mg) 0.10.5 0.40.5VitB2 (mg) 0.150.30 0.40.6泛酸 (mg) 0.41.5 25VitB6 (mg) 0.100. 35 0.11.0VitB12 (mg) 0.30. 6 0.30.6VitC(mg) 2040 6080 叶酸(g) 50200 2080生物素(g) 68 2030烟酸(mg) 56 1017,微量元素,肠外营养期间新生儿每天所需微量元素推荐量(g/kgd),微量元素 早产儿 足月儿 铁 100200 50 锌 300500 100250 铜 2050 2030 硒 12 23 锰 13 13 钼 0.252 0.253 铬 0.253 0.252 碘 11.5 11.5 氟 无 20,PN并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。,机械性: 主要发生在放置中心静脉导管时, 包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。 预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料选择也非常重要。,感染性: 主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有关的感染一旦发生, 应及时拔管和加用广谱抗生素, 抗生素用至体温正常后1周。导管感染中应注意霉菌感染, 因而拔管时常规作血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生素。,为了更有效地应用中心静脉PN ，减少导管感染,建议应遵循以下几点导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物, 仅输注营养液每2448 h更换导管插管处敷料1次插管期间如出现不能解释的发热,应考虑导管感染的可能,代谢性: 主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。,高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如新生儿期开始用5%10%葡萄糖,按46 mg/(kgmin)计算,以后逐渐增加。,研究表明,早产儿葡萄糖按8mg/(kgmin)、足月儿按12mg/(kgmin)的速度给予较为安全。此外,在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。,低血糖症 一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。,预防方法是停用PN时应有23d的逐步减量过程,可用5 %10 %葡萄糖补充。小儿TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉营养葡萄糖水平12.5%,中心静脉营养葡萄糖水平20%,一般不必加用胰岛素。,高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。,临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高)等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。,为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在13g/kg/d, 采用1624h均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。,肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis ,PNAC) 临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害, 其确切病因目前尚不知道, 大多学者认为由多因素引起。,主要包括,早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周,18例发生不同程度的肝脏损害。,氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。 Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kgd)与3.6g/(kgd)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积。 其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素。,其防治措施是:,尽早经肠道