重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎治疗的难题与对策,南京会议简介与体会,重症急性胰腺炎专题讨论会 南京军区总医院主办2009-04主要内容：展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成绩与经验重症胰腺炎治疗的难点与对策,1997年2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式以外科ICU为基础的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。多专业协作。,南京军区总医院1033例治疗报告,具体措施：强化的ICU监测治疗与器官功能维护早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）手术治疗改进：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”）营养支持的进步从TPN到早期肠内营养,微创治疗进步穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步,治疗结果：痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好转 1.2% 自动出院 0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13% （7.6427.33%）国外：平均17.2% （7.2%-33%） 国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京 7.1% 国内 21.6% 国外 24.1%,暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平个人理解：南京总体SAP治疗确实是高水平，资料统计应该是可信的水平提高的幅度难以理解的大减除了早期（急性期）死亡病例？（死亡发生在外地医院）764/1033例，是全国各地医院治疗后转入,黎介寿院士关于SAP的点评,SAP病因众多，胰酶消化自身组织是其特征，继而有强烈的局部与全身性爆炸性炎症反应，多器官受损，胰腺的血管受损栓塞，胰腺坏死，继发严重感染。SAP占AP的1520%，而死亡率仍高达2030%，感染是治疗失败的主要原因，达80%。50年来SAP治疗的进步：非手术治疗早期有限性的手术治疗扩大的手术治疗延期、选择性的手术治疗,黎介寿院士关于SAP的点评,治疗效果有明显改善，但尚不能令人满意。SAP病情凶险、病程冗长，阻断病变的发展，预防继发性感染，控制器官的损害与并发症的发生，是治疗的重点。但没有获得有效的方法。当前的治疗方法：跟随并发症的发生，进行相应的处理,黎介寿院士关于SAP的点评,生长抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的产生与它的作用；胰腺组织的坏死不能有效地得到控制；抗菌治疗能否预防继发性感染的发生也存在争议。按SAP的病程的发展，治疗的重点是：早期复苏，控制胰腺坏死，感染；维护器官功能，治疗并发症；免疫调控与营养支持也应重视。,SAP的免疫调控,早期营养支持：维护肠屏障功能，减少细菌移位细菌易位添加 精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸免疫调节剂：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白严格控制血糖水平：39C，超过6h），常规治疗无效；胰性脑病；合并MODS；合并少尿【尿量20ml/kg，持续24h以上）；合并电解质紊乱；APACHE II 评分大于等于12分。CBP持续时间：无定论。南京提出至少持续72h。,SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗,腹内压（IAP）：正常值接近大气压，一般定义正常值57mmHg腹腔内压增加（IAH）：持续或反复测量IAP12mmHg。诊断标准：每46h测量一次IAP，连续三次IAP12mmHg；每16h 测量一次APP（APP=平均动脉压-IAP），连续两次APP60mmHg。腹腔间室综合征（ACS）定义：IAP20mmHg伴有脏器功能衰竭。其诊断要点是：每16h测量一次IAP，连续三次IAP20mmHg或 APP 25mmHg且威胁生命时才考虑采用。一般认为发病后34周是胰腺坏死组织清除的最佳时机。,SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗,暂时性腹腔关闭的方法：巾钳拉拢皮肤法皮肤直接缝合法塑料膜材料覆盖缝合（3 L袋为常用材料）合成网片材料覆盖缝合负压辅助腹腔关闭（VAC）:近年国际上采用的标准TAC技术。全封闭，杜绝污染，用贴膜技术而非缝合方法关闭腹腔，持续负压吸引充分引流腹腔内积液，可将切口边缘拉拢。多孔聚乙烯塑料膜聚氨酯海绵持续负压吸引管大幅贴膜-也叫：三文治或夹心法,SAP与ICU,早期评价病情的严重程度，区别SAP至关重要。Ranson标准有较好的准确性；APACHE II评分系统有望提供更可靠的评估。SAP一经确诊或有证据表明急性胰腺炎进行性恶化，正在向胰腺出血坏死发展，就应立即送入ICU进行治疗。ICU在SAP中的作用：针对并发症、MODS进行预防及治疗，及早对SAP的致死原因进行干预；为局部病灶处理创造必要时机；ICU与外科医生功能互补；为手术提供尽可能好的机体状态；为手术后处理提供最佳的条件。,综合治疗王春友,现状：针对性的临床治疗转变-发病早期即全身炎症反应期注意多脏器功能的保护，包括呼吸机正压反比通气、间隙短时血滤、人工肾替代治疗等，-MODS的防治水平提高，死亡率下降。SAP的后期并发症如感染、出血、肠瘘等的致死率并无明显降低。-外科医生依然面临的严峻考验。,综合治疗王春友,胰腺坏死后感染的防治是降低感染相关并发症、降低死亡率的关键。除了合并呼吸道、胆道等感染以外，对SAP病人长时间、大剂量的应用光谱抗生素，不但不能有效地预防感染，相反会继发感染和机会感染的发生率。对预防性使用抗生素应持审慎态度，如感染一旦发生则应做细菌培养和药敏试验。,综合治疗王春友,SAP发病第一周容量平衡及脏器支持是降低MODS发生率的关键，但病情一旦稳定，胃肠功能开始恢复时，EN治疗对改善预后至关重要。因为胰腺坏死感染后，病人全身情况迅速恶化，手术并发症和死亡率增加，胰腺坏死组织的清除应尽可能在感染发生前或即将发生时进行。中华外科学会胰腺外科学组2001 制定的急性重症胰腺炎诊治草案待尽快修订,胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申,2002年美国国立卫生院发布的急性胰腺炎诊治规范和亚太胃肠病学会议发布的急性胰腺炎诊治规范，均将内镜治疗列为急性水肿性和坏死性胆源性胰腺炎的早期治疗措施。胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计超高总数的2/3。我国6080%。10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎，2030%胆石症患者会发生急性胰腺炎。,胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申,胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的重要病因。常因B超未见结石而诊断为特发性胰腺炎。微结石的概念：1.直径2或3mm的结石；2.胆泥；3.胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒（肉眼或现有影像学检查无法看到）。微结石可能引起Oddi括约肌痉挛导致胰腺炎。,胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申,ERCP指征：存在胆道梗阻时-早期EPS能降低ABP胆道感染、胰腺脓肿和MODS发生率；不存在明显梗阻时-不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后进行。对于重症ABP，或预测为重症ABP的病人，应在48小时内急诊ERCP，解除胆道梗阻因素。对轻症ABP，在急性发作时不行ERCP，而在发作过后的24周内行胆囊切除术。对不适宜胆囊切除的病人，可行EPS。胆囊切除术前是否应行ERCP有较大争议。,胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申,ABP后的胆囊切除：多少认为-ABP发作控制后需要行胆囊切除术以避免复发。少数认为-EST可有效防止胆道梗阻，不在需要行胆囊切除。新近，有人认为-虽然ABP后LC难度增加，但手术成功率和并发症率并无明显提高，建议ABP后及早进行LC，以避免等待手术过程中ABP复发。,胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申,ABP患者内镜治疗注意事项：必须由熟练技术医生操作，成功率90%以上尽量避免胰管显影行EST，尽可能首次取净结石，未发现结石也行EST取石失败或ERCP和EST失败，应立即手术治疗尽可能在24小时内行EST，超过72小时时EST并发症增加,SAP感染,坏死感染仍然是SAP的主要危险4070%胰腺坏死病人会发生感染感染发生率与坏死程度成正比感染性坏死的死亡率高于30%80%的急性胰腺炎死亡都是因为感染性并发症,SAP感染,有人认为：坏死感染不是手术的严格指征，受很多批评多数认为：可是一小部分病人避免手术，但对多数病人将延误手术时机，具有很大的风险非手术疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死，病死率达100%手术治疗在一些专科治疗中心的死亡率1030%,SAP感染,SAP坏死感染的诊断一般临床表现缺乏特异性：发热、WBC升高细针穿刺、细菌学检验可靠，敏感性和特异性为88%和90%，有穿刺导致感染的危险用于有感染症状并怀疑坏死合并感染的病人,SAP感染,抗生素强烈怀疑坏死感染时，或已明确感染时，在经皮或手术引流的基础上应用抗生素。感染明确时：抗生素经验用药首选碳青霉烯类或碳青霉烯类+万古霉素预防性抗生素在无感染的坏死性SAP应用有争议，多数认为应使用，首选碳青霉烯类，但仍有30%的病人会发生坏死感染应用23周后,主要的感染菌由革兰氏阴性菌转变为革兰氏阳性菌和真菌坏死组织清除和引流是抗感染不可替代的措施,营养支持,一旦肠道功能开始恢复，就应及时给