泌尿系感染闫振

尿路感染Urinary Tract Infection,UTI,原 河北医科大学第一医院肾内科胡秀红,内容：,定义发病机制病理表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防,尿路感染的定义,各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状。,尿路感染的发病率,我国人口普查：0.91%女性人群普查：2.05%1020%女性一生中至少有一次UTI可见于各种年龄,UTI的流行病学资料(-),1岁以前 男性多见 发生率1 男：女10:1 1岁以后 女性多于男性 女学生 发生率1.2% 男学生 发生率0.03-0.04%,UTI的流行病学资料,婚姻状态：未婚女性 发病率为2% 已婚女性 发病率为5 孕 妇 发病率为760岁以上 女性 发生率为10-12% 男性 低于女性1：850岁以上 男性 发生率增加为7,病因（Etiologe）,G杆菌最常见： 8090大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G菌： 510粪链球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,致病菌特点,器械操作相关： 绿脓杆菌尿路结石： 变形杆菌血源性感染： 金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者： 念珠菌、酵母菌性活动相关： 衣原体、淋球菌其它： 滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,感染途径,上行感染：95% 血行感染：3% 淋巴感染：直接感染：,发病机制（pathogenesis）,易感因素机体抗病能力细菌的致病力,发病机制,绝经后反复发作性尿路感染危险因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,尿路感染的分类,按感染微生物： 细菌性与真菌性按尿路发生部位： 上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状： 无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常： 简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数： 初发性与再发性 复发和再感染,复杂性尿路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻； 尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻。 4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。反复发作的尿感患者，婴幼儿或男性泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上 述复杂性尿路感染。,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,临床表现,膀胱炎急、慢性肾盂肾炎,膀胱炎,占尿路感染的60尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75,急性肾盂肾炎：,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renal infection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为 1：20,急性肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系症状： 尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、 尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状： 发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,急性肾盂肾炎并发症,菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显,肾乳头坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征,肾乳头坏死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又称坏死性乳头炎或肾髓质坏死，其本质是肾乳头及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。本病于1877年由vonFriedreich首先报道，本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异镰状细胞性贫血高尿酸血症巨球蛋白血症过敏反应休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。,IVP可见肾乳头区有特征性环形征,肾周围脓肿,多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。原有症状加重，单侧腰痛明显,病变：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓皮质穿行的黄白色条纹。,急性肾盂肾炎病理表现,急性肾盂肾炎病理学改变,镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎,多尿、夜尿、低比重尿 肾小管功能不全高血压肾素分泌 氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形,肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,慢性肾盂肾炎病理表现,慢性肾盂肾炎病理表现,镜下：瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维、肾硬化、慢性炎浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,无症状细菌尿,无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10。,实验室检查：,镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)(+)尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 5/HPF（离心尿） 白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上） 105/ml有意义104105/ml 可疑5/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。,UTI诊断标准,定位诊断,症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌培养B超、腹平片、IVP治疗反应,定位诊断,输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应,鉴别诊断,发热性疾病腹部器官炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎,尿路感染与肾结核的鉴别,尿路感染 肾结核尿路刺激征 有， 经正规抗炎 更突出、持久、 治疗减轻 非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌普通尿培养 （） （）晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等 性缺损（干酪坏死）,鉴别：尿道综合症（OAB?）,仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主 无脓尿及细菌尿 多见中年妇女 焦虑性精神状态有关 长期使用抗生素无效 而服安定片有效。 治疗,鉴别：慢性 肾小球肾炎,双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。,治疗原则：,纠正诱因，去除复杂因素合理应用抗生素定期复查随诊,肾盂肾炎,治疗用药原则疗效评定标准,一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药时间：2周左右。治愈标准：症状、体征完全消失。尿常规正常。尿培养阴性。,急性膀胱炎的治疗, 初诊用药单剂量治疗： 双倍剂量 SMZ、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。 （男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）, 复诊时处理,停抗菌药1周和1月复查尿常规，中段尿培养。 无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。按尿道综合征处理,急性肾盂肾炎的治疗,静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。停药后第2、6周复查尿培养,慢性肾盂肾炎的治疗,寻找并去除易感因素急性发作期同急性肾盂肾炎常联合用药疗程适当延长可4周敏感抗生素交替使用 长期抑菌疗法 注意:如治疗不彻底可发展为慢性肾衰,长疗程低剂量抑菌疗法,对于泌尿系感染一年发作3次或半年发作2次者，在正规抗感染治疗之后，可给予长疗程低剂量抑菌疗法预防复发，即选用敏感抗生素34种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/21/3）药物，循环使用达612月。,女性反复尿路感染试试抑菌疗法 近来，我身边有好几位中年女性被反复尿路感染困扰，影响了工作和生活，痛苦不堪。尿路感染虽不是大病，但也不可轻视。若治疗不彻底，轻者容易反复感染，重者感染上行引起肾盂肾炎最终导致肾脏功能衰竭即尿毒症。女性反复尿路感染试试抑菌疗法抑菌疗法就是在每晚临睡前，排尿后服用一剂抗菌药，以达到抑制尿液中细菌增生和上行的目的，减少尿路感染复发的一种预防性措施。在有外出、劳累、或者同房等尿路感染诱因的情况下，预防性的抑菌治疗是非常有效的。为什么要晚上服药呢？因为夜间不排尿或排尿少，尿中病原菌容易生长繁殖，最容易发生感染。每晚只服一剂够吗？够了。因为入睡后尿液高度浓缩，使得抗菌药浓度已经远远超过了最低抑菌浓度，完全可以达到抑制病原菌的目的。,要用多长时间呢？一般36个月。少数患者停药后又复发可以延长至一年，甚至终身。这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？每晚一剂，剂量很小，副作用也很小。医生会选择三四种敏感药轮换用药，每一种抗菌药使用4周左右，以避免长期服用出现耐药性。除了吃药，还要做些什么？还要经常随访尿常规，并做清洁中段尿培养,至少每月一次。这样可以及时发现尿中的病原菌，及早更换敏感抗菌药，控制感染,UTI的治疗,感染人群药物 疗程非复杂性膀胱炎 年轻女性 磺胺类、喹诺酮类 3天膀胱炎 糖尿病、反复发作、 同上、头孢菌素及 7天 65岁 呋喃坦叮 妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌 7天 素、磺胺类急性肾盂肾炎 门诊女性 喹诺酮类、头孢 1014天 菌素、磺胺类 住院病人 同上，氨苄青霉素 14天 庆大霉素复杂性感染 门诊病人 喹诺酮类 1014天 住院病人 喹诺酮类、头孢菌 14天 素、氨苄庆大霉素,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿经常注意外阴的清洁尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。性生活前后预防膀胱-输尿管返流者，要二次排尿。,病例分析,病例1：杨某，女，28岁，尿频、尿急、尿痛2天，接诊后做什么？,接诊后按步骤进行：,询问病史体格检查辅助检查,结果如下：,病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,临床诊治,临床诊断：尿路感染定位诊断：急性膀胱炎治疗方案：3天抗菌疗法,病例分析2：马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.840.3，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞+、红细胞23/HP。血常规白细胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。,体检：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。实验室检查： 血常规：Hb97g/L,RBC3.42109/L，WBC20.6109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（+），白细胞（+），红细胞26/HP。 肾功能正常 洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性 尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常 妇科会诊排除附件炎 初步诊断：急性肾盂肾炎,小结:,各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状治疗原则,诊 断,定性：不能单纯依靠临床症状体征症状真性菌尿无症状真性菌尿2次（同一细菌）症状明显尿WBC102/ml 常见致病菌女性 定位：主要靠症状尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想回顾性诊断,尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216,根据药敏实验用药 结果未有时选用对G杆菌有效的抗菌药疗效标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转 治愈：治疗后复查细菌尿阴转 膀胱炎：停药后1周、 1月复查仍阴性 肾盂肾炎：停药后2周、 6周复查仍阴性 失败：治疗后持续存在细菌尿或复发,治 疗,治 疗,急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高,初诊：喹诺酮类 3天疗法，90%尿感可治愈,复诊：服药3天，停药7天 无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿：APN补足2w 症状+真性菌尿：APN2w 6w 症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征 症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征,治 疗,急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高,一般治疗：休息、多饮水抗菌治疗：轻症：喹诺酮，口服，2w 尿检阴性后再用35天 较重症：喹诺酮，静脉， 2w重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉， 2w,治 疗,急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高慢性肾盂肾炎,一般治疗：寻找易感因素 增强机体抵抗力抗菌治疗：急性发作期：同APN 车轮疗法：24月低剂量抑菌疗法：612月随访：尿常规、培养，qm,治 疗,急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高慢性肾盂肾炎无症状菌尿两治两不治孕妇、学龄前儿童必须治非孕妇女，老年人不治,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,肠球菌,尿道综合征治疗,因为本综合征的病源及病因复杂，因此治疗需采用综合治疗。（1）去除病因：若有尿道狭窄、梗阻、炎症、肉阜、息