布托啡诺使用心得

布 托 啡 诺用于妇产科麻醉的应用心得陈志锋 我 始建于 1953年， 1995年 3月 17日由站改院，扩建为现在的 “二级甲等 ”医院 。 经过六十年、几代人的艰苦奋斗，医院走出了一条从无到有、从小到大、从弱到强的坚实之路，现已发展成为基础设施完善、医疗设备先进、技术力量雄厚，集保健、医疗、预防、科研、教学于一体的综合性医院，发挥着全市妇幼保健业务指导中心的作用。全院在职职工 628人，其中专业技术人员 470人，高级职称 54人，中级职称 187人，地方名医 7人，市级学科带头人 3人，拔尖人才 3人。全院开设床位 350张。 山东省妇幼卫生工作先进集体山东省妇幼保健工作先进单位山东省女职工建功立业标兵岗济南市文明单位荣誉称号医院先后荣获 “ 国际爱婴医院 ” 妇产科为济南市重点专科。儿科、儿童保健科是市级重点专科。医院年门诊量达 30万人次，年住院 1.6万人次，年接产 9000人次。年手术量 5000余例，产科 3500余例，妇科1000余例，门诊无痛手术 8000余例。 l现在我科麻醉医生 13名，高标准层流手术间 6，门诊温馨手术间 6间。l可开展妇产、两腺外科、小儿外，腔镜等手术。 酒石酸布托啡诺（诺扬 ） IASP推荐首选镇痛药物之一全新的阿片受体激动 -拮抗剂 疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬 的药理学基础及临床特性诺扬 的用药推荐方案诺扬 的其他应用诺扬 临床应用注意事项及处理 疼 痛 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉好情感体验（感觉疼痛研究学会， 1994），是大多数疾病具有的共同症状，为人类共有而个体差异很大的一种不愉快的感觉，它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。 疼痛包含感觉和情感两成分。 疼痛的分类 生理性痛（急性痛）又称锐痛、快通或第一痛，定位明确，只在刺激时存在，刺激停止疼痛消失。灼痛，又称钝痛、慢痛或第二痛，是定位相对模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后依然存在。 急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于 1个月。 病理性痛（慢性痛）病理性痛分为炎症性痛和是神经病理性痛。 术 后 疼 痛术后疼痛是手术后即可发生的急性疼痛，其性质为伤害性疼痛，也是临床常见和急需处理的疼痛，可能导致内分泌、代谢、免疫和心理、精神障碍。 术后疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能会导致外周和中枢敏化，进一步发展为 慢性手术后疼痛（ Chronic Post-surgical Pain,CPSP） ， 其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛 。 术 后疼痛的危害降低患者的 满 意度恢复延 迟引 发 慢性疼痛致死致残 促 进术 后恢复（ ERAS）方案多学科成 员 包括麻醉医 师 的参与， ERAS方案中麻醉医 师发挥 着关 键 作用， 这归 功于其具有麻醉、 镇 痛、器官 损 害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治 疗 的 专业 知 识 。麻醉医 师 的工作 贯 穿 术 前准 备 、 术 中管理、 术 后管理。疼痛治 疗 可加快患者的恢复，并提高其生活质 量 。 促 进术 后恢复（ ERAS）方案硬膜外麻醉和 术 后患者自控 镇 痛是腹部手 术 最有效的 镇 痛措施术 后多模式 镇 痛可减少阿片 类药 物的使用量及其不良反 应术 后多模式 镇 痛中，使用糖皮 质 激素能有效降低 术 后 恶 心呕吐的 发 生率 术后完善镇痛对手术患者的恢复有非常积极地意义 ！ ！ ！ 术 后 镇 痛技 术 （我院 ）口服肌注静脉自控 镇 痛硬膜外 导 管留置自控 镇 痛 术 后 镇 痛药 物NSAID类 （尼松 针 ）阿片 类药 物 (哌 替 啶 、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 )阿片受体激 动 -拮抗 剂 （ 诺扬 布托啡 诺 ）NMDA拮抗 剂 (氯 胺 酮 ) 2受体激 动 （右美托咪定 )其他（曲目多） 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 诺扬 的药理学基础及临床特性 诺扬 的用药推荐方案 诺扬 的其他应用 诺扬 临床应用注意事项及处理 诺扬 的作用机制受体脊髓水平的镇痛，镇静，增强 受体激动剂的镇痛效果，不增加成瘾性受体1脊髓以上水平的镇痛2呼吸抑制，心率减慢，欣快感、依耐性受体镇痛活性不强，致幻、焦虑和认知障碍阿片受体亚型的作用 激动 受体，对 受体激动活性低，对 受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度： 镇痛效价是吗啡的 4 8倍，哌替啶的 30 40倍 1 2mg的镇痛强度相当于 50 100ug的芬太尼 ： ： 25 ： 4： 1布托啡诺作用机制布托啡诺作用机制 布托啡诺药理特性布托啡诺药理特性 呼吸抑制为吗啡的 1/5且存在封顶效应 具有良好的镇静作用 无烦躁不安、焦虑等不适感 无欣快感、躯体依赖潜力极低 很少引起胃肠的活动及减少平滑肌痉挛 布托啡诺的药理学作用镇痛作用镇静降低瑞芬太尼的痛觉过敏治疗吗啡造成的瘙痒 诺扬 的药代动力学 该药主要在肝脏代谢，消除半衰期是 2-4小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺 大多数（ 70 -80）由尿液排出体外，有少量15%由粪便排出 该药能够通过血脑屏障 给药方式 起效时间 达峰时间 作用时间i.v. 15 min（平均 3 min）30 min 34 hi.m. 1015 min 3060 min 34 h布托啡诺的药代动力学 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 诺扬 的药理学基础及临床特性 诺扬 的用药推荐方案 诺扬 的其他应用 诺扬 临床应用注意事项及处理 我院术后镇痛的演变 早先，术后患者诉求疼痛难忍时，由手术医师决定给予盐酸哌替啶 50-70mg肌注，效果可想而知 曲马多引进多了选择，口服效果不佳时，再行注射哌替啶 生活水平提高，诉求超多，要求麻醉医师担当术后镇痛，方案硬膜外注射吗啡 2-4mg，推行 4年左右，副作用较多，易引起纠纷 PCIA登场，麻醉医师开始唱主角，开始用药为舒芬太尼，因效果欠佳，改用布托啡诺至今，不断完善中，探索中 回顾：舒芬太尼与布托啡诺产科术后镇痛效果的比较 我科自实施 PCIA来，应用的药物为：舒芬太尼（ 3年左右）后更换为布托啡诺，就两种药物疗效对比：PCIA配方：舒芬太尼 100ug+托烷司琼 5mg+0.9%Nacl 100ml布托啡诺 10-12mg+托烷司琼 5mg+0.9%Nacl 100ml 选择病人 600例，随机分为两组，两组病人的手术时间，体重、年龄无明显统计学意义。 两组分别于手术结束前 15min连接 PCIA,同时给予相当于 5ml-10ml泵内液的药量作为负荷量。 观察指标术中及 PACU常规记录 MAP、 HR、 SPO2记录 PCIA开始后 6、 12、 24小时 VAS评分及Ramsay镇静评分及按压次数、 恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率 舒芬太尼与布托啡诺镇痛效果的比较 术中及 PACU生命体征无明显差异 布托啡诺组与舒芬太尼组相比术后 6、 12、 24小时安静痛与咳嗽痛 VAS评分及 Ramsay镇静明显低于舒芬太尼组 (P 0.05) 布托啡诺组的按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡明显低于舒芬太尼组 舒芬太尼与布托啡诺妇科术后镇痛效果的比较PCIA配方：舒芬太尼 100ug+托烷司琼 5mg+0.9Nacl100ml布托啡诺 10-12mg+托烷司琼 5mg+0.9Nacl100ml 选择病人 200例，随机分为两组，两组病人的手术时间，体重、年龄无明显统计学意义。 两组分别于手术结束前 15min连接 PCIA,同时给予相当于 5ml-10ml泵内液的药量作为负荷量 观察指标术中及 PACU常规记录 MAP、 HR、 SPO2记录 PCIA开始后 6、 12、 24小时 VAS评分及Ramsay镇静评分及镇痛泵的 按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率 舒芬太尼与布托啡诺镇痛效果的比较 术中及 PACU生命体征无明显差异 布托啡诺组与舒芬太尼组相比术后 6、 12、 24小时安静痛与咳嗽痛 VAS评分及 Ramsay镇静明显低于舒芬太尼组（ P 0.O5） 布托啡诺组的按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡明显低于舒芬太尼组 诺扬 的用药推荐方案PCIA:在手术结束前 15min，静脉注射诺扬 0.5mg-1mg作为负荷量；手术结束后诺扬 10-12mg布托啡诺 10-12mg+托烷司琼 5mg+0.9Nacl100ml 入泵，泵入速度 2ml/h，一次按压量为 0.5ml/次，锁定时间为 15min。 术后持续镇痛 48h，诺扬 于乳汁中浓度极低，不会对新生儿产生呼吸抑制。术前术中 ： 手术前焦虑患者给予诺扬 0.5mg，术中硬膜外效果不佳时静脉注射诺扬 1mg。 诺扬于剖宫产术后镇痛中优势 良好镇痛的同时，不会对新生儿产生呼吸抑制 很少发生恶心、呕吐 可与布比卡因、罗哌卡因等联合硬膜外使用，呼吸抑制、恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率低 有效的治疗术中、术后寒战及术后躁动 诺扬 的用药推荐方案布托啡诺与强阿片类药物吗啡、舒芬太尼或芬太尼联合，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用。 诺扬 的用药方案剖宫产手术的麻醉，仍以椎管内麻醉为主，鉴于此类麻醉效果的可靠性和产妇的个体差异，布托啡诺可作为辅助用药，提供镇痛和镇静作用，减少阿片类及其他辅助镇痛药的用量，并减少了阿片类药物所致的不良反应。 诺扬 的用药方案产科、妇科手术的全麻行快速诱导时给予布托啡诺 1mg可减少术中强阿片类药物的应用，手术结束前 15min应用 1mg的布托啡诺，即可作为镇痛泵的负荷量，又可避免吸痰及拔除气管插管的伤害性刺激，也可避免痛觉超敏。 布托啡 诺 的 临 床 应 用优势 ：长 效 镇 痛，防止 术 后躁 动 ；防止瑞芬太尼引起的痛 觉 超敏；管理内 脏 痛，防治 术 后慢性疼痛；恰当利用其 镇 静作用，提高恢复期的 质 量。 布托啡诺可预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏 *：与组内拔管时比较， P0.05#：与对照组比较， P0.05* *# # 诺扬 的用药方案 下面介绍在术中和术后使用布托啡诺的几个病例姜某某，女， 34岁。术前诊断： 39+5周妊娠、疤痕子宫、巨大儿、血小板减少（ 62109/L）。于 8:05入室，神志清，精神好，在静吸复合全麻下行子宫下段剖宫产术，术前静脉给予芬太尼 0.2mg，依托咪酯20mg，维库溴铵 4mg，进行诱导，诱导平稳，术中娩出一足月女婴，体重 4.4kg，阿氏评分 1min-10分，胎儿娩出后，放置喉罩顺利，术中以泵注丙泊酚 +瑞芬，吸入 2%七氟烷维持，静脉输注右美托嘧定 1ug/kg，宫缩良好，患者生命体征平稳，关腹前给予布托啡诺 1mg，于 8:45手术结束， 8:50患者恢复自主呼吸，于 8:53拔除喉罩，连接 PCIA镇痛泵， 8:55送至 PACU观察，病人术后安静，无烦躁，疼痛症状。 王某某，女， 35岁。术前诊断： 40周妊娠、子痫前期(重度 )、癫痫、小儿麻痹。于 13:30在入室行子宫下段剖宫产术，患者体重 103kg，术前血压 160/90mmHg，尿蛋白+，因小儿麻痹后遗症导致腰椎弯曲，行静吸复合全麻。麻醉诱导用依托咪酯 20mg，芬太尼 0.2mg，维库溴铵 6mg，布托啡诺 1mg，待患者意识丧失，立即进行手术，大约3分钟后娩出一男婴，阿氏评分 1min-10分。同时放置 4.0#喉罩，机械通气，静脉输注右美托嘧定 1ug/kg，术中泵入丙泊酚 50ug/kg.min，瑞芬太尼 0.2ug/kg.min，静脉输注右美托嘧啶 1ug/kg，吸入七氟醚 1%-2%维持麻醉，术中麻醉效果好，生命体征平稳，血压维持在 135/80mmHg左右，手术时间大约 45分钟，关腹前给予布托啡诺 1mg，术毕待患者呼吸恢复平稳，清醒后拔出喉罩，观察无异常，连接 PCIA镇痛泵，安送 PACU观察，术后血压略有上升，大约在 140/90mmHg左右，整个术中、术后患者生命体征比较稳定，术后无烦躁不安症状。 洪某某，女， 51岁，体重 61kg。诊断：子宫内膜病变、子宫腺肌病、双侧输卵管积水、慢性宫颈炎、高血压 2级。 手术名称：经腹全子宫 +双附件切除术 病人于 2016年 4月 13日 08:40入室，因腰椎间盘突出，在静吸复合全麻下行经腹全子宫 +双附件切除术，术前血压 150/90mmHg左右，心率 85次 /分，呼吸 16次 /分，快速诱导，依托咪酯 18mg，芬太尼 0.2mg，维库溴铵6mg，咪达唑仑 0.2mg,待患者意识消失，放置喉罩导管 3.0号，立即手术，术中静脉给予盐酸右美托嘧定 1ug/kg，以丙泊酚23ml/h，瑞芬太尼 0.2ug/kg.min，复合七氟醚 1% 2%维持麻醉，术中麻醉效果良好，血压 110/70mmHg左右，心率 80次 /分，呼吸 12次 /分，术中血压曾升至 120/80mmHg左右，术中追加肌松一次，未给与特殊处理。手术时间约 2小时左右 ,关腹前给予布托啡诺 1mg，术毕 10min病人呼吸恢复，给予氟马西尼注射液 0.5mg，病人意识恢复，自主呼吸平稳后拔除喉罩，连接PCIA镇痛泵，送 PACU观察，期间血压维持在 130/80mmHg左右，体征平稳，无烦躁不适。 沈某某，女， 32岁。术前诊断：子宫肌瘤、贫血（中度）、慢性宫颈炎。患者于 4月 20号 14:25入手术室，在静吸复合全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前以咪达唑仑 2mg，依托咪酯 15mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵 6mg诱导， 3分钟后放入 4.0喉罩，机械通气。术中静脉滴注盐酸右美托嘧定 1ug/kg，吸入七氟醚 2-3%，泵注丙泊酚 25ml/h，瑞芬 0.4mg/h，整个术中生命体征平稳，麻醉效果良好，手术顺利。关腹前给予布托啡诺 1mg，手术完毕，病人清醒后拔除喉罩，连接 PCIA镇痛泵，送入 PACU观察，观察期间患者生命体征非常平稳，无烦躁。 PCIA镇痛 血药浓度稳定有效降低术后疼痛 血中镇痛药物浓度过低无法镇痛，浓度合适时起到镇痛效果，浓度过高时出现镇静的作用 PCIA保证患者自我给药，在达到最小有效镇痛浓度的同时，按需、重复、小剂量静脉给药 ,从而满足最好镇痛效果、最小副作用的镇痛目标 PCIA有效缩短镇痛时间，使患者用药个体化 诺扬于术后镇痛中优势 良好镇痛的同时，很少有临床意义的呼吸抑制 很少发生恶心、呕吐 有效的治疗术中寒战及术后躁动 可与强阿片类药物联用，减少此类药物的副作用 可与非甾体类抗炎镇痛药物联用，增强镇痛效果，减少不良反应，并提高性价比 诺扬 的用药推荐方案 分娩镇痛 硬膜外镇痛法 国内已有较多使用于硬膜外镇痛，推荐剂量为 0.1%-0.15%罗哌卡因 (或 0.125%-0.2%左旋布比卡因 )8-10ml内加诺扬 1mg，一次止痛作用可达 2h以上 硬膜外镇痛法 推荐剂量为 0.1%-0.15%罗哌卡因 (或0.125%-0.2%左旋布比卡因 )负荷量 15ml，同浓度局麻药 100ml内加诺扬 1-2mg入泵，锁定 6-8ml h，宫口开全时去除。 诺扬于分娩镇痛中优势 提高产妇分娩舒适度 不良反应轻微 镇痛的同时具有良好的镇静作用，而且无烦躁不适感对总产程无影响，不增加产后出血量胎儿安全，无呼吸抑制，产妇清醒合作 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 诺扬 的药理学基础及临床特性 诺扬 的用药推荐方案 诺扬 的其他应用 诺扬 临床应用注意事项及处理 诺扬 的其他应用无痛子宫镜检查 静注 诺扬 0.02mg/kg（ 0.5-1mg）， 再注射丙泊酚 1.5 2.5mg/kg。 呼吸抑制低于芬太尼，下床、离院早于芬太尼，在手术室外麻醉有相对较高的安全性 诺扬 的其他应用人工流产 术前 5min, 静注布托啡诺 1-2mg，再注射丙泊酚 1.5 2.5mg/kg。效果确切 , 不良反应发生率低 ,术后明显缓解患者腹痛 ,提高患者的满意程度 ,值得临床采用 诺扬 的其他应用无痛分段诊刮 静注 诺扬 0.02mg/kg（ 0.5-1mg）， 再注射丙泊酚 1.5 2.5mg/kg。 苏醒时间短，呼吸抑制低于芬太尼，下床、离院早于芬太尼，患者满意度高。 布托啡诺可以预防吗啡镇痛引起的皮肤骚痒剖宫产中 胎儿取出后 5min， 0.5mg诺扬+0.9%生理盐水稀释到 5ml推入硬膜外腔在预防术后硬膜外镇痛的皮肤瘙痒效果肯定 ,而且可增强术后镇痛效果 ,降低术后恶心呕吐发生率 布托啡诺可以有效治疗术后寒战腹腔镜手术 手术结束前 5min， 静注诺扬1mg防治术中、术后寒战 ,在有效剂量下对呼吸循环系统无不良影响 ,是一种效果较好的防治围手术期寒战的药物 ,值得临床应用和推广 。 诺扬治疗术后寒战效果较杜冷丁好5分钟抑制寒战的有效率（） 研究显示：布托啡诺是 PS的有效治疗方案，可以在 2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。 布托啡诺用于预防和治疗术后躁动 术后， 静注诺扬 0.02mg/kg 全麻病人术后躁动症状控制率达 83.33%，预防和治疗全身麻醉术后躁动是较理想的选择 布托啡诺可预防术后躁动拔管期躁动发生率60%15%拔管期躁动评分P0.05试验设计选择全麻行下腹部手术患者，每组 20例；观察组于手术结束前5min静脉注射布托啡诺 20g/kg；对照 组静脉注射生理盐水 2mL。 布托啡诺用于预防丙泊酚引起的注射痛28%-90%患者在注射丙泊酚时会引起疼痛或不