血尿诊断中的临床思维大内科活动

血尿诊断中的临床思维,首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 张 勇,血尿定义,10ml 中段新鲜尿，1500 r/min离心沉淀5min，沉渣镜检：红细胞计数3 个/ HPAddis 计数RBC 50万/ 12h尿红细胞排泄率 10万/h尿为血色,血尿对病人的影响,对需要手术的担心,对失血的担心,烦恼和恐惧,对发生肿瘤的担心,血尿,影响生活质量,病例分析,患者刘 X X，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？,尿血的假阳性,尿色红，非血尿的常见原因:接触或内服某些物质:食物(如甜菜) 和药物(如利福平) 血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病（体内缺乏6磷酸葡萄糖脱氢酶，吃鲜蚕豆后出现）、阵发性、睡眠性血红蛋白尿（起床时出现）,尿血的假阳性,尿色红，非血尿的常见原因:肌红蛋白尿：挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等心肌梗死：引起心肌组织广泛坏死代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病缺血性肌损伤：如剧烈运动后、惊厥性疾病发作,尿血的假阳性,尿色红，非血尿的常见原因:卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原紫质尿：铅中毒。血红蛋白合成障碍，产生大量紫质。尿色像葡萄酒,血尿的假阳性,尿路以外部位的血液混入：月经、白带子宫、阴道出血痔疮出血捏造的血液,血尿的假阴性,是血尿，未诊出：尿比重1.007、pH5尿液标本放置过久原因：红细胞溶解,诊断对策,病史和尿的颜色 甄别假阳性 尿常规 尿潜血试验 甄别假阴性尿潜血实验：干化学分析仪检测尿液中红细胞或（和）红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白。,病例分析,患者刘 X X，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”证实为血尿后如何分析血尿的原因？,运动性血尿,健康人运动后出现的一过性血尿，经详细检查未找到其他原因运动性血尿有四个特点：运动后即刻出现，程度与运动量和运动强度密切相关一般没有其他症状各项辅助检查均正常停止运动后，绝大多数在3天内血尿停止 原因：肾缺血、肾小球通透性增加；运动损伤,诊断对策,依病史鉴别特别警惕存在其他疾病，运动时发作，运动仅仅是诱因的情况,病例分析,患者刘 X X，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”排除了运动性血尿后，如何分析血尿的原因？,全身性疾病引起的血尿,出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等,全身性疾病引起的血尿,心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症,泌尿系统邻近器官病变引起的血尿,阑尾、前列腺、子宫、输卵管、结肠的炎症性病变肿瘤压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿,诊断对策,疾病各有各的特点诊断意义：对上述患者的血尿给予合理解释,病例分析,患者刘 X X，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”如何分析泌尿系统本身病变引起的血尿？,良性家族性血尿,可能是常染色体显性遗传病变肾小球基底膜弥漫性变薄，正常为300-400nm,本病仅为150-225nm. 发生率估计为5-9%,良性家族性血尿,多无症状，罕有类似IgA肾病的反复腰痛 镜下血尿，无或轻度蛋白尿肾功能正常预后多较好,药源性血尿,由于药物对机体或肾脏局部产生直接或间接损害，出现肉眼或镜下血尿可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用,药源性血尿,药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼,药源性血尿,药源性肾结石：药物在体液中溶解度降低，尿中晶体与胶体沉积在肾小管所致磺胺药、长期使用镇痛剂（吗啡、杜冷丁）、四环素、胱氨酸等亦可能引起肾结石大量使用维生素、咖啡、补钙（甲状旁腺功能）亢进）影响代谢过程而发生肾结石,药源性血尿,药源性肾损害：损害肾小管及乳头广泛坏死；药物对肾单位直接损害；过敏性反应镇痛剂：阿司匹林、咖啡因、安乃近青霉素、两性霉素B、异烟肼,药源性血尿,药源性血液病：药源性自身免疫溶血：如磺胶类药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血，并发出血：如环磷酰胺血小板减少、继发血尿：如阿斯匹林、潘生丁抗凝剂使用不当,药源性血尿,诊断对策：有长期、大量服用上述药物病史血尿是药物性疾病的临床表现之一治疗对策和预后：停药治疗药源性疾病对症治疗预后较好,肾小球疾病-内科血尿,原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、IgA肾病继发性肾小球疾病：过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传性肾炎,肾小球疾病-内科血尿,肾活检显示病因以IgA肾病最为常见，其次是薄基底膜肾病和遗传性肾病血尿多伴有水肿、高血压、蛋白尿和管型尿血尿发病机制复杂：与肾小球滤过膜异常红细胞本身异常,泌尿外科血尿,损伤：肾、输尿管、膀胱、尿道感染：泌尿和生殖系统、特异和非特异肿瘤：泌尿和生殖系统功能障碍：肾、输尿管、膀胱、尿道结石先天畸形和其他：肾下垂或游走肾、多囊肾、肾血管异常等,损伤-泌尿外科血尿,临床表现 可能的诊断 进一步检查外伤史 血、尿常规 泌尿系统损伤临床表现 影像学检查,感染-泌尿外科血尿,临床表现 可能的诊断 进一步检查发热、腰痛、伴或 尿常规、尿培养不伴膀胱刺激症状 泌尿系统感染 前列腺液尿频、尿急、尿痛 尿抗酸杆菌急迫性尿失禁 影像学检查,肿瘤-泌尿外科血尿,临床表现 可能的诊断 进一步检查间断、全程、无痛 尿细胞学检查性肉眼血尿，伴或 泌尿系肿瘤 影像学检查不伴发热、腰痛、 内腔镜检查膀胱刺激症状,结石-泌尿外科血尿,临床表现 可能的诊断 进一步检查突发腰腹部剧痛，阵发性加重，向 尿常规会阴部放射，伴 泌尿系结石 X线检查恶心呕吐、尿急、 超声检查尿痛、血尿、排尿不畅感,诊断对策,详细的采集病史 仔细的体格检查实验室检查 必要的特殊检查,按血尿与排尿先后顺序,尿道损伤出血多为滴血 初始血尿多由前尿道病变引起 终末血尿多由后尿道及膀胱病变引起 全程血尿多来自上尿路或膀胱,结合血尿伴随症状,肾绞痛 肾、输尿管结石 排尿痛伴排尿困难或中断 膀胱尿道结石 排尿痛伴尿频尿急 感染 发热、寒战、腰痛 急性肾盂肾炎,结合血尿伴随症状,浮肿、高血压 肾炎、高血压肾病 肾区肿块 多囊肾、肿瘤、肾积水 生殖系统结核 泌尿系统结核 其他部位出血 血液病或全身性疾病 乳糜尿 丝虫病,结合血尿伴随症状,血尿前2-3 周有上呼吸道感染应考虑急性肾炎血尿前1-3天有上呼吸道感染应考虑IgA肾炎血尿前有腹痛腹泻、发热、进行性肾功能恶化、贫血、黄疸者应重点排除溶血性尿毒综合征,结合血尿伴随症状,血尿伴远心端出血性皮疹者应考虑紫癜性肾炎血尿伴关节炎、口腔溃疡、发热、关节痛、血象改变者应考虑狼疮性肾炎血尿伴不明原因发热、咯血排除系统性血管炎,结合血尿伴随症状,有血凝块者肯定为非肾小球性血尿血凝块为索条状出血在肾盂、肾盏、输尿管,结合病人年龄及性别,男性 女性,20岁以下,20-40岁,40-60岁,60岁以上,急性肾小球肾炎 急性泌尿系统感染 泌尿系统畸形伴梗阻,泌尿系统感染 结石 膀胱肿瘤,膀胱肿瘤,结石,泌尿系统感染,膀胱肿瘤BPH,泌尿系统感染,泌尿系统感染,结石,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤,泌尿系统感染,泌尿系统感染,结石,膀胱肿瘤,急性肾小球肾炎 急性泌尿系统感染 泌尿系统畸形伴梗阻,尿液化验,尿常规：尿沉渣镜检和尿干化学试纸分析红细胞管型：提示肾小球性血尿；蛋白尿 1 g/ L 或( + + )，也提示肾小球性血尿非肾小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，尿蛋白转阴，离心上清尿液作干化学试纸分析，则尿蛋白为阴性,尿液化验,尿相差显微镜：区分肾小球性和非肾小球性血尿有重要意义肾小球血尿：红细胞通过肾小球基底膜和肾小管过程中受物理挤压和pH、渗透压等因素影响而发生形态学的改变，出现影形、面包圈形、口形、花环形等异形红细胞和红细胞碎片，超过80 %,尿液化验,尿三杯试验：一次持续排尿过程中分别收集前、中、后三段尿液送检主要是第1杯有血尿为初段血尿,主要见于尿道疾病主要是第3杯有血尿为终末血尿,主要见于膀胱三角区、后尿道、精囊或前列腺疾病3杯都同样有血尿为全程血尿,提示肾脏、输尿管或膀胱出血,无创检查,腹部超声腹部平片静脉肾盂造影肾脏CT和MRI,有创检查,膀胱镜、尿道镜：血尿发作期阳性率较高输尿管镜、肾盂镜：丰富了检查的手段,有创检查,肾活检：了解肾组织病变性质和病变程度，肾内科最重要的有创性检查主要适用于肾小球性血尿,血尿的诊断思路,尿色红 假血尿 真血尿食物 血红蛋白尿 卟啉病药物 肌红蛋白尿 紫质尿 尿路外血混入