小儿病毒性心肌炎诊治

小儿病毒性心肌炎诊治,彭静,,Company Logo,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,病因及发病机制,20余种病毒可引起心肌炎 柯萨奇病毒（B组及A组） 长期不愈可转化为心肌病 腺病毒 甲流H1N1 麻疹病毒 细小病毒 可引起暴发性心肌炎及猝死 EV-71 轮状病毒,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,病因及发病机制,病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性心肌、心包、心内膜,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,病因及发病机制,遗传易感性 心肌含有柯萨奇-腺病毒受体者易感，可有家族遗传史,,Company Logo,临床表现及转归,病情轻重不一，病程长短不一轻者可无症状，胸闷、头晕、乏力，大多预后良好重者晕厥、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死病程迁延不愈，逐渐发展为炎症性心肌病。,,Company Logo,临床表现及转归,分期急性期 半年以内迁延期 半年以上 临床症状反复出现，检查指标迁延不愈慢性期 一年以上 进行性心脏增大，反复心力衰竭心律失常，症状时轻时重,,Company Logo,临床表现及转归,WHF 专家委员会提出慢性心肌炎为 DCM 的一类（存在弥漫或局灶淋巴细胞浸润或灶性分布，伴心肌细胞肥厚，局部或浸润性间质增生）。慢性心肌炎与 DCM 伴炎症或炎症性心肌病可以互用,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,,Company Logo,病毒性心肌炎诊断标准,临床诊断依据,(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征,(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一),(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞成联律、多形、多源、成对或并行性早搏非房室结及房室折返引起的异位性心动过速低电压(新生儿除外)及异常Q波,,Company Logo,临床诊断依据,(四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。,,Company Logo,,Company Logo,病毒性心肌炎诊断标准,病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性,,Company Logo,,Company Logo,病原学诊断依据,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,,Company Logo,病毒性心肌炎诊断标准,发病同时或l3周前有病毒感染的证据支持诊断者 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎 具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,病毒性心肌炎诊断标准,凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,,Company Logo,病毒性心肌炎诊断标准,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,,Company Logo,鉴别诊断,风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、受体功能亢进,,Company Logo,鉴别诊断,心率变异性（Heart rate variability HRV）是反映心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律. HRV分析是判断自主神经活动的定量指标，对评价心血管疾病中自主神经的变化具有非常重要的临床价值。 长程时域指标 SDNN SDANN其值增高时提示迷走神经张力增高其值降低示提示交感神经兴奋,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,一、 一般治疗二、 营养心肌治疗三、 心功能不全的治疗四、 心源性休克的治疗五、 严重心律失常的治疗六、 人血丙种球蛋白治疗七、 肾上腺皮质激素治疗八、 抗病毒治疗九、 机械通气十、 机械辅助支持,病毒性心肌炎的治疗,,Company Logo,病毒性心肌炎的治疗,一般治疗急性期就卧床休息到热退后34周,心影恢复正常,始能下床轻微活动.重症患儿需卧床休息半年以上;轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。,,Company Logo,,Company Logo,营养心肌治疗,病毒性心肌炎的治疗,大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 内静脉滴注。 果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服,,Company Logo,强心首选 多巴胺、多巴酚丁胺 ： 5-10g/ ( kg.min) 静脉泵入 扩管 利尿,病毒性心肌炎的治疗,心功能不全的治疗,,Company Logo,病毒性心肌炎的治疗,洋地黄： 慎用 易发生洋地黄中毒，不易快饱和一般应用抗心衰剂量的1/2或2/3 为宜，或慢饱和,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,,Company Logo,病毒性心肌炎的治疗,糖皮质激素 重型病例尽早使用，降低病死率 激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能 首选 甲强龙 10mg/Kg 3天 2mg/Kg 2周 改口服,,Company Logo,病毒性心肌炎的治疗,人血丙种球蛋白重症病例选用，调节免疫反应减少心肌细胞损害 总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入。,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,小儿病毒性心肌炎诊治,快速心律失常的治疗,乙胺碘呋酮：不影响心功能,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选用 用法为负荷量5mg/ kg 5-15g/ (kgmin) 利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用。 静脉推注利多卡因,1mg/kg 心律平：慎用 有明显血流动力学改变时首选电复律,病毒性心肌炎的治疗,,Company Logo,病毒性心肌炎的治疗,缓慢心律失常的治疗异丙基肾上腺素：0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg静脉注射。临时起搏器：三度房室传导阻滞 室内三支阻滞 窦性停搏 严重的窦房传导阻滞 阿-斯发作 充血性