眩晕诊断与治疗

,眩晕的诊断与治疗,重庆三峡中心医院神经内科,陈胜利,12/24/2017,眩晕？头晕？头昏？一个常常让医生头晕的话题,概,念,Vertigo Dizziness (lightheadness) Disequilibrium Presyncope,什么是眩晕 ？,眩晕的特点, 总是两侧前庭兴奋不一致；, 总是呈短暂性；, 总是运动后加重。,12/24/2017,头昏,头昏沉和不清醒感。高级中枢大脑皮质,眩晕,头晕,运动或视物时出现的自身摇晃不稳感。多由视觉、本体觉、耳石觉相关系统病变障碍所引起,自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等。前庭系统病变。,眩晕是临床最常见的症状之一,Smith 报道占门诊常见症状之第3位 Brown 报道占第2位 Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，眩晕占老年门诊的81-91%,眩晕诊治的现状,教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复,眩晕诊治专家共识中华神经科杂志 2010；43（5）：369,12/24/2017,12/24/2017,Michael Strupp.Dtsch Arztebl Int 2013; 110(2930): 50516,12/24/2017,12/24/2017,与眩晕相关的传入和传出通路,前庭神经传入通路,周围,中枢,12/24/2017,12/24/2017,12/24/2017,平衡四联系统,12/24/2017,平衡四联系统,四者中的任一系统或大脑皮层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲动不能在大脑协调一致，从而导致晕。单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉。前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。,周围性、中枢性眩晕区别,周围,中枢,重轻重短常有,轻重轻长常无,眩晕程度平衡障碍恶心呕吐持续时间耳鸣耳聋,下述,眼震情况,根据眼震也可区分周围、中枢眩晕,周,围,中,枢,眼震类型方向变化,水平略扭转常无垂直不变,纯水平垂直可变,固 视,抑制,不抑制,甩头试验,扫视,无扫视,诊断眩晕-病史最重要,The most important step in thediagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.,.,问诊内容,性质：眩晕？还是头晕？或不平衡?持续时间：秒？分钟？小时？天？诱发因素：体位改变？压力变化？发作次数：首次或反复发作?相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？既往史：耳疾、高血压、糖尿病等其他：偏头痛史、感染史、服药史等,持续时间最重要,数秒： BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD） 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）,数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循环出血、MS 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性：头昏（非眩晕）,VestibularParoxysmia,其次为诱发因素,无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：vestibular paroxysmia（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘(PF)、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural) 激素改变等：偏头痛性眩晕,发作次数的意义,反复发作：BPPV、 Vestibular Paroxysmia (VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)首次发作（呈持续性）： 前庭神经元炎 (VN) 后循环卒中 (PCI),12/24/2017,神经耳科床旁查体技能属于临床医疗的基本技能，其重要性远高于辅助检查。国外学者分别应用头颅MRI检查与耳神经科床旁检查技术，对于急性眩晕患者进行定位诊断，结果发现，仅依据床边查体而判断为急性脑卒中的敏感性和准确性明显高于同期的MRI DWI检查的结果。显而易见，与传统的神经科查体技术一样，神经耳科体格检查技术稍加培训就能够准确掌握。,12/24/2017,眩晕患者的临床体征主要基于前庭-眼反射和前庭-脊髓反射，常表现为各种眼球震颤、前庭-眼球反射异常、眼偏斜反应、主观垂直视觉异常和步态异常。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,眼球位置 在9个不同的方向上 （直视、 上、 下、 左、 右、左上、 左下、 右上和右下） 检查， 必要时需要加做三种遮盖试验 （单眼遮盖法、 遮盖/去遮盖法和交替遮盖法） 。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,眼球震颤 （nystagmus） 观察凝视诱发的眼震类型和强度， 注意是否存在中枢性位置性眼震。上跳性或下跳性眼震、 单纯旋转性眼震、 非共轭性眼震 （跷跷板样眼震、会聚退缩性眼震、 分离性眼震等） 、 中枢性位置性眼震、 周期性交替性眼震和眼阵挛等， 均提示后颅窝或高颈段病变 。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,平滑跟踪 （soomth pursuit） 双眼注视并跟随距离面前 3050 cm 的移动着的指尖或笔尖等， 视靶从患者一侧30到另一侧30的移动时间大约4-5 s （或从上到下） 。眼球运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作或在左右方向上呈明显的不对称性， 则提示中枢病变， 见于视觉皮层、 颞中上回、 额叶眼球运动区、 桥脑背外侧核、 小脑、 前庭核或眼球运动核等病变。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,扫视眼动 （saccades） 双眼在位于两侧 （或上下） 30的指尖等视靶之间来回迅速地扫动， 正常者眼球运动迅速且能准确地盯紧视靶， 异常者则表现为扫视过度或扫视减慢 。扫视过度见于小脑蚓部或与小脑脚病变， 一侧小脑下脚病变也可引起向同侧的扫视过度， 一侧小脑上脚病变可造成向对侧的扫视过度。水平扫视的减慢见于同侧桥脑旁中央网状结构病变， 垂直扫视减慢常见于内侧纵束头端间质核受累。扫视动作的启动缓慢常见于大脑皮层功能障碍 。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,前庭-眼反射抑制（vestibulo-ocular reflex suppresssion，VORs） 患者平举上肢、 抱拳并伸出拇指， 双眼紧盯拇指， 头部、 躯干和四肢以匀速同轴转动 （频率约为 0.5Hz） 。正常及周围前庭病变者， 眼球能始终固视于拇指；转动过程中出现眼球的扫视性动作， 则为 VORs 试验阳性， 说明前庭中枢通路存在病变。,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,甩头试验（head thrust test， HTT） 患者面对检查者而坐， 紧盯检查者的鼻尖并放松颈部， 将患者头部快速转向一侧 。甩头过程中， 正常人双眼始终能紧盯检查者的鼻尖， 如眼球不能紧盯目标而出现了捕捉性的扫视动作， 则提示头甩向侧的周围前庭功能障碍 。,12/24/2017,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,变位试验（positional manoeuvres） 包括 Dix-Hall-pike试验和Roll test试验， 前者针对于垂直半规管耳石症，后者则用于诊断水平半规管耳石症。,Dix-Hallpike test,12/24/2017,12/24/2017,1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射,直线加减速诱发试验 （linear accelerated-decelerated test， LADT） 患者坐于轮椅或平车且保持头位固定， 在水平面做突然加速或减速运动， 若出现眩晕则提示椭圆囊病变； 患者乘坐升降梯且头位固定， 升降梯做突然加速或减速运动若出现眩晕则提示球囊病变。,12/24/2017,2、姿势反射,Tandem Romberg试验又称Romberg加强试验 一只脚在前， 另外一只脚的脚尖抵住前位脚的足跟， 余步骤同Romberg试验。周围前庭到桥脑下段之间的病变， 患者向病灶侧偏斜或倾倒； 桥脑上段以及中脑病变， 患者向病灶对侧偏斜或倾倒； 丘脑和皮层病变，患者偏斜或倾倒方向不定。,12/24/2017,2、姿势反射,Unterberger征 又称原地踏步试验 ， 患者将向前方伸出的手指置于身前并指向检查者， 闭眼并原地踏步 50次， 身体偏转超过15或倾倒向一侧时则为Unterberger 征阳性， 临床意义等同于Tandem Romberg试验。,12/24/2017,2、姿势反射,直线行走 虽是传统的查体项目， 但患者平衡障碍较轻时， 走直线可能并无异常， 应注意其转身或拐弯时可能出现某种程度的身体不稳及偏斜。,必要的辅助检查,影像学检查（头颅MRI、颞骨CT等）,头颅MRI指征：, 单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性； 急性眩晕 + 甩头试验阴性； 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部）； 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 进行性听力下降,12/24/2017,常用辅助检查,眼震视图,前庭诱发肌源性电位,12/24/2017,视频眼震电图通过红外视频摄像方法直接记录眼球的运动，消除了电极易受干扰的缺点。,视频眼震电图,12/24/2017,自发性眼震检查法视眼动检查法扫视试验凝视试验平衡跟踪试验视动性眼震试验,前庭眼动检查法冷热试验旋转试验位置试验变位试验,眼动检查法,12/24/2017,前庭诱发肌源性电位(VEMP)是指用高强声刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌(SCM)上记录肌源性电位来反映人前庭丘脑通路完整性的一种客观、无创的电生理检查。VEMP检查反映由球囊到前庭外侧核到脊髓前角细胞到胸锁乳突肌的通路。,前庭诱发肌源性电位（VEMP）,眩晕治疗原则, BPPV： 手法复位 PF、SSCD、VP： 手术 PCI： 溶栓、降纤等 MD： 脱水、限盐 VN： 激素治疗,对 因 治 疗,- 缺点：抑制前庭中枢代偿，使用72小时,眩晕治疗原则急性期对症治疗控制眩晕症状（4类药物）, 抗组胺类药物：非那根、晕海宁 多巴受体阻滞剂：氯丙嗪 GABA类： 安定 抗胆碱类药物：654-2、阿托品,促进前庭恢复药物（敏使朗） 加强前庭康复训练,眩晕治疗原则眩晕恢复期的治疗,目的： 促进前庭中枢的代偿改善平衡功能和步态,常见反复发作的眩晕疾病,BPPV+VP 和 MD+MV,1、Benign Paroxysmal Positional VertigoBPPV是最常见的周围性眩晕症（国外：占周围性眩晕的17-20%）（国内：占眩晕门诊的40-50% ） 平均起病年龄：54岁(11-84岁) 女:男=2:1； 107/10万/年,12/24/2017,Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV的最基本表现, 位置性眩晕 (positional vertigo) 变位性(positioning)眩晕更合适强调因 体位变化而出现的眩晕发作 A B （而不是指处于某一位置时的眩晕发作） 最常见的体位变化： 躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身, 半规管耳石症 (canalithiasis) （常见） 或 (canalolithiasis) 耳石游离于半规管 壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis) （少见） 耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中,BPPV的病因假说,BPPV的病因假说,两,种,耳,石,症,模,式,图,各类BPPV的发生比例,后半规管BPPV（PC-BPPV）水平半规管BPPV （HC-BPPV）前半规管BPPV （ AC-BPPV ）,：70-90%：10-30%： 1-2%,原因：1、耳石比重内淋巴比重；2、椭圆囊与半规管的解剖关系所决定。,PC-BPPV的诊断,病,史,+Dix-Hallpike诱发试验(每个病人均应检查)(无须其他辅助检查),BPPV：眩晕的五大特征,Latency Transience Reversibility Fatiguability Up-beating torsional nystagmus,Dix-Hallpike test,Particle Repositioning Maneuver,Semont Liberatory Maneuver,HC-BPPV,诱发试验：平卧侧头试验(supine roll test),HC-BPPV复位方法: 半规管耳石症,Barbecue翻滚法（Lempert法）： 平卧后连续向健侧翻滚3个90 其他方法： Gufoni (侧躺-向地转头45) Log-roll (180) 健侧延长强迫卧位 (48h),Barbecue复位方法（右侧受累）,13,24,Gufoni法左侧,眼震向地：向健侧倒,眼震离地：向患侧倒,-均为向眼,震弱侧倒,Log roll （右侧受累）,复位无效时Brandt-Daroff锻炼法,2、一个被忽视的常见眩晕疾病,Disabling positional vertigo,Nerve Vascular Cross-Compression,(NVCC),Vestibular Paroxysmia (VP),Lancet 1994;343;798,VP发病机理,类似三叉神经痛 神经血管处形 成异位突触 外部传入增多 致中枢过敏,VP眩晕发作特点,短暂（数秒-分钟） 反复（发作频率因人而异） 刻板（每次发作类似） 常安静时发作，也可由某些动作诱发； 常伴耳鸣、听力下降等症状； 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础,VP首发症状,眩晕（60%） 耳鸣（30%） 听力下降（5%） 面肌痉挛（5%）,MRI显示4 种压迫类型,诊断标准,A. 持续数秒-分钟的短暂头晕发作；,B. 发作期间出现步态或姿势不稳；,C. 常于静息时出现发作，或可由过度换,气、头位改变所诱发；,D. 无中枢性眼球运动障碍疾病；,E. 抗癫痫药物治疗有效。,药物治疗,卡马西平、oxcarbazepine、加巴喷丁等 药物有效性 ：眩晕程度下降至 15 % 眩晕时间下降至 11 % 发作频率下降至 10 % 耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程3年、单侧效佳,药物治疗无效可手术减压,75%有效,（眩晕）,12/24/2017,Vestibular migraine,偏头痛患者中，28-30%有头晕史，25-26%有眩晕发作史；50-70%有各种类型的头晕。眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的 3-4 倍。 前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM） 偏头痛相关性眩晕（migraine-associated vertigo, MAV） 偏头痛相关性头晕（ migraine-associated dizziness, MAD） 偏头痛关联性眩晕（migraine-related vertigo, MRV）,12/24/2017,12/24/2017,眩晕：自发性或位置性眩晕。40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者持续时间超过24小时。10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。,Vestibular migraine,12/24/2017,Vestibular migraine,伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。,4、Menieres disease (MD),正常,MD,MRI增强显示膜迷路水肿,4、Menieres disease (MD),临床主要表现反复发作的四联征： 眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀 电测听：感音性听力下降；,MD 诊 断 标 准,1. 2次发作，每次持续20分24小时； 2. 耳鸣、耳饱涨感； 3. 电测听：感音性听力下降； 4. 排除其他疾病。真的排除了吗？如VP） Otolaryngol Head Neck Surg 1995；113：181-185 73% 手术的 VP 患者曾被诊断为 MD ！ Neurosurgery 2002；51（2）: 427-434,MD 治 疗,无特效疗法和预防方法 一般治疗：低盐饮食 发作期：脱水剂 + 对症治疗 间歇期：大剂量倍他司丁（48 mg 3/日 欧洲） 化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素 手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、 鼓索神经切断术迷路切除术等,常见首次发作的眩晕疾病,眩晕症状呈持续性（门诊并不常见）,VN + PCI,5、Vestibula