危重病与血液净化

危重症与血液净化 魏花萍,危重症与血液净化,危重症基础知识,危重症:指病(伤)不仅严重,而且在短时间内可能发生生命危险的病症.20世纪70年代的认识：损伤感染脓毒症MOF（多器官功能衰竭）；20世纪90年代的认识：损伤应激反应全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能障碍综合征（MODS）MOF.,SIRS,多器官功能障碍综合征(MODS）,概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF） 大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击,多个器官系统受累，目前多个名称通用， M SOF=MOF=MODS,器官衰竭的发生率和次序,流行病学,大量临床资料表明，危重病人或重度创伤患者均伴有SIRS和器官功能进行性恶化。我国SIRS(脓毒病)年发病约为300万人，因之导致MODS的年发病约为150万人，死亡为年75万人。另外，各种慢性病的临终症状亦可出现MODS。,SIRS、MODS发病机理示意图,多脏器功能障碍综合症（MODS）,防治原则,及早防治病因,控制疾病预防和纠正IRI和微循环损伤对抗炎性反应 营养支持器官功能支持一般监护和治疗,血液净化基础知识,血液净化疗法种类(概述)血液净化疗法原理血液净化能清除的致病物质,连续性血液净化（CBP）,连续性血液净化（CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。,1977年Kramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于治疗重症ARF。1983年Lauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。,经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,CRRT优点,容易控制液体量,2,常规血透与CRRT的比较,CRRT 溶质清除机制,弥散: 对流:,DiffusionConvection,Convection,弥 散 Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,Hemodialysis,对 流 Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流对流类似与人肾小球清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,Hemofiltration,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式,置换液,概念：滤过过程中为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液置换液中溶质浓度（电解质成分）几乎与血浆相等无成品，需自行配置,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,置换液离子浓度mEp/L,生理盐水 3000ml5葡萄糖 200ml注射用水 800ml,西京置换液配方,南总置换液配方,符合生理特征的电解质溶液 可以个体化调节溶质成分 用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内 水、电解质、酸碱紊乱,置换液,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入,后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入,置换液补充途径,前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，肝素用量明显减少，更适合有出血倾向及高危重症患者使用，虽然滤过效率低，但可以通过加大置换液使用量来弥补。,吸 附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,HD-弥散,对 流,吸 附,CRRT技术简介,CRRT技术命名,CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,以对流的原理清除 体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L 的液体，连续进行， 模拟肾小球滤过功能,导 管 的 构 造,普通流量侧孔易堵塞,缓慢连续性超滤,以对流的方式清除 溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充 置换液,高容量血液滤过,定义：持续进行CVVH， 每天输入置换液50L， 则称为HVHF。Bommel等认为，置换 液量50 Ld可以降低血浆 细胞因子水平。,高容量血液滤过,1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：530 KD 标准CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中大分子炎性介质增加炎性介质的清除增加超滤量增加膜的吸附特性,连续性血浆滤过吸咐,应用血浆滤过器 连续分离血浆滤过的血浆进行 吸咐净化治疗后的血 浆返回体内,连续性血浆滤过吸附,结合CRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液避免了蛋白质丢失对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、硬度、对称性等化学特性有关。,日间CRRT,日间进行CRRT超滤量12-24L各种治疗集中在日间夜间停止CRRT,日间CRRT,能充分清除氮质为营养治疗创造条件滤器重复使用减轻滤器凝血增加吸附和对流清除溶质减少夜间医护工作量降低费用,符合国情,常见CRRT机器设备,Fresenius ADM08,Gambro Hospal Prisma,B.Braun Diapact,滤 器,多用中空纤维型血液滤器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,血液滤过器（Hemofilter）,滤 器,血液滤过管路,血液滤过导管置入途径,颈内静脉锁骨下静脉 股静脉,血液滤过导管,单针双腔,三、CBP血管通路的管理,长期通路 病人舒适,颈内静脉,锁骨下静脉,易于插入 狭窄扭结,股静脉（紧急通路）,易于插入 良好的血流条件 扭结 感染,不同的中心静脉导管比较,操作方法,采用 AV600S血滤器 , Aquarius专用管道 ,血流量100180 ml /min。血管通路。采用股静脉留置双腔导管 , ;按操作流程准备治疗 ,打开电源开关 打开显示屏电源开关 系统自检 自检完成 治疗模式选择 选择需要的管路 安装管路和滤器 连接预冲液、 开始预冲 预冲结束 钳夹和压力检测 设置治疗参数 连接患者 启动血泵、 开始治疗 治疗结束 断开患者 关闭机器 关闭电源开关quarius系统的操作次序是固定的。,护理要点,病情观察 严密观察病情变化 随时检测各项指标保持各引流管通畅注意 CBP机的工作状态各种输注泵的工作情况,管路的监测及护理,预防空气栓塞严格执行无菌操作止感染对滤器凝血的监测滤器流量下降体外循环接头松脱出血,血液滤过的液体管理,在患者进行血液滤过治疗期间，根据病情及医嘱合理安排液体的出入速度，使得患者在一定时间内进出机体的液体量达到一定的平衡,液体管理的目标,恢复容量状态，维持体液平衡恢复和维持良好的组织灌注防止和减轻第三间隙水肿维持水电解质平衡减轻细胞损伤,减轻肺水肿，增加氧输送为静脉营养支持提供更好的出路,血液滤过的液体平衡,血液滤过治疗进行期间需每小时计算和记录液体平衡在ICU更多的是根据容量状态而不是肌酐来调节液体平衡,血液滤过的液体平衡,血管内容量不足，第三间隙水肿，给予胶体，补充血管内容量，减轻水肿，平衡随时调整容量状态稳定，循环稳定，仅需滤除毒物或清除炎症介质者，维持血液滤过的零平衡血管内容量负荷过多，负平衡改善液体负荷,液体平衡的计算,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量,总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量,总出量尿量大便量引流液（渗液）,滤出液,透析液置换液,超滤液,透析液,抗凝剂的使用,正确使用抗凝剂 防止凝血及出血 观察有无管道及血滤器凝血现象 严密观察血滤器的凝血程度 及时进行血滤器及管路的冲洗 每4h监测一次APTT,抗 凝,不论是何种血液净化方法, 必须应用抗凝剂以防止血液在体外循环时发生凝固，这是血液净化顺利进行的必要保证。 更换置换液过程中护理人员应该注意： a减少更换时间 b减少不必要的置换液泵的停转,CRRT时抗凝剂应用,普通肝素 低分子肝素 前列环素 枸橼酸钠 无抗凝剂,Bellomo R, Ronco C. Crit Care 2000, 4:339-345Ronco C, Bellomo R. Nephrol Dial Transplant 2001, 16: s67-s72,影 响 因 素,病人的躁动、扭转和插管处的体位大多数病人面对陌生的仪器及众多的管 路，会产生恐惧和紧张；每次血滤时间比较长，很多病人难以耐 受。,心 理 护 理,运用通俗易懂的话告诉病人治疗的重 要性，争取病人参与协助病人活动非插管或穿刺肢体不断巡视病人并倾听主诉，满足其基 本生理需要。,何时终止CRRT治疗,尚缺乏大系列前瞻性临床研究Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002),肾功能恢复，尿量11.5L/d导致ARF诱因已纠正CRRT 暂时终止24hr 中心静脉插管保留,并发症,全身出血,危重症与血液净化,为什么血液净化能治疗SIRS和MODS？ SIRS往往是MODS的始动因素，MOF是MODS的最严重阶段，参与SIRS病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。,危重症与血液净化,血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。,CRRT临床应用,肾脏疾病的应用 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 ARF伴ARDS 慢性肾功能衰竭合并严重并发症,ARF伴脑水肿,血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征 血流动力学稳定,保护脑灌注压,ARF伴高分解代谢,安全和充分调控液体平衡 接受TPN控制氮质血症好KT/V值相同, CBP比IHD营养状态好,CRRT临床应用,全身炎症反应综合征或全身性感染急性呼吸窘迫综合征（ARDS）心肺体外循环充血性心力衰竭肝功能衰竭与肝移植术后严重的电解质、酸碱失衡挤压综合征与横纹肌溶解综合征肿瘤溶解综合征药物过量或中毒高热,非肾脏疾病 的应用,全身感染（sepsis),由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。估计美国每年死于全身感染者约100,000人。19821999 北京协和医院 ICU收治3760名危重病患者，其中MODS 800余名由严重感染诱发者占60%。,CRRT与Sepsis,近年来发现CRRT可以去除血浆中的炎症介质取得良好的临床效果血流动力学趋于稳定血管活性药物减量或停用,挤压综合征,二战时 死亡率高达90%-100% 唐山地震 死亡率20%-40% 近年来 死亡率50%10%,CRRT治疗挤压综合征(Berns),CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800)预防ARF,血液灌流（HP）,是血液借助体外循环， 引入装有固定吸附剂 的容器中，以吸附清 除某些外源性和内源 性的毒物，达到血液 净化的一种治疗方法,血液灌流的治疗时间,一般血液灌流120-150min左右 ，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可120min后换用新的灌流器。,能有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果很好。,应用理论基础,HA230树脂血液灌流在