新生儿急救新进展

新生儿急救新进展与高危儿转运,普湾三院儿科孟广萍,复苏的基本程序,评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,新生儿基础复苏的内容和重要性,主要包括初始步骤、正压人工通气、气管插管、胸外心脏按压及药物治疗五大部分初始步骤和正压人工通气是最为重要的复苏步骤，也称基础复苏技术。基础复苏是新生儿复苏术中最关键和最重要的部分。,有关用氧的推荐,建议空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿用空气进行复苏，早产儿开始给3040%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度。如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度40%）进行正压通气。如果有效通气90S心率不增加或氧饱和度增加不满意，考虑氧浓度提高到100%。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,初步复苏步骤,初步复苏步骤,保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,通畅气道,新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线,通畅气道,清理气道,先吸引口腔，然后是鼻子。M在N之前。,擦干，刺激呼吸，摆位,擦干并拿走湿了的被单 以防止体热丢失重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动,评估,是否采取下一步骤需评估呼吸心率氧饱和度,正压通气,如果有呼吸暂停或心率100 bpm:用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。然后，再次评估。,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输90%100% 浓度的氧,气囊和面罩,面罩应覆盖：颏端口鼻,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？,准备工作,用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,通气频率：每分钟4060次呼吸,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,情况 病史/临床症状 措施 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 胎粪污染羊水/胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪/正压通气后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管咽部气道畸形 舌后坠进入咽喉上方将其堵塞， 俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道（Robin综合征） 空气进入困难 肺功能损害 气胸 呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术 持续紫绀/心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低，持续紫绀/心动过缓 立即插管 胸腔穿刺术，引流放液先天性膈疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续紫绀/心动过缓， 舟状腹 插入胃管心脏功能损害 先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白；对复苏反应不良 扩容，可能包括输血,如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。,改善的指征,由心率胸廓起伏呼吸音氧饱和度,经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次/min，气管插管正压通气并开始胸外按压。,持续的气囊面罩通气,持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,新生儿无改善,30秒正压通气仍小于 60,胸外按压：指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,胸外按压：2人操作,一人按压胸廓一人进行通气,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段避开剑突,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,压力必须用在胸骨上,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,胸外按压：双指法,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,胸外按压：方法,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,下压的时长短于松开的时长,胸外按压：配合通气,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管导管型号和插入深度的选择,体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离a(cm) 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100 mm Hg使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管,气管内插管：解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,气管内插管: 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物,气管内插管：影像学确认,气管内导管正确的放置，管端在气管中央,气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷,气管内插管：检查导管位置,胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,肾上腺素：指征,心搏停止30s 胸外按压和辅助通气后，心率 60次/min注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素：给药途径,首选脐静脉导管（或脐静脉）注入如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注入若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,肾上腺素剂量,静脉：0.10.3ml/kg的1:10 000溶液；气管注入：0.51.0ml/kg的1:10 000溶液，必要时35min重复一次。浓度为1:1000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。呼吸不正常（暂停或喘息）、心率100次/分或常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工呼吸。正压人工呼吸30秒，心率60次/分，加胸外按压。正压人工呼吸加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加用肾上腺素。,复苏后护理,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理；（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,早产儿复苏需关注的问题,体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿（VLBWI）出生复苏时可采用塑料袋保温。对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合症，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治。早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP，指南推荐使用T-组合复苏器。,早产儿复苏需关注的问题,由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。围产期窒息的早产儿因缺血缺氧易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。,建立新生儿转运系统的有效性,新生儿转运有主动转运和被动转运两种。主动转运模式抢救设备及技术高，可有效在转运前终端医院、转运途中、NICU三个环节处理患儿安全，是目前我国推广的新生儿转运系统（NETS）。NETS是一项接收单位主动“把流动的NICU送到危重儿身边”的双程转运系统，是主动转运模式，通过有计划、有组织、有领导地将基层医院产儿科与大医院NICU联系起来，在NICU指导下及时把基层医院中高危儿就地抢救，使病情稳定后转送回NICU，使高危儿得到最好的诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。,影响新生儿转运效果的因素,高危新生儿转运是出发单位、目的单位及患儿家属多方参与的医疗救护过程，涉及多环节工作。在工作中采取转运前稳定病情、对转运人员定期培训、严格组织管理及保障装备等措施，能有效提高转运人员的责任心及业务技术水平，提高转运稳定性、有效性及降低转运风险性。,危重新生儿转运程序,转运联络；转运前准备；稳定病情；确定是否转运；解释病情；转运中的处理；转运后的总结。,主要措施包括,保暖：将患儿，尤其是早产儿、低出生体重儿及体温不升新生儿，置于预热的新生儿转运暖箱，一般维持箱温适中温度，以减少能量消耗。保持呼吸道通畅：摆好体位，吸净患儿口咽部及鼻腔分泌物，必要时行气管插管，以保证正常通气。对羊水中胎粪污染严重，直视下见声门周围有胎粪颗粒或有胎粪污染的羊水从声门涌出，或在胃内吸出较多胎粪污染的羊水者，均给予气管内灌洗。氧疗：多数患儿只需给予