MODS讲座

,仁怀市人民医院 张岚,多器官功能障碍综合征,(MODS),第一节 概念 一、MODS是指在严重感染、创伤、休克和手术后同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍的临床综合征。,概念上强调：原发致病因素是急性，而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h），常呈序惯性器官受累；,机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，器官功能可望恢复。,受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。以肺最多见，其次为心、胃肠、脑及肾、肝、凝血及代谢功能衰竭等发生相对较少。,二、相关概念：1、感染：具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常的无菌的组织、体液或体腔，但有时也可以仅毒素侵入。2、Sepsis：感染导致的全身炎症反应。3、全身炎症反应综合征（SIRS):是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。4、严重sepsis（severe sepsis）：指sepsis伴有器官功能损害。,5、SIRS诊断标准：符合以下四点中的至少两点：1）体温38度或36度2）心率90次/分3）呼吸20次/分或过度通气，PaCO2 32mmHg4）血白细胞计数12*109/L，或4*109/L，或未成熟粒细胞10%。更严格的诊断标准：血浆中炎症介质的阳性发现，诊断成立。,6、代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAntiinflammatoryResponseSyndromeCARS) 是针对SIRS而产生的代偿性全身抗炎反应。,SIRS、CARS和MODS相互关系为：SIRS是各种损伤引起的全身炎症反应，CARS是机体代偿性全身抗炎反应，MODS则是机体自身炎症反应及免疫反应失控的结果，是过度SIRS或过度CARS造成的多器官功能障碍。多器官功能衰竭（MOF）只是MODS的终末阶段，是MODS进展恶化的结果。,多脏器功能衰竭发生的事件不定，常在外伤、休克、严重感染或手术后第5d 发生，有时在发病后第2-3d就可以发生，尤以肺和胃肠发生最早，其次为心、肾功能衰竭，脑、肝、凝血及代谢功能衰竭等发生相对较晚。,MODS病死率远高于一个脏器功能不全或衰竭，可达60%。功能不全脏器的数目越多，预后越差，4个以上的器官受损几乎100%死亡,MODS的死亡率,当前对于MODS有了一定了解,采取了现代化的预防,治疗措施,建立了完善ICU,MODS死亡率仍相当高。MODS的死亡率与累及的脏器数量有关. 0个脏器死亡率为 3%; 1个脏器死亡率为 30%; 2个脏器死亡率为 50-60%; 3个脏器死亡率为 85-100%; 4个脏器死亡率为 72-100%; 5个脏器死亡率为 100%.,病死率与器官损伤数目正相关,病死率（%）,损伤器官数,第二节 病 因,MODS分为原发性和继发性两种1、原发性MODS为器官功能由损伤本身造成，在损伤早期出现，如严重创伤后，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，横纹肌溶解导致肾脏功能衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常。,2、继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身性破坏关系密切，异常的炎症反应继发性造成远隔器官的功能障碍。,第三节 发病机制,1、细胞因子、炎症介质与MODS2、微循环障碍、缺血再灌注与MODS3、胃肠功能损伤与MODS4、凝血系统紊乱与MODS5、二次打击学说,1、细胞因子、炎症介质与MODS感染及非染性因素可通过其对机体炎性细胞的激活而释放多种细胞因子，如TNF-、IL-1等，进一步释放氧自由基、脂质代谢产物及溶酶体酶等，继而可形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起机体的微循环障碍、凝血机制紊乱及细胞凋亡等。,2、微循环障碍、缺血再灌注与MODS非感染因素如严重创伤、大手术等导致机体急性损害，发生应激反应，儿茶酚胺的释放，而后又有多种血管活性物质的释放，导致循环性休克。血液凝滞、血细胞聚集及微血栓形成（DIC）、缺血再灌注损伤，大量氧自由基形成等，并最终触及SIRS瀑布反应。,3、胃肠功能损伤与MODS微循环休克、内毒素血症，均能引起肠壁缺血，血管壁通透性升高。胃肠道黏膜屏障破坏，可使大量的细菌和内毒素由门静脉和肠系膜淋巴系统侵入体循环，造成肠源性内毒素血症（endotoxemia）和细菌移位（baerial translocation），并在一定条件下激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应，引起全身各器官的损害。,4、凝血系统紊乱与MODS近年发现，微血管内存在微血栓是SIRS的重要特征之一。因此，有学者认为，凝血瀑布被激活与凝血机能紊乱的起始因素是组织因子，他们与其他因素协同可启动凝血瀑布反应。,5、二次打击学说该学说认为，MODS的发病经历了打击和应激过程，即首次打击虽引起了机体自稳机制破坏等一系列损伤，但并非真正出现MODS，而只是起预激作用。随病情演变，某些继发打击如感染、缺氧、坏死组织、肠道细菌、内毒素易位等因素作用，使得“反应性上调”的机体出现超常反应，发生SIRS，进而导致MODS。,多器官功能障碍综合征的发病机制示意图,MODS与炎症反应的关系,缺血再灌注导致的MODS,MODS的二次打击学说,第四节 临床表现与诊断标准,一、临床表现 MODS常在外伤和手术后2-6天左右发病，平均病程14-21天左右，短者79d以内死亡，最长者45d以上。,MODS临床特点,发病率高，病情进展快，病情凶险发病前器官功能相对良好，休克，感染是主要病因。衰竭的器官往往不是直接损伤的器官。最初的打击到远隔的器官功能障碍需要一定的时间。病死率高，超过急性心梗*病理变化是可逆的. 一旦治愈，多不留有永久性器官损伤,MODS的表现形式,Munich的研究发现MODS有两种模式,迅速致命式,出现在极其严重的创伤,失血,休克,头部外伤,导致早期呼吸衰竭,并迅速引起其他器官系统的衰竭.缓慢或迁延式, 这些病人常常由sepsis引起,于创伤后3-4天发生.,二、诊断标准,目前，国内外尚未统一MODS的诊断标准，文献报道亦不尽相同。国内多数学者认为在基础病因（创伤、感染、休克等）确立后各器官功能不全/衰竭采用以下标准:,MODS诊断要点,急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h）呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复,1、肺一）呼吸功能衰竭（ALI、ARDS） ： 急性呼吸困难可呈窘迫状。 氧合指数PaO2/FiO2200ARDS, 如果300ALI。两肺呈浸润性改变。肺小动脉楔嵌压（PAWP）18mmHg或临床排除急性左心衰竭。2、肾血肌酐持续177mol/L;伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗。,3、肝血清胆红素34mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病。,4、胃肠道上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。,5、血液系统血小板小于50109/L或降低25%，或出现DIC。,6、循环系统 机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动脉压（MAP）50mmHg，需用血管活性药维持；左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg）。心电活动障碍：有室性心动过速、室颤甚至停搏。,7、脑 格拉斯哥昏迷评分小于7分。（不用镇静药 ）8、代谢 难治性高血糖，需用外源性胰岛素20U/d以上，具有严重酸碱失衡。,四、预防处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。预防感染是预防MODS极为重要的措施。尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。保护肠粘膜的屏障作用。,五、治疗1、病因治疗创伤、感染、休克、中毒等积极治疗原发疾病，避免和消除诱发因素，清除病灶，彻底排脓，细致清创。 合理选用抗生素： 经验性用药：联合用药或“降阶梯治疗” 针对性用药：根据病原学监测结果选择 真菌：高危因素临床表现抗感染：6个最可能的灶（原发，肺，咽喉、肠道、深静脉、泌尿道）引流正确。,2、 早期脏器功能支持 早期通气支持 保持肺泡张开，防止缺氧或低氧血症。肺保护治疗策略 潮气量 67 ml/kg；气道平台压维持在 35 cmH2O；维持 pH 7.25。肺保护通气治疗策略的副作用：高碳酸血症；低氧血症；镇静药物使用量增加。肺开放”或肺复张策略俯卧位通气,3.液体复苏目标第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,4、代谢支持治疗当前代谢支持治疗目标包括：第一，纠正代谢功能紊乱；第二，提供合理营养底物；第三，通过特殊营养物调节机体的免疫反应。代谢支持的着眼点在于保持正氮平衡，而非普通热能平衡，热量过多和结构比例不当同热量缺乏一样，有害无益。,5、阻断病程乌司他汀大剂量维生素C血必净 最有效：血液净化,6、 减少医源性损伤 支持不足与过度；液体过度与不足；营养过度与不足；呼吸机过度；正确吸痰；镇静/镇痛药物合理应用；血管活性药应用不合理；调整胃液pH；抗生素滥用；气管、胃管、尿管、静脉管合理使用、及时更换、消毒；合理输血、给氧等。,展望 如果致炎反应和抗炎反应达到平衡，则机体处于稳态；