婴幼儿术后监护

婴幼儿术后监护要点,LOGO,,婴幼儿不是成人的缩影,不同点： 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 消化系统 体温调节,LOGO,,循环功能 的维护,LOGO,,循环功能的临床监测指标,1、心电监护：心率、心2、有创压力监测：动脉血压、CVP、LAP 3、心排量监测：CO 4、末梢血氧饱和度：SPO2 5 、中心温度、外周温度 6、评价循环功能的重要指标心排血量（CO）,LOGO,,影响心排血量的因素,前负荷容量负荷后负荷阻力负荷心率、心律心肌收缩力,LOGO,,前负荷容量负荷,临床监测指标 左房压（LAP）左室前负荷。是最直接的血容量指标 右房压（CVP）部分反映右心功能；部分反映有效循环血量,LOGO,,LAP、CVP正常值,一般左向右分流的病人 LAP：510mmHg CVP：812mmHg一般紫绀先心病病人 CVP：一般15mmHg,LOGO,,LAP、CVP的正常值,跨环补片的手术F4、右室切口的F4外管道手术：fontan、格林手术、腔肺动脉连接手术、体肺分流手术动脉 CVP：1520mmHg (数值可参考术中台上测定值）,LOGO,,LAP、CVP的正常值,ASD、TAPVC、BEDING、TGA/IG等手术、左心室容积小、左心室发育差的 病人 CVP：一般8mmHg,LOGO,,前负荷不足的临床表现及处理,1、血压低，脉搏弱，动脉波形上升支迟缓2、脉压见系减少，血压波形尖，尤其是舒张压的降低3、心跳代偿性增快4、末梢潮凉、掌心发白,LOGO,,前负荷不足的临床表现及处理,5、囟门凹陷6、中心静脉压下降（引流液过多、入量过少）7、少尿或无尿(尿量1ml/kg/h) 处理：补充血容量,LOGO,,前负荷过重临床表现及处理,临床表现：1、中心静脉压增高；2、精神差、烦躁、哭闹、不合作；3、肝脏增大、囟门突起、颈静脉怒张（不明显）处理：强心利尿、腹膜透析,LOGO,,容量的补充-补液原则,采取出多少补多少的原则 总入量=引流液量+尿量 补血量=引流液量,LOGO,,容量的补充补液成分,1、红细胞压积35%输全血；2、红细胞压积3540%输全血或血浆；3、红细胞压积 40%输血浆或白蛋白；4、H:10克，新生儿克；5、非紫绀患儿B克输血,LOGO,,容量的补充补液成分,6、紫绀患儿B克输血；7、体肺分流手术，fontan的患儿常以输血浆或代血或白蛋白来代替输血可防止因血液粘稠度增加导致的管道堵塞。,LOGO,,补液注意事项,1、婴幼儿有效循环血量少，容量过多心脏负荷过重引起急性左心衰出现肺水肿。容量调节范围很窄，容量稍欠即可引起低血容量导致低心排；,LOGO,,补液注意事项,2、补液时应选择深静脉管道，左房测压管不能输液或给药；新生儿或小婴儿每次采血量应计算在出量内，抽多少马上推多少； 3、给药量如抗生素、NAHCO2、稀 释后的药液应计算在入量内。,LOGO,,后负荷阻力负荷,后负荷是影响心肌功能的主要因素 CPB周围血管阻力增加、低温低CO、代谢性酸中毒、内环境紊乱。,LOGO,,后负荷过重临床表现及处理,临床表现： 低心排、血压低、心率快、末梢凉处理：补容量、游离钙离子、提心率纠心律、镇静、保暖、降温、纠酸、足够的通气、血管活性药：硝普钠、硝甘、米力农、氨力农、PGE1、伟哥、NO吸入、开搏通,LOGO,,心肌收缩力,重症及复杂先心病的患儿，首先应排除低血容量以及心包填塞；心室切口；术中因心肌保护不良和灌注损伤导致的心肌功能减低。,LOGO,,心肌收缩力低临床表现,主要表现为：低心排、血压低、心率增快、增高处理：常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、付肾、钙剂、地高辛。,LOGO,,心率心律,婴幼儿术后每搏心输出减少，通过增加心率来维持心排血量心率失常：室颤、室性早博、房室传导阻滞、阵发性室性及室 上性心动过速,LOGO,,婴幼儿心率的特点（1）,婴幼儿心率较快，主要由于小儿新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供给，而每次的心搏量有限，只有靠增加心搏次数以补偿不足。在心脏神经支配方面，婴幼儿以交感神经占优势，迷走神经兴奋性降低，因此心跳加快。心率随年龄增长而逐渐减慢。,LOGO,,婴幼儿心率的特点（2）,婴幼儿心率极不稳定，易受各种因素的影响。如：活动、哭闹、发热、疼痛、进食，因此必须在小儿安静时测量。,LOGO,,婴幼儿心率的特点（3）,婴幼儿的心脏经过手术的打击，心肌收缩力降低，为维持其心排出量，心率增快，说明心脏代偿能力好，如果术中心肌保护差，术后缺氧，低温或药物影响，引起心率减 慢，应高度警惕。小儿心率突然减 慢可很快导致心跳停搏。心率宁快 勿慢。,LOGO,,婴幼儿各年龄段心率频率表单位：次分,LOGO,,影响心率的因素及处理（）,心率快的因素及处理：药物的影响：体温高：。体温升高。心率增加次分予降温低心排、血压低，代偿性心率增快予强心、利尿、补充容量心律紊乱：室上性心动过速予药物治疗（可达龙）缺氧、酸中毒予保证通气、合理供氧、检查呼吸机、调节吸气压力水平，纠正酸中毒,LOGO,,影响心率的因素及处理（）,电解质紊乱：高血钾予停止补钾、利尿、高糖加胰岛素、腹膜透析。体温过低予保暖生温。药物影响：地高辛过量等予停药。传导阻滞：手术损伤传导束、手术水肿牵拉予激素治疗、用药如、阿托品、异丙肾、安装起搏器。,LOGO,,Hot Tip,呼吸功能的维护,LOGO,,婴幼儿呼吸生理的特点,婴幼儿呼吸道的特点婴幼儿呼吸肌的特点,LOGO,,呼吸机选择,选择适宜婴幼儿生理特点的、性能可靠，具有定容型、定压型、定时限压持续气流、漏气补偿、随时同步触发的呼吸模式的呼吸机。,LOGO,,通气模式确定,同步间隙指令通气SIMV/SIPPV压力调节容量控制PRVC双水平气道压力BIPAP定时限压持续恒流Time cycled高频通气HF,LOGO,,呼吸机参数设定（1）,呼吸频率（RR） 新生儿：35-40次/分 1岁：30-35次/分 1-3岁：25-30次/分吸/呼比（I/E） 1 ：1.5或1；2吸气时间 0.6秒,LOGO,,呼吸机参数设定（2）,吸入氧浓度（FIO2） 一般入室80%之后40%防止氧中毒失明、透明肺潮气量=Kg x 10-15ml,LOGO,,呼吸机参数设定（3）,吸气压力水平（PIP）：15-20cmH2O呼气末正压（PEEP）：4cmH2O 优点（1）减少肺内渗出 （2）使小气道和肺泡在呼吸周期持续开放防止小气道闭合和肺泡萎险 （3）改善通气和血流灌注比率，增加 气体弥散，提高氧分压,LOGO,,气管插管的护理固定,气管插管的护理气体 加温湿化,LOGO,,气管插管的护理吸痰（1）,注意点：（1）要严格无菌操作，洗手、戴口（2）吸痰管软硬适中，1/2气管插管内经（3）动作要轻柔，负压0.04mpa（4）吸痰时间10秒，置管时不用负压,LOGO,,气管插管的护理吸痰（1）,（5）吸痰管与玻璃接头连接紧密，避免脱落（6）吸痰管下至最深处上提1cm旋转上提吸引，不可上下反复吸引（7）吸痰前、中、后皮球加压给氧，增加氧储备,LOGO,,气管插管的护理吸痰（2）,吸痰时注意观察末梢饱和度、心率、血压变化吸痰粘稠时可向气道内注入0.5ml生理盐水吸痰后及时清理口、鼻咽腔、后鼻道分泌物吸痰前确认膨肺用氧气开关打开,LOGO,,气管插管的护理吸痰（2）,吸痰时严禁关呼吸机进食后4小时内不要吸痰，以免造成误吸吸痰后严密观察病人呼吸道有无出血及气道压力变化情况,LOGO,,气管插管的护理吸痰（3）,禁忌症：（1）重度PH（2）循环不稳定（3）对缺氧不耐受（4）气道高反应,LOGO,,拔管后呼吸功能不全的原因,气道水肿及痉挛喉头水肿主气管、声门下水肿气道分泌物过多新生儿呼吸中枢功能不健全呼吸肌疲劳呼吸机依赖隔神经麻痹,LOGO,,呼吸功能不全的临床表现（1）,呼吸浅促、鼻煽、三凹征明显 上气道梗阻时可伴吸气性呼吸困难 下气道梗阻时可伴呼气性呼吸困难心率明显增快血压不变或增高，严重呼吸障碍时血压可降低,LOGO,,呼吸功能不全的临床表现（2）,喉头水肿：听到明显的喉喘鸣紫绀：可伴有末梢凉及皮肤花斑肺部听诊可闻及痰鸣音、喘鸣音或双肺呼吸音,LOGO,,呼吸功能不全的临床表现（3）,血气分析PCO2升高时可出现呼吸性酸中毒 ，当严重缺氧时甚至合并代酸，BE下降、 PCO2升高、PO2下降、PH值下降。PCO2极度升高时可出现（CO2麻醉）烦躁精神差反应低下，患儿越小表现越明显,LOGO,,呼吸功能不全的护理（1）,摆好患儿体位，时气道开放保证氧气的供给，严密观察患儿的呼吸状态（spo2监测)令患儿保持安静，集中操作，减少刺激，减少耗氧烦躁患儿可遵医嘱给予适量的不影响呼吸的镇静药物,LOGO,,呼吸功能不全的护理（2）,及时正确的呼吸道护理因分泌物过多所致的呼吸障碍：以气管内吸痰为主。因喉头水肿及痉挛所致的呼吸障碍：尽量减少吸痰或不吸痰，以体疗为主，可适当清理鼻咽腔体位：取半卧位，使隔肌下降，减少腹压，增加胸腔容积，有利通气,LOGO,,呼吸功能不全的护理（3）,激素的应用：以缓解气道局部黏膜的水肿。轻度喉头水肿可在0.51小时后缓解当症状无缓解或进行性加重：可给予NCPAP强制通气，必要时紧急气管插管；隔神经麻痹，行隔肌折叠,LOGO,,电解质的维护,电解质K+血K正常值：3.5-4mmol/L补K公式所需K=（4-血清K测定值）x0.3xkg,LOGO,,电解质ca+,电解质血糖电解质mg+,LOGO,,体温的监护,婴幼儿体温的特点室温：24-27C、湿度60%常规: 术后当天每1小时测体温1次 有条件可持续监测 术后第一天每2-4小时测体温1次降温标准：T38 C降温,LOGO,,降温措施,新生儿、1岁婴幼儿忌用酒精擦浴 1岁婴幼儿30-40%温热酒精擦浴，忌擦前胸部位忌用冰袋，可用水囊药物；百服宁口服液体温39 C可给予冰水灌肠、鲁米那,LOGO,,降温、保暖的并发症,降温：冻伤、末梢循环差、外周阻力 增加保温：热水袋使用不当造成烫伤,LOGO,,进食与营养,LOGO,,进食原则（1）,拔管后4小时肠鸣音恢复后可少量饮水，次日晨可进流食，第二天进半流食少量多餐不可过饱，因腹胀影响呼吸,LOGO,,进食原则（2）,喂奶时最好托起或抱起患儿，防止误吸喂奶前半小时进行体疗、吸痰、换尿布等操作，防止呕吐物误吸，出现吸入性肺炎甚至窒息,LOGO,,静