外科学绪论

外科学绪论,吴 泓肝脏外科 肝脏移植中心,(一)创伤trauma,1.各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术达到修复、止血和功能恢复。 2.物理、化学烧伤（电流、高热、化学物质等） 3. 冷冻伤：过度的低温造成。 4.兽类、爬虫的叮咬伤,（二）感染infection and SSI,由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。 分为特异性、非特异性 特异性感染是指破伤风杆菌、结核杆菌、真菌等一些特 殊性的感染。 非特异性感染是指化脓性或一般性感染。,（三）肿瘤tumor,良性肿瘤： 神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。恶性肿瘤： 癌、肉瘤。,（四）畸形abnormality,先天性畸形、后天性畸形（疤痕挛缩）,（五）寄生虫病,胆道蛔虫病、肝(肺、脑)包虫病,（六）其它方面（1）,非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。结石:胆囊结石、胆管结石、肾结石梗阻性疾病：肠梗阻、胆管梗阻（结石、胆管癌、胰头癌）。血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进。,（六）其它方面（2）,增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。 以上疾病虽归外科处理，但不一定都要通过手术进行治疗，如早期感染、恶性肿瘤晚期治疗等。,外科与内科的关系（1）,外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的。外科通常可以通过手术、手法达到治疗目的，但不只是手术，如肝脓肿的治疗。内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病，但近年来呈现内科外科化。,外科与内科的关系（2）,外科性疾病与内科疾病可以互相转化，如十二指肠球部溃疡、胰腺炎、冠心病、肝硬化等。外科学的范畴是不断更新的。,二、外科学的历史,西医的发展（1）,公元前6000年，“医生”（理发师）已可压迫止血、伤口包扎公元前1600年，古埃及Smith文稿是首次手术的文字材料古希腊，Hippcrates, 手术遵守清洁原则、应用外科手术器械古罗马，外科先驱Celsus和Galen描述了红、肿、热、痛的炎症症状14世纪，在大不列颠已发展到分内科与外科 当时内科医师：地位崇高、身穿长袍、处方治病 理发师=外科医师：地位低下、身穿短袍、做放脓等小手术1462，英皇Edward IV 特许成立理发师协会，并授权协会负责人考察新会员和检查他们的器械,西医的发展（2）,1505-07-01，爱丁堡城市管治委员会批准理发师-外科医师协会，并开始进行外科培训。1506，苏格兰皇James IV正式官方确定这协会为皇家团体（Royal Chater), 后来演变为爱丁堡皇家外科学院。1543，比利时Vesalius编写人体的结构，为近代人体解剖学基础.1564，法国Ambroise Pare 发结扎单根血管，比大块结扎更有效1597，英国Lowe编著外科学教材外科全术论文1761，意大利Morgagni编著论疾病的部位与原因1794，英国Hunter编著论血液、炎症和枪伤,并获得13000多个病理标本进行病理研究。,外科基础技术的快速发展（3）,麻醉技术 1846-10-16，麻省总医院，Morton说服 Warren,对一颈部血管肿瘤患者进行吸入乙醚，患者无痛下手术。几月后，美国、欧洲广泛采用。氯仿（Simpson,1847）吸入麻醉、1848中国试用，蛛网膜下腔麻醉（Bier,1896）开展.出血控制技术 止血钳（英国Wells,1872）和止血带(德国Esmarch,1873)的出现，Pringle肝脏手术止血手法（1908）,外科基础技术的快速发展（3）,消毒及无菌技术 含氯石灰（漂白粉）水（Semmelweis,1846)、苯酚（石碳酸）(Lister,1867)、蒸汽消毒法(Bergmann,1877)、手臂消毒法(Furbringer,1889)、无菌橡皮手套(Halsted,1890)相继出现。血型的发现(Landsteiner,1901美国，)，间接输血法的建立(Lewisohn,1915)细胞病理学(Virchow,1858)青霉素的发现（美国Fleming,1929）,外科基础技术的快速发展（4）,胃肠吻合技术：Wolfler(1881) 和Billroth(1829-1894)逐渐完善小肠吻合法：浆膜对浆膜吻合，由Lembert提出。血管吻合法：三定点缝线法(three holding sutures)，1902由法国Carrel提出。1912年获Nobel Prize.,Alexis Carrel(1873-1944), 美籍法国人，Nobel奖获得者，发明血管吻合技术（1902）及贡献于伤口处理研究,外科手术术式的发展和专业发展,到二战末，身体所有器官和部位都被探查过。胰十二指肠切除术，1935，by Allen Oldfather Whipple单侧全肺切除术，1933，by Evarts Graham二尖瓣部分切除治疗二尖瓣狭窄，1923，by Elliott Cutler.特别是二战的巨大影响，外科学迅速发展，出现专业化。,外科学的全面发展,50年代 开始心脏直视手术和临床器官移植60年代 全肠外营养、显微外科发展、临床大器官移植70年代 医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、低温麻醉、人造组织器官等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。80年代及其以后 微创外科技术、机器人（robotic surgical systom）外科手术出现。干细胞技术、信息科学、纳米技术和组织工程。近年damage control surgery,fast-track surgery,day surgery等观念。,世界首例临床器官移植,1937 Schretenmeyer 骨髓移植1953 Hume 肾移植1963 Starzl 全肝原位移植1963 Hardy 肺移植1964 Hardy 心原位移植（异种：黑猩猩1964 Detterling 小肠移植（节段、亲属）1966 Kelly 胰移植（节段）1966 Lillehei 胰肾联合移植1967 Barnard 心原位移植（同种）1981 Reitz 心肺联合移植1983 Williams, Starzl 腹部多器官移植,John Gibbon(1903-1973),发明体外循环机，1953年成功进行第1例心脏直视手术。,Jonathan E.Rhoad(1907-2002), 1960s，发明全肠外营养,外科学教育与学术交流,1505-07-01，爱丁堡城市管治委员会批准理发师-外科医师协会，并开始进行外科培训。1843，英国皇家外科学院1880，美国外科协会The American College of SurgeonsHalsted： 建立外科便于进行医学教育；建立第一个住院医生培训计划，目的是不仅培养外科医生，更要培养出最高级外科医生；1914, Halsted and Hermann Kuttner(Germany) 启动第一个住院医生交换计划1885， Annals of Surgery ,外科医生的自白,当我拼搏在人体的“禁区”,当我穿越在血管和神经的丛林你可曾想过那里有死亡的陷阱医生是天使、刀下的麽鬼,什么是外科医师,剃头匠-艺术家刀儿匠医师师傅-（老百姓）拿刀的内科医师21世纪外科医师“一手拿刀一手拿镜 ”,心 术 的 启 示,外科医师,基本素质：鹰眼、狮心和女人手,外科医师,基本素质：稳、准、轻、巧、细平衡、协调,直 感,直 : 不弯曲：直线、直角、直径、直立、直截了当。直觉、直观、把弯曲的伸开：直起腰来。感 : 感觉出：感触、感觉、感性、感知（客观事物通过感觉器官在人脑中的直接反映）、感官。,直感的产生(一),20 世纪最伟大的科学家爱因斯坦说：“真正可贵的因素是直感。”电视连续剧心术直感这种现象并不神秘，更非偶然，完全来源于积累的工夫。表面上看来，直感似乎是“偶然所得”，其实是“长期积累”的必然结果。,直感的产生（二）,由于人们长期研究、表现某一个对象，收集了大量的资料，做了无数次的观察，付出了辛勤的劳动，对所观察的对象有浓厚的兴趣，对表现它怀有强烈的愿望，并经过锲而不舍深思熟虑的思考和探索，一旦产生感，便敏锐地捕捉到。医生的三基训练-3个5年,肝切除-出血,肝静脉系统出血门静脉系统出血肝动脉出血,我们眼中的肝脏-？,外形横断面-一把扇-翻转-暴露内部管道系统-两只手-出血-止血,肝脏是一把扇子-左 右 翻 转,将右肝以IVC为轴向左侧翻转,出肝血流控制,肝短静脉,内部管道两只手,主战场 中肝静脉平面-深、长,建立形象识别直感,根据形象整合的相似性来判别器官、组织与类象同质的思维形式。 外科医师的形象识别主要表现于各种组织、器官变位、变形的再认识,中国外科事业的基本情况,50年代仅局限在大城市； 60年代逐渐波及到中小城市； 70年代大、中、小城市均普及； 专科设置二级到三级专业。,华西医院外科的历史,1913年由英、美、加三国的五个教会联合创办的华西协合大学医学院1942年杨嘉良主刀，杨振华作助手，曾子耀司麻醉。这个病例不仅是国内经急诊手术证实的首例胆道蛔虫病，且在当时的国际文献上也未发现类似的临床报告。1943年Loucks初到四圣祠看见吴和光缝肠壁及腹膜均习用丝线而感到震惊。,1938华西开展的手术,1938年1月3日至3月8日四圣祠男医院 手术登记的手术名称： 脓肿切开引流术、 脚肿瘤摘除术、枪弹摘除术、死骨括除术、阑尾切除术 、 输血术、痔切除术、包皮环切术、植皮术 、 去甲术、切指术、骨折复位、石膏固定术 、绞窄疝、肠切除吻合术、助骨切除、引流术、手、小腿截肢术、坏死睾丸切除术、膈神经钳压术、鞘膜切除外翻术、清创缝合术、窥肛术、痈十字切开术、 瘘管切除术、淋巴结摘除活检术、 皮脂腺囊肿切除术、大隐静脉结杂术、腰穿术,华西外科专业雏形,1949, 全外科80张床1954，普外专业组，胸外、骨科、泌尿外科等专业组， 吴和光任主任1979，乳腺专业；1980，甲状腺专业和肝胆胰专业；1984胃肠专业和肛肠专业；1992腹腔镜专业；1996血管外科专业1981肝胆胰研究室,华西首例外科手术开展,1943：喷门癌切除术（王成恩） 1950：胰十二指肠切除术（吴和光）1955：直肠癌Dixon前切除术1957：肝叶切除术（曾子耀）1962：心脏直视手术（杨经国）1979：尸体肝脏移植术（吴言涛、郑光琪）2002：成人活体右半肝移植（严律南）2007：尸体胰腺移植（张肈达）,维护生命与健康尊重病人自主权： 知情同意 保密原则 事前立嘱与死亡判定,三、外科学的人文伦理问题,器官移植与活体器官移植伦理问题,供体选择与安全受体（病人）选择器官分配器官买卖,四、循证医学与外科实践,科学地收集和评价证据。 应用最好的研究依据，结合医生个人的经验，尊重病人选择，作出临床决策。 Pringle maneuver,五、怎样学习外科学,1、必须坚持为病人服务的方向 医德医风：做合格医生，不能唯手术论； 掌握良好的医疗技术，做到胆大心细，善于积累经验，大胆创新； 正确做好手术，掌握手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握术前准备和术后处理。,2、必须贯彻理论与实践相结合的原则。 掌握好医学理论，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如肝移植术。 读书-看病人，看了病人-又读书,3、必须重视三基的学习 基础知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，解剖生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径等。 基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。 基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、 外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等）,在我五十余年的外科生涯中，悟出了三