职业健康监护

职业健康监护组织实施,武汉职业病防治院倪 蕾中华预防医学会职业病专业委员会青年委员会委员湖北省预防医学会劳动卫生与职业病专业委员会专家湖北省职业病诊断鉴定专家库专家武汉健康管理学会第一届理事会 理事,内容提要,一、职业健康监护组织实施检查项目确定体检程序问题体检管理要求二、评价报告编写个体体检结论职业健康检查总结职业健康监护评价报告,一、职业健康监护组织实施,1、体检项目问题2、体检程序问题3、体检管理要求,1、体检项目问题,职业卫生学调查,用人单位的基本情况：工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素监测的浓度或强度资料；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料；职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料。现场职业卫生学调查：对接触职业病有害因素的岗位，人数、工种、接触浓度、接触时间、防护情况等要有了解与记录。对既往已开展职业健康监护的企业也要落实是否有新的变化。,项目协商与设计,应根据监护的种类和不同的职业病危害因素及其目标疾病，确定具体的医学检查方法和检查指标职业健康监护规范对各种职业病危害因素规定的是最低检查标准职业卫生专业服务人员可以根据不同情况提出建议增加检查指标，但应有充分的理由,必检项目、选检项目、混合接触多种有害因素、隐匿有害因素危害体检项目（如电解锌，废矿渣运输，有机锡等）要全面科学综合考虑。考虑保健体检同时进行，可以增加其他项目体检，但职业健康检查之外的体检项目如乙肝两对半，爱滋病检测等应有员工本人同意书。,分类目录外危害因素监护,需通过专家评估后确定，评估标准是：(1)这种物质在国内正在使用或准备使用，且有一定量的暴露人群；(2)要查阅相关文献，主要是毒理学研究资料，确定其是否符合国家规定的有害化学物质的分类标准及其对健康损害的特点和类型；(3)查阅流行病学资料及临床资料，有证据表明其存在损害劳动者健康的可能性或有理由怀疑在预期的使用情况下会损害劳动者健康；,(4)对这种物质可能引起的健康损害，是否有开展健康监护的正确、有效、可信的方法，需要确定其敏感性、特异性和阳性预计值；(5)健康监护能够对个体或群体的健康产生有利的结果。对个体可早期发现健康损害并采取有效的预防或治疗措施；对群体健康状况的评价可以预测危害程度和发展趋势，采取有效的干预措施；(6)健康监护的方法是劳动者可以接受的，检查结果有明确的解释；(7)符合医学伦理道德规范。,职业健康监护人群,职业病危害因素分类目录中规定作业应纳入职业健康监护范围接触需要开展强制性健康监护的职业病危害因素的人群，都应接受职业健康监护；188标准中列出推荐性之外均为强制性接触需要开展推荐性健康监护的职业病危害因素的人群，原则上应根据用人单位的安排接受健康监护；推荐性主要有急性中毒在岗期间,直接与间接接触,虽不是直接从事接触需要开展职业健康监护的职业病危害因素作业，但在工作中受到与直接接触人员同样的或几乎同样的接触，应视同职业性接触，需和直接接触人员一样接受健康监护主要针对有毒无毒作业不分岗位剂量效应关系不明显（过敏，变应源）有害因素应急处理人员，直接管理人员等,职业卫生限制与健康监护,根据不同职业病危害因素暴露和发病的特点及剂量-效应关系，应确定暴露人群或个体需要接受健康监护的最低暴露水平。噪声岗位高温岗位职业卫生接触限制（OEL）是指劳动者在职业活动过程中长期反复接触，对绝大多数接触者的健康不引起有害作用的容许接触水平。是主管机构及其科研机构依据现时的科学发展水平，从毒理、经济、管理、医学、公共卫生等角度综合制定的职业危害因素接触的最高允许浓度，基于健康成人、8小时（每周5天）工作接触的保护制定，对未成年工、老人、敏感人群、疾病人群、超时工作等未在考虑范围，即使接触水平低于接触限制，也应健康监护。,2、体检过程中问题,体检编码,编号唯一性体检编码胸片编码样品编码复查编码唯一性是防止出差错的前提保证.企业配合严格审核被检查者的身份证和资料，防止冒名顶替或错漏。,体检表信息填写,个人填写项目信息完整职业健康检查医师负责审核劳动者填写的个人基本信息资料，全面准确，重点突出，按职业健康监护要求的格式填写相关信息。体检表格的合格率保证职业史填写真实个人签名单位盖章确认体检项目填写，体征检查完整，书写的规范化,体检进度控制,根据体检工作组的人员资源情况确定每天体检人数，每天体检人数不超过计划10%波动，各专科检查人数要控制数量，如即使是熟练的医务人员每人每天的工作量也要严格控制。人数增加，应增加检查的医生岗位及配置更多的设备，绝不能只追求数量而忽视质量。,实验室检测,严格标本采集,运输,交接检测质量保证先决条件实验室检测客观真实准确,检验项目追踪,主检医师追踪实验室检测项目预警异常报告紧急处理异常项目留样时间保证及时报告及复查,3、体检管理要求,、机构,医疗机构取得职业健康监护资质职业健康监护工作在资质规定范围内职业健康监护相关科室正常运转,、人员,技术人员在资质许可范围内开展相应职业健康监护工作机构应配备数量充足的健康检查医技人员，能满足开展职业健康检查的需求结构合理，人员应培训并取得健康检查资格证书。项目负责人资历符合要求,、设备,按照健康监护机构规范配备足够的健康检查设备，满足健康检查工作需要。设备通过计量认证，定期检定合格或校准，保证设备性能和参数符合检查的要求。按程序进行日常维护、期间核查，记录完整，保证设备功能稳定。现场检查设备使用前应检查或校准，做好记录。,辐射防护要求,工作人员防护服眼镜个人剂量培训体检上岗证辐射标识,工作状态警示灯,孕妇免检警示牌,、客户诉求,职业健康检查科室应有服务规范，热情、真诚为客户服务。健康检查流程方便客户，节省时间，减少排队，标识清晰，易于识别， 场所安排合理。重视客户的投诉和建议，倾听客户的要求，改进健康检查服务质量。 注重保护客户隐私，严格执行为客户保密的规定。,、信息的采集与审核,职业健康检查信息由职业健康检查机构采集，用人单位及劳动者协助进行。用人单位提供基本情况；工作场所职业病危害因素种类和接触人数、环境监测的浓度或强度资料；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料；职业病危害防护设施，应急救援设施；及其它有关资料。职业健康检查医师负责询问并填写劳动者的个人基本信息资料，全面准确，重点突出，按职业健康监护体检表的格式填写相关信息。企业配合严格审核被检查者的身份证和资料，防止冒名顶替或错漏。,、重视专科检查,明确目标疾病和职业禁忌证。配备专科医师及相应专科器械和设备。疑似职业健康损害的症状体征应有多名经验丰富的医生复核。锰接触引起的肌张力增高；正己烷接触引起的周围神经异常；铅、汞接触引起的口腔改变（齿龈铅线，汞线）；酸引起的牙酸蚀改变放射线引起的晶体浑浊等。,、生物样品的采集和保留,生物样品车间采集易污染；留取样品应清洗身体污染部位；存在伪证企图应合理监控根据生物样品采样程序、作业指导书，培训采样人员，执行采样规范。,、实验室检测及检测报告,检测人员严格按照检测细则或作业指导书检测，尽量采用标准方法，使用非标方法应经客户同意。对检测方法要按程序确认，及时更新，符合规范。凡出现检测极端结果，如极低或极高，群体性偏高偏低，应尽快对该样品进行复检，直至前后两次测定结果基本相一致为止。发现设备异常、操作失误等影响检测结果，应立即查找原因，执行不符合检测工作控制程序。,、职业健康检查报告,职业健康检查必须由相应资质的人员编写、审核、授权签字人签发，报告必须加盖职业健康机构公章。体检结果报告由主检医师书写，结论符合职业健康监护技术规范的要求。职业检查报告信息全面，数据准确，格式规范。,技术机构责任,疑似职业病判断、告知、报告、处理职业禁忌判断、告知、报告、处理职业健康检查报告的签收职业健康监护报卡及要求,、质量评估和改进,制定定期职业健康检查质量考核制度，发现不符合项提出纠正措施，相关责任科室整改，质控科追踪。日常监督。每月填写质量监督记录，发现质量问题，及时汇报和纠正，提出健康检查质量改进建议，经批准后实施。每季度考核时，应抽取一定数量健康检查报告评估，评估报告是否规范、信息全面、数据准确、结论规范、存在问题，对健康检查质量评估并及时改进。每年总结健康检查质量和客户满意度，提交内审和管理评审，不断提高健康检查质量和服务水平。,、技术文书,1)有职业健康监护计划书；2)相关职业病危害因素资料记录齐全；3)受理职业健康监护有委托书4)职业健康检查表或放射工作人员健康检查表填写规范完整。5)编制职业健康检查总结报告或监护评价报告书及告知相关单位记录；,6)相关检测指标的质量控制记录；7)检测所用仪器、设备定期校准、使用维护记录；8)疑似职业病患者和新发职业病患者报告记录; 相关资料整理汇总归档记录。9) 指导用人单位疑似职业病患者进一步明确诊断，新发职业病患者进一步治疗记录;10)体检资料归档记录。,个体结论职业健康检查总结职业健康监护评价报告,三、职业健康监护评价,1、个体体检结论报告,对每个受检对象的体检表，应由主检医师审阅后填写体检结论并签名。体检发现有疑似职业病、职业禁忌证、需要复查者和有其他疾病的劳动者要出具体检结论报告，包括受检者姓名、性别、接触有害因素名称、检查异常所见、本次体检结论和建议等。个体体检结论报告应一式两份，一份给劳动者或受检者指定的人员，一份给用人单位。,体检结论,根据职业健康检查结果，对劳动者个体的健康状况结论可分为5 种：（1）目前未见异常 本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。（2）复查 检查时发现与目标疾病相关的单项或多项异常，需要复查确定者，应明确复查的内容和时间。（3）疑似职业病 检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。（4）职业禁忌证 检查发现有职业禁忌的患者，需写明具体疾病名称。（5）其他疾病或异常除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。,个体结论表述,1、职业健康检查结果：A、阳性结果告知 B、检查结果明细告知2、结论 A、所检项目未见异常 B、未发现职业禁忌 C、未发现疑似职业病 D、疑似职业病 E、职业禁忌证3、处理意见 A、可以继续从事原工作 B、发现职业禁忌，调离原有害作业岗位 C、职业健康损害需进一步复查 D、疑似职业病，提请职业病诊断,体会,对于弃检、漏检与目标疾病直接相关的项目者，暂不作评价，应写明“本次检查缺XX项目，未能作出全面评价及检查结论，建议补检” 对于关键指标异常应书面通知复查,不履行复查应按初筛结果报职业病监督机构。,疑似职业病(职业病防治法释义）,（1）劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的； （2）在同一工作环境中，同时或短期内发生两例或两例以上健康损害表现相同或相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的； （3）同一工作环境中已发现职业病人，其它劳动者出现相似健康损害表现的； （4）职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的； （5）劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。,2、群体评价,职业健康检查机构应根据相关规定和与用人单位签订的职业健康检查委托协议书，按时向用人单位提交职业健康检查报告。职业健康检查结果报告分为总结报告、个体结论报告和职业健康监护评价报告三种。职业健康检查报告和评价应遵循法律严肃性、科学严谨性和客观公正性。,职业健康检查管理办法（拟颁布）,第二十一条 职业健康检查机构发现疑似职业病、有健康损害需要复查或职业禁忌证的，应以书面形式告知用人单位和劳动者本人；对疑似职业病的，应建议到具有职业病诊断资质的机构进行诊断，并向所在地卫生行政部门和安全生产监管部门报告。第二十二条 职业健康检查机构应当在职业健康检查工作结束之日起30日内，将职业健康检查结果以书面形式告知用人单位。,职业健康检查总结报告,体检总结报告是健康体检机构给委托单位（用人单位）的书面报告，是对本次体检的全面总结和一般分析。内容应包括：受检单位、职业健康检查种类、应检人数、受检人数、检查时间和地点，体检工作的实施情况，发现的疑似职业病、职业禁忌证和其他疾病的人数和汇总名单、处理建议等。个体体检结果可以一览表的形式列出花名册。,职业健康检查总结编写,1、任务来源2、基本情况3、体检项目确定4、目标疾病检出情况5、专项检查分析6、职业病专科建议7、普通临床科建议8、附表,1、任务来源,企业委托（常见）政府指定（社保基金、政府检查）行政执法（职业病事件、职业中毒应急、安监）体检种类（岗前、在岗、离岗、应急）,2、基本情况,企业性质、规模、生产流程等；职业病危害因素分布、职业病危害因素检测情况、人员分布、人员职业危害因素接触分布等；职业危害防护情况、既往职业病发病情况等。应检人数、受检人数；检查时间和地点；体检工作的实施情况。,3、体检项目确定,具体工种检查必检项目企业或员工要求增加项目选检项目的说明项目确定依据及说明,4、目标疾病检出情况,职业禁忌检出情况检出人数检出指标复查情况疑似职业病检出情况疑似职业病结果明细复查指标说明判断依据说明职业健康损害检查情况检查项目说明检出情况,5、专项检查分析,内科、五官、皮肤、神经科检查、血压等异常率分析；辅助检查 B超、心电图、肺功能、纯音测听、放射科、肌电图、脑电图等异常率分析；实验室检查 血液常规、肝功能、肾功能、尿常规、其他生化指标等异常率分析；化学检验 血铅、尿汞、镉等异常率分析。,6、职业病专科建议,职业禁忌处理意见调离原则复岗原则职业病处理意见职业病待遇疑似职业病处理意见报告建议诊断建议治疗建议,7、普通临床科建议,疾病进一步检查建议日常生活饮食建议专科疾病建议,8、附表,1、有毒有害工人职业健康监护报卡2、专项阳性检出率结果统计表3、职业禁忌证人员名单4、疑似职业病人员名单5、职业健康损害复查名单6、常见病专科追踪观察人员名单7、个人体检结果一览表,职业健康检查管理办法,第二十三条 对于用人单位委托进行职业健康监护评价的，职业健康检查机构应根据职业健康检查结果和工作场所监测资料，分析发生健康损害的原因，对职业病危害因素的危害程度、防护措施效果等进行综合评价，出具职业健康监护评价报告。,职业健康监护评价报告,职业健康监护评价报告是根据职业健康检查结果和收集到的历年工作场所监测资料及职业健康监护的相关资料，通过分析劳动者健康损害和职业病危害因素的相关性，以及导致发生职业健康损害的原因，预测健康损害和职业病的发展趋势，对用人单位劳动者的职业健康状况做出总体评价，并提出综合改进建议。,评价目的及范围,目的评价劳动者职业健康损害与工作场所接触职业病危害因素的关联及关联程度；识别新的职业病危害因素和高危人群；为用人单位职业卫生管理提供依据。评价范围主要针对劳动者接触职业病危害因素后导致的健康损害进行分析与评价。,评价方法,根据工作场所职业病危害特点，一般采用职业流行病学调查法、经验法、风险评估法和统计学分析等方法进行综合分析与评价。可通过收集历年职业健康检查、工作场所职业病危害因素检测报告和其他相关资料，结合职业病危害防护设施、个人职业病防护水平等的现场调查结果。重点分析与评价劳动者职业健康损害与职业病危害因素接触水平之间的关联性和相关程度，并提出干预措施建议。,委托方需提供的资料,1. 委托单位基本情况2. 历年健康监护资料3. 历年职业病危害因素检测报告4. 职业病危害因素岗位分布5. 职业病危害防护设施设置、运行情况6. 个人防护用品的配备及使用等情况,评价报告内容,1、职业健康监护基本情况列出各工作岗位存在的各种职业病危害因素及相应接触人数；历年职业健康检查情况，包括职业健康检查人数、检查项目和受检率；历年检出患疑似职业病、职业禁忌证人员和确诊职业病患者情况；职业健康监护管理的基本情况。,2、职业健康损害人群列表汇总各种异常指标人员的数量、比例，以及岗位的分布；综合分析各种异常指标，结合历年职业健康监护资料，筛选出可能与接触职业病危害因素相关的异常指标，列出疑似职业病人员名单；疑似职业病人员个案调查，核实相关资料。不同工作单位职业病危害因素接触史应按接触时间分别记录；详细记录接触时间、工种/岗位、接触的职业病危害因素名称。现企业在岗期间的职业史，以用人单位提供的资料为准；其他相关健康资料的分析。分析与异常指标可能存在相关的其它健康资料，包括住院和门诊病历资料。,3、工作场所职业病危害因素与防护措施职业健康损害人员所在岗位，接触的职业病危害因素、接触浓度或强度，以及接触时间；工作场所(或岗位)职业病危害防护设施的设置、运行、维护等情况，其防护效果；岗位配备的个人防护用品的种类、型号；作业人员在工作中正确佩戴个人防护用品情况；结合工作场所接触的职业病危害因素的浓度或强度，分析各种个人防护用品的有效防护效果。,4、职业卫生管理调查分析调查职业健康监护制度及执行情况；调查职业病危害告知及培训情况；调查职业健康监护档案及档案管理情况；调查职业禁忌证、疑似职业病和职业病病人的处置情况。,5、职业健康损害与职业接触相关性列出个体异常指标与职业病危害因素关联一览表和职业病危害因素对作业人员健康影响一览表，分析个体检出的异常指标与接触的职业病危害因素是否存在关联性；疑似职业病人员的临床复查和职业病诊断结果，列出历年某病患病率； 图表法描绘接触职业病危害因素与各种相关异常指标的散点图，加以分析；采用回归与相关的统计分析方法分析职业病危害因素接触浓度或强度的动态变化与异常指标（发生率和异常程度）变量间的关系，分析相关系数。,6、职业健康危害程度分析与评价分析与评价与接触职业病危害因素密切相关的主要的异常指标，并以曲线图表示其变化趋势。结合工作场所职业病危害因素检测报告和现场职业卫生学调查结果，分析导致健康损害的主要原因，进行职业健康风险评估。分析与评估健康损害造成的直接和间接经济损失。,结论,根据作业人员接触职业病危害因素的浓度或强度、职业病危害防护设施、个人防护用品的情况和历年职业健康检查结果，综合分析职业健康异常指标与所接触的职业病危害因素的关联性及相关程度，其发生、发展规律，以及接触-反应（效应）关系的总体评价结论。,建议,明确指出企业存在的主要问题以及原因，提出具体干预措施建议，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品，以及职业病患者及疑似职业病和职业禁忌人员处置等方面有针对性的建议。,职业性噪声聋,诊断标准,武汉市职业病防治院 倪 蕾,职业性噪声聋诊断标准,一、基本概念 二、耳部的解剖及听觉生理 三、噪声对机体的影响及作用机制 四、诊断标准及鉴别诊断 五、噪声作业人员健康监护,世界性七大公害环境基本法大气污染恶臭噪音：工业、交通、能源、娱乐、家电、鞭炮、军事水质污染振动土壤污染地基下沉,一、基本概念,声音是通过空气传播的振动波，人耳可听到的舒适的感觉。噪声是一种主观评价标准，是一切杂乱无章，使人听起来不愉快的声音。,一、基本概念,。,声压级(分贝),声压(帕斯卡),闻阈,安静的房间,轻声细语,谈话声,吸尘器吸尘声,割草机声,链锯声,枪声,喷气发动机声,耳痛出现,噪声的分类,稳态噪声非稳态噪声脉冲噪声, 1s,持续时间0.5s，间隔时间1s,二、耳部的解剖及听觉生理,正常人耳解剖正常人耳听觉生理,外耳道,鼓室,鼓室内容物听骨链 三个听骨（ 见图）：锤骨（malleus）砧骨（incus）镫骨（stapes）二条肌肉：镫骨肌鼓膜张肌一条神经：面神经,骨迷路,骨迷路(bony labyrinth)耳蜗前庭半规管,耳蜗（cochlea）,骨蜗管被基底膜和前庭膜分隔成三个管道 前庭阶（scala vestibuli） 鼓阶（scala tympani） 蜗管 (ductus cochlearis）,螺 旋 器,骨蜗管 被 基底膜(5) 和 前庭膜(4) 分隔成 前庭阶(2) 鼓阶(3) 蜗管(1) 蜗管外侧壁 因有血管增多名 血管纹(7)；底壁为 基底膜(5) ，基底膜上由 支柱细胞 内、外毛细胞 胶状盖膜(6) 螺旋神经节 发出的神经纤维(8) 经过骨螺旋板(9) 进入螺旋器的感觉细胞,三个管道,构成螺旋器，亦称柯蒂氏器,螺旋器1 Inner hair cell 内毛细胞2 Outer hair cells 外毛细胞3 Tunnel of Corti 螺旋器隧道4 Basilar membrane 基底膜5 Reticular lamina 网状板层6 Tectorial membrane 盖膜7 Deiter cells外指细胞8 Space of Nuel9 Hensens cells10 Inner spiral sulcus内螺旋沟,毛 细 胞,耳蜗内毛细胞的“发展”,出生时大概有四万个毛细胞,成年后已有很多毛细胞死亡,五十岁时部分人已出现听力衰退,部分人到八十岁才出现听力衰退,耳蜗毛细胞对不同强度声音的反应,蜗神经及其传导径路,正常人耳听觉生理,听觉生理：声音传入内耳的途径声音是通过两种途径传入内耳的： 空气传导 和 骨传导正常情况下以空气传导为主。当耳朵的完全丧失听觉功能后，通过配戴骨导助听器放大骨传导的声音。 平衡觉,空气传导,骨传导,声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。骨导鉴别耳聋的性质有重要意义。,耳蜗的生理,耳蜗的传音功能： 每一种频率的声波在基底膜上有不同相应最大振幅部位，高频的声波在蜗底，低频的声波而在蜗顶。低频的声波由蜗底传到蜗顶。耳蜗的感音功能： 声波在基底膜上振动，引起毛细胞兴奋，将机械能变为电能，经末梢神经产生神经冲动，传至皮层，产生听觉。,传导性听力损失,骨导听阈正常或接近正常 气导低频损失较重 气骨导差10dB,传导性聋（右耳）,感音神经性听力损失,气骨导听阈都提高高频损失较重听力曲线呈渐降型或陡降型气骨导差10dB,感音神经性聋（左耳）,混合性听力损失,气骨导听阈都提高气导曲线又低于骨导曲线气骨导差10dB,混合性耳聋（右耳）,三、噪声对人体影响,噪声作业岗位：煤炭：掘进、打眼、爆破钢铁：抽风机、空压机机械加工：冲压、铆、锅炉、蒸汽锤、铲、锻锤、并配、剪切、钢窗、洋铁、镰刀、锻冶、锉、铲刃石油：风机、泵房建材：制砖、球磨电子：装配、超声清洗纺织：织布、纺纱金属制品：抛光、除锈,听觉适应短时间暴露听力阈值提高10dB以上离开数分钟,听觉疲劳较长时间暴露听力阈值提高15dB离开二十几小时暂时性听阈位移,永久性听阈位移噪声性听力损伤噪声聋,噪声性听力损失特点,三、噪声对人体影响,听力下降以高频段听力下降为主 噪声的强度、接触的时间、噪声频谱特性、噪声类型、接触方式、个体易感性耳鸣其他症状： 头晕、头痛、耳鸣、多梦、失眠、心慌、记忆力减退、注意力不集中、焦虑等，严重者可产生精神错乱。平衡失调,噪声及噪声性听力损失特点,职业性噪声性聋特点缓慢进行、双耳对称、高频听力下降为主、感音神经性聋呈渐进性，即早期表现为高频听力损失，在4000赫兹或6000赫兹处出现V型或U型下陷。高频听力损失 平台期 语频听力损失听力损失是慢性渐进性，不会短期发展至重度聋或全聋。,三、噪声对人体影响,噪声引起的听损失 首先出现以4000Hz或6000为主Hz的高频处出现V型或U型下陷。长期噪声刺激，内耳毛细胞破坏，螺旋器和螺旋神经节退行性变性。以耳蜗的基底圈末段（距前庭窗913mm处、相当于听力图4096 HZ处）及第二圈开始处病变最为明显，这个部位接受4000Hz的声音刺激。由于接近鼓室，且位于相当于两窗之间血液循环较差的地步。是低音波和高音波两种涡流相遇之点，因动向不同，张力特别增加，易造成局部组织变形。与外耳道共鸣生理有关外耳道的共鸣频率在30004000Hz左右，故能加大此种频率噪声对内耳的危害。,听 力 曲 线,早期： 4KHZ 或6 KHZ “V”型下降中期：36 KHZ28 KH “U”型下降晚期：所有频率下降曲线呈下降型 高频损伤大于低频末期： 某些阈值无法测出 呈岛状曲线,听力检测技术,音叉检查法 感音神经性聋纯音听阈测试 感音神经性聋言语测听 噪声听力下降的语言频率听阈升高，言语识别率 (DS)下降声导抗测试 感音神经性耳聋蜗性耳聋耳声发射 耳蜗毛细胞的主动运动功能差，瞬态声诱发性耳声发射及畸变产物耳声发射检出率低或无耳声发射电反应测听 ABR波形各波潜伏期有延迟，但可在正常范围内 40HzAEP、 ASSR阈值升高 ECochG AP消失,GBZ49-2007 劳动者在工作场所中，由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。GBZ49-2014 职业暴露于噪声作业引起听力损失的临床特点早期以高频听力下降为主逐渐累及语频感音神经性聋,四、职业性噪声聋诊断标准,四、职业性噪声聋诊断标准,噪声作业（监护GBZ/T224-2010）： 存在有损听力，有害健康或有其他危害的声音，且8h/d或40h/周噪声暴露A等效声级 80dB的作业。 噪声作业（GBZ2.2-2007 ）： 指工作噪声强度超过GBZ2.2-2007所规定的工作场所有害因素职业接触限值的作业，即8h等效声级（A计权）85dB (A)。,职业接触限值GBZ2.2-2007,声压 (dBA) 暴露时间 85 8小时 88 4小时 91 2小时 94 1小时 97 30分钟 100 15分钟 103 7.5分钟,对稳态及非稳态噪声，每日按8h，每周40h，计算等效声级：85dB(A),四、职业性噪声聋诊断标准,诊断原则明确的职业噪声接触史（连续3年以上噪声作业史）渐近性听力下降、耳鸣的症状纯音测听为感音神经性聋结合职业健康监护资料、现场卫生学调查排除其他原因所致的听觉损害,观察对象,GBZ49-2007 双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL） 。处理原则：观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。GBZ49-2014取消观察对象必须符合双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL）根据诊断标准，观察对象（不伴耳鸣者）不需要调离噪声工作场所，用人单位不得与其解除合同，但继续工作可能会对听力造成进一步损伤，发展成噪声聋。未明确观察期限上岗职业禁忌症,诊断分级,双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL）者 GBZ49-2007 以较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈作为分级标准。 轻度噪声聋 26dB40dB（HL） 中度噪声聋 41dB55dB（HL） 重度噪声聋 56dB（HL） GBZ49-2014 根据较好耳（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）听阈加权值进行如下诊断分级：轻度噪声聋：26dB40dB（HL）；中度噪声聋：41dB55dB（HL）；重度噪声聋：56dB（HL）。,诊断分级,好耳语频平均听阈计算GBZ49-2007 好耳语频平均听阈计算GBZ49-2014,*0.9 + HL4000HZ*0.1,龄 别,5006000Hz频率相对于年龄为18岁的听阈级偏差的中值,GBZ49-2007 此表给出了频率500 6000 HZ相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值（修约至最接近的整分贝数），为年龄从2060岁男女性耳科正常组50%的期望统计分布,年龄性别修正按GB 75821987进行,GB/T7582耳科正常人随年龄增长的听阈阈移偏差中值,附录A GBZ49-2014,噪声聋患者均应调离噪声工作场所。如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。GBZ49-2007对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000 Hz、4000Hz、6000Hz任一频率、任一耳听阈达到65 dB（HL）应调离噪声工作场所。重度噪声聋者可佩戴助听器。GBZ49-2014对噪声敏感者（即上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均25dB ，但噪声作业1年之内，高频段3000 Hz、4000Hz、6000Hz任一耳、任一频率听阈65 dB（HL）应调离噪声工作场所。对话障碍者可佩戴助听器。,处理原则,职业性噪声聋诊断标准附录,A.2、职业性噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据，纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差10dB，听力损失应符合噪声性听力损伤的特点。 为排除暂时性听力阈移的影响，应将受试者脱离噪声环境48h后作为测定听力的筛选时间。若筛选测听结果已达噪声聋水平，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。A.3 、听力计应符合GB/T7341.1的要求，并按GB/T4854进行校准。,职业性噪声聋诊断标准附录,A.4、听力计最大声输出时受检者仍无反应，以最大声输出强度值计算。A.6、当一侧耳为混合聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈不符合职业噪声聋的特点，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。A.7、若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。,职业性噪声聋诊断标准附录,A.8、若语言频率听力损失大于等于高频听力损失时，不应诊断职业性噪声聋。A.9、纯音听力测试结果显示听力曲线为水平样或近似直线、对纯音听力检查结果的真实性有怀疑，或纯音听力测试不配合，或语言频率听力损失超过中度噪声聋以上，应进行客观听力检查，如：听觉脑干诱发电位测试、40Hz听觉诱发电位测试、声阻抗声反射阈测试、耳声发射测试、多频稳态听觉电位等检查，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。,A.10、诊断步骤1、耳科常规检查。 2、GBZ49-2007： 至少进行2次以上纯音听力检查（纯音听阈测试按GB/T7583和GB/T16403规定进行），两次检查间隔时间至少3d，而且各频率听阈偏差10dB；诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算。GBZ49-2014：至少进行3次纯音听力检查（纯音听阈测试按GB/T7583和GB/T16403规定进行），两次检查间隔时间至少3d，而且各频率听阈偏差10dB；诊断评定分级时应以每一频率33次中最小阈值进行计算。3、对纯音听力检查结果按GB/T7582进行年龄性别修正4、进行鉴别诊断。5、计算双耳高频平均听阈，若40dB者，分别计算单耳平均听阈加权值，以较好耳听阈加权值进行噪声诊断分级（结果按四舍五入修约至整数）,职业性噪声聋附录,职业性噪声聋诊断标准附录,A.10、诊断中应排除的其他致聋原因，主要包括：伪聋、夸大性听力损失、药物中毒性聋（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）、外伤性聋、传染病性聋（流脑、腮腺炎、麻疹等）、家族性聋、梅尼埃病、突发性聋，各种中耳疾患及听神经瘤、听神经病等。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋感染性聋外伤性聋药物中毒性聋传导性聋家族性聋老年性聋耳性眩晕病突发性聋迷路炎听神经瘤其他中耳疾患,伪聋（诈聋）,为了某种目的在听功能完全正常的情况下伪装耳聋；或虽有轻微听力障碍而有意夸大其听力受损程度。表现行为征象动作夸张谈话与叙述病史的音量不一致常规听力测试表现测试结果不稳定其受伤情况与耳部初步检查结果不一致音叉检查时骨导消失，同一种测试其结果差异大，听力曲线多为平坦形成碟形纯音听阈与言语接受阈不符两者之差大于10dB言语接受阈好于纯音听阈无交叉听觉当不加噪音掩蔽时,两侧骨导听阈之差大于15dB声反射阈 声反射阈高于纯音听阈65dB，若声反射阈在纯音听阈上10dB或低于纯音听阈多为伪聋电反应测听法 ABR波波反应阈正常或低于主观“听阈”,诈聋与精神性聋的鉴别,精神性聋又称功能性聋、癔病性聋， 常因伤后精神受到刺激或长期不愉快引起；患者主观无诈骗企图，在客观测听检查时与诈聋一样，均无阳性改变，因在法医鉴定过程中要注意两者的鉴别。,诈聋与精神性聋的鉴别,诈聋 精神性聋 目的 有目的夸大和伪装 无目的 病因 有一定目的和企图 发病突然，精神因素“自我暗示”耳聋 单侧或双侧 双侧完全性聋 表情 机警、敏感 精神紊乱、神经质、凝视、淡漠 不语症 极少 常有听觉瞳孔反射 阳性 阴性 睡眠警醒试验 阳性 阴性,感染性聋,许多致病微生物的感染，如病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体可直接或间接地引起内耳病损，导致双耳或单耳不同程度的感音神经性聋或前庭功能障碍。病原体有风疹、腮腺炎、麻疹、带状疱疹、流行性脑脊膜炎、流行性乙脑、梅毒。腮腺炎：单侧感音神经性聋，突然发生，对侧耳可以正常，听力损失不一。麻疹：双侧感音神经性聋，在出疹期发生，若伴有急性化脓性中耳炎则为混合性聋。耳带状疱疹：患侧耳聋，同时可有耳鸣，伴面神经损害，出现外周性面瘫。细菌性脑膜炎：双侧耳聋，程度较重，甚至全聋，但病后一年听力可稳定。结核性脑膜炎：感音神经性聋，程度较重，难以恢复。梅毒：早期为低频听损，晚期可为平坦型听力曲线，言语识别率下降。,外伤性聋,多发生于头颅闭合性创伤后，导致迷路震荡，内耳出血，或听神经牵拉、压挤撕裂伤。临床表现多为双侧重度高频神经性聋或混合性聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱。症状多在数月缓解，但难以完全恢复。,药物中毒性聋,有耳毒性药物使用史，指滥用某些药物所致的耳聋。抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素等抗癌药：顺铂、长春新碱利尿药：利尿酸、呋喃米、丁尿氨、苯比磺苯酸抗疟药：奎宁、氯喹水杨酸类药物：阿司匹林重金属：汞、铅、镉、砷其他：乙醇、一氧化碳、抗惊厥类药症状多在用药中始发，也可以在用药后缓解，可同时伴有耳鸣、眩晕、平衡失调。有复响、听觉疲劳“低声听不到，大声受不了”现象。耳聋呈对称性双侧感音神经性，也多由高频向中低频发展，前庭受累程度两侧有差异，用药量与耳聋程度不平行。,传导性聋,由于先天性疾病或后天性疾病而导致外耳、中耳疾病使传抵内耳的声能减弱，从而引起听觉减退气导骨导听力出现差异，鼓室图异常气导骨导比较试验（RT）示骨导时间长于气导骨导偏向试验（WT）示骨导偏向患耳骨导对比试验（ST）示患耳骨导延长,传导性聋,鼓膜中央性穿孔，听骨链正常： 听力损失10-30dB，以低频为主鼓膜穿孔，听骨链中断： 听力损失40-60dB，以低频为主鼓膜完整，听骨链中断： 听力损失40-60dB，听力损失为平坦曲线鼓膜听骨链缺如： 平均听力损失50dB鼓膜完整，听骨链中断，卵圆窗封闭： 平均听力损失60dB外耳道堵塞 听力损失30dB，听力损失为平坦曲线,家族性聋（遗传性聋）,由于基因或染色体异常所致感音神经性聋无相关畸形的各种骨迷路和（或）膜迷路发育异常伴有心脏、肾脏、神经系统、颌面、骨髓系统、代谢内分泌系统、皮肤、视器等组织器官畸形的众多综合征多在出生时或出生后不久已存在听力障碍,老年性聋,由于人体老化，听觉系统老化而引起的耳聋，听觉器官的老化性退行性改变涉及到听觉系统所有部分以内耳最为明显。特点为由高频向语频缓慢进行的双侧对称性聋，伴高调持续耳鸣。多数有响度重振，言语识别率明显下降与纯音测听结果不成比例。伴有高频耳鸣，为高音调，偶为搏动性，耳鸣发生率随年龄增加，60岁后达到顶点，后迅速下降。,耳性眩晕病（Meniere）,以发作性眩晕、波动性感音性耳聋和耳鸣为主要症状，多为单耳发病后累及他耳。听力损失随发作次数增加而每次愈下，有复听、头脑胀满感，耳鸣初为持续性低音调吹风或流水声后转为高调蝉鸣声。前庭功能检查可发生自发性、位置性眼震。冷热测试有优势偏向，甘油试验（+）。听力图为上升、平坦型，晚期呈下降。耳蜗电图示SP/AP异常增加，AP振幅声强函数曲线异常陡峭。,突发性聋,突发原因不明的感音神经性听力损失，病人听力在数分钟或数小时内下降至最低点，除听神经受损外无其他颅神经症状，多为单侧。在耳聋前先有高调耳鸣，半数病人有眩晕、恶心、呕吐、耳周沉重、麻木感。听力曲线呈高频陡降型或水平型，可有听力中断。响度重振试验阳性，听觉脑干诱发电位正常。分两类：一类为女性和年长者，有紧张、忧郁等精神因素或颈椎病、血压高等疾病，听力多为低频感音或平坦型。一类为青少年，多发病前有发热和上呼吸道病史，为高频下降型。,迷路炎,有化脓性中耳炎及中耳手术病史迷路炎即内耳炎多为耳部感染侵入内耳骨迷路或膜迷路所致，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病程变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三类。临床表现为眩晕、恶心、呕吐、听力减退、自发性眼震。听力检查局限性迷路炎多为传导性聋浆液性迷路炎为感音性聋化脓性中耳炎为全聋 前庭功能检查：局限性迷路炎多为正常或轻度亢进浆液性迷路炎多受抑制化脓性迷路炎功能消失 乳突相示乳突骨质破坏或胆脂瘤形