临床技能实验室胸膜腔穿刺术

,胸膜腔穿刺术,遵义医学院附院 呼吸二科 黄 波,胸部X片 超声,【适应症】,1诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3胸腔内注射药物。,出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。,【禁忌症】,【胸膜腔穿刺术操作步骤】,1.准备穿刺物品。2.体位选择：坐位前倾。3.穿刺点选择：左腋中线第七肋间。4.消毒与麻醉：常规消毒皮肤（注意消毒顺序和范围）；检查胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判断是否失效），打开胸腔穿刺包；,戴无菌手套，检查胸腔穿刺包内器具是否齐全，注射器及穿刺针是否通畅、破损（检查穿刺针时用纱布包裹穿刺针） 。取出消毒洞巾，并铺消毒洞巾于穿刺部位中央 。,【胸膜腔穿刺术操作步骤】,5.进针：术者以左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，右手持纱布包裹的穿刺针沿穿刺点垂直进针，当针锋抵抗感消失时，接50ml注射器，松开止血钳，穿刺成功抽到胸腔内积液后，请不要拔出针头将液体浪费，应将液体原位推回 。,【胸膜腔穿刺术操作步骤】,6.术后处理：抽液结束拔出穿刺针，碘伏烧灼穿刺点，无菌纱布覆盖，稍用力压迫片刻，胶布固定，最后整理穿刺用具，并分类进行处理。7.登记写穿刺记录。,【胸膜腔穿刺术操作步骤】,【问答】,1胸腔穿刺的目的是什么?,(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。 (2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。,2为什么胸腔穿刺须从肋骨上 缘进针?,因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。,3为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过6001000ml?,胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。,4胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?,胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止穿刺，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml,或静脉注射葡萄糖液。,5为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?,由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。,6胸腔穿刺有哪些并发症?如何 处理?,除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。,6胸腔穿刺有哪些并发症?如何 处理?,气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。,胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。,6胸腔穿刺有哪些并发症?如何 处理?,7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项?,1） 操作前应向患者说明穿刺的目的， 消除顾虑；对精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定）10mg 肌注或可待因30mg口服以镇静止痛 。(即病人准备),7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项?,2）操作中应密切观察患者的反应，如有头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或 出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现 象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1% 肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症 处理。(即并发症处理),7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项?,3 ）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。(即抽液量及标本处理),7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项?,4） 严格无菌操作，操作中要防止空 气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第9肋间以下穿刺，以免 穿透膈损伤腹腔脏器。,8.胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些?,胸部叩诊实音最明显部位进行，胸腔积液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。,9.胸腔积液的临床意义?,色泽：漏出液为非炎症性，渗出液为炎症、肿瘤所致。血性标本呈红色或 暗红色，多见于恶性肿瘤、结核急性期、出血性疾病、动脉瘤等；也可由外伤出血所致。淋巴肿瘤、结核、血丝虫病时，因胸导管阻塞破裂，混入乳糜液呈乳白色。绿脓杆菌感染时可呈微绿色。,胸腔积液的临床意义?,透明度：可因液体内含有形成分不同而不同，一般渗出液为混浊不透明，而漏出液为透明。 比重：增加表示有形成分多、有炎症等。,胸腔积液的临床意义?,蛋白质：渗出液中蛋白质在30g/L以上；漏出液蛋白质30g/L；恶性肿瘤蛋白质为2040g/L；肝静脉血栓形成综合征时蛋白质为40g/L；淤血性心功能不全、胸腹水蛋白质为110g/L；肝硬化腹水蛋白质为520g/L。,胸腔积液的临床意义?,葡萄糖：渗出液葡萄糖含量低于血糖或与血糖相同；漏出液含量与血糖相同。,胸腔积液的临床意义?,细胞计数及分类：WBC：渗出液中较多，常高于500106/L；漏出液中较少，常低于100106/L。漏出液中细胞较少，以间皮细胞、组织细胞为主，亦可见淋巴细胞。渗出液中细胞较多：中性粒细胞增多：化脓性急性炎症性或结核早期；淋巴细胞增多：多系慢性疾患，如结核性胸膜炎，但亦可见于非结核性胸膜炎；,胸腔积液的临床意义?,嗜酸性细胞增多：有1%5%渗出液中可增加，在寄生虫所致的渗出液内大量增加；间皮细胞增多：某些癌症时可增多，如间皮瘤。 细菌：漏出液无细菌，渗出液有细菌。,10.胸腔积液送检顺序是什么？,常规送第二管，脱落细胞、生化送第一管，如需作细菌涂片和细菌培养+药敏，送第一管。,11.胸腔穿刺失败的原因有哪些？,穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入胸腔；胸水量少；胸水包裹。,12.胸穿抽出血性液体时，如何辨别是损伤，还是血性胸水？,若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺损伤，若胸水颜色较陈旧，多为血性胸水； 抽液过程中，若红色逐渐变淡，多为穿刺损伤；若红色始终保持不变，多为血性胸水； 可将血性液体置于玻片或纱布上观察，若迅速