第十三章 多器官功能障碍综合症

多器官功能衰竭马鞍山市人民医院麻醉科 经 俊,公元前1900多年 ,巴比伦大帝在一次远征大捷后狂食豪饮,其后突然出现剧烈的中上腹疼痛,伴恶心、呕吐,而后寒战高热至极度虚弱。御医虽无法解释,但本能地认为大帝需要大量补液。故将其抬入幼发拉底河中,反复浸泡,希望河水能从某种通道流入大帝体内,但最后大帝还是死亡。从现代医学角度看,后人认为巴比伦大帝很可能死于急性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征(MODS) ,M O D S,MODS？,多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,马鞍山市人民医院麻醉科 经俊,掌握：,概念：MODS、SIRS、CARS、 bacterial translocation,熟悉：,MODS的病因、发病机制、临床特点与分期,了解：,MODS的认识过程和防治,目的 要求,多,器,官,功,能,障,碍,综,合,征,多,障,碍,综,合,征,MODS,MODS的历史故事,战争与医学的产物,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,名 称 的 确 定,MODS,机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。,MODS 的概念,MODS需排除的情况,1.病因与发病机制2.临床分期和诊断3.预防和治疗,一、病因与发病机制,感染性病因,70%,非感染性病因,30%,北京协和医院ICU资料表明：54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。,MODS,休克,创伤,感染,复苏,中毒,1.炎症反应学说是MODS发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和（或）毒素和组织损伤所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。,2.缺血再灌注和自由基学说也是导致MODS的重要机制之一。MODS的自由基学说主要包括3方面：氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害；缺血再灌注促发自由基大量释放；白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS。,3.肠道动力学说:肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血症的来源。另外，MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤或休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。,代偿性抗炎反应综合征(CARS）,炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。,70年代中期至80年代中期,严重感染,有效地控制感染,ACCP/SCCM 1992年,全身炎症反应综合征(SIRS),掀起炎症介质研究的高潮,1996年,重视抗炎因子的研究,失控的全身炎症反应Uncontrolled inflammatory response,MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。,病 因,炎症反应失控,MODS,MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。,局部反应期,炎症反应始动 期,SIRS期,CARS期,MODS,失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,局部反应期 / 炎症反应始动期,内环境稳定维持,抗 炎 反 应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,促 炎 反 应,Cell activation,TNF-a,IL-6,IL-8,TXA2,IFN,IL-1,全身性炎症反应综合征（SIRS ）期,SIRS定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。,符合以下两项或两项以上：1 T38 2 HR90次/min 3 呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或80%4个以上器官：很少存活,30-100%,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS 的临床分期,MODS临床分期及临床表现,诊断标准,目前MODS诊断标准不统一,欧洲危重病学会制定的SOFA评分,加拿大Marshall MODS评分,国内使用的是1995年通过的 评分标准,诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。,SIRS的有效的生化指标、评分系统等。,早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:,三、MODS的防治,缺乏特效的治疗措施,预防是降低其病死率的最重要途径,脏器功能障碍的预防,原发病的治疗: 防治策略的根本所在预防及控制感染源，合理使用抗菌药保护消化道营养支持加强监测与护理,脏器功能的支持治疗,呼吸功能支持,MODS中功能障碍发生率最高的器官 维持机体的正常通气和氧合功能选择药物或机械方法,循环功能支持,维持重要脏器的血液供应。用药物、生物制剂或机械及手术方法。,肾脏功能的支持,清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱平衡等。采取药物或血液净化治疗（CRRT）,肝脏功能支持,调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。,胃肠道功能支持,保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。,中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。,基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MODS的病程发展。,治疗中应树立整体的观念, 防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良