酒精性肝病指南解读

酒精性肝病诊疗指南解读,咸阳市中医院 消化科 王 永 席,本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题. 酒精性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要课题。,酒的诗歌,对酒当歌，人生几何酒逢知己千杯少劝君更尽一杯酒， 西出阳关无故人 醉卧沙场君莫笑， 古来征战几人回 烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯,劝酒文化,感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！ 喝酒不喝白（醉）， 感情上不来！,定 义,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。,乙醇,乙醛,乙酸,水,二氧化碳,乙醇脱氢酶（ADH）,乙醛脱氢酶（ALDH）,肝脏P450酶系统,肝微粒体氧化酶系统,酒精在肝脏代谢过程,诊疗指南的历史沿革,1995年7 月：提出酒精性肝病诊断要点2001年8 月：制定酒精性肝病诊断标准(草案)2002年10月：明确酒精性肝病诊断标准2006年3 月：制定酒精性肝病诊疗指南2010年3 月：新版 ,推荐意见的证据等级,I 随机对照试验II一1 非随机对照试验II一2 分组或病例对照分析研究II一3 多时间系列，明显非对照实验III 专家、权威的意见和经验，流行病学描述,主要内容,流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗,我国酒精性肝病的流行病学现状,已有相关资料,尚缺相关资料,我国各地区的酒精性肝病流行病学调查情况：,内蒙古,陕西,流行病学,我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供了一些参考 。(1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。浙江 、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。吉林大学的ALD临床资料研究。,中国心理卫生杂志, 1992,6:112.中华肝脏病杂志, 2003,11:647-649.中华肝脏病杂志,2002,10:467-468.中国医师杂志，2005，7：426-427.白求恩医科大学学报，1998，24：652-653吉林医学，2004，25:40-42.,浙江省酒精性肝病流行病学调查,浙江，2000年，厉有名等约2万人的流调结果显示:(1) 人群ALD患病率为4.34%;(2) 29.39%的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。,中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.,不同性别酒精性肝病及各分型患病率,浙江省酒精性肝病流行病学调查结果,中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.,主要内容,流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗,危险因素,参考“美国2009年版ALD指南”的危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个ALD相关危险因素。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。,危险因素,影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：,危险因素 饮酒量、饮酒年限,根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。,World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261.Hepatology, 1996,23:1025-1029.J Hepatol, 2004,41:25-30.,危险因素 饮料种类、饮酒方式,酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。,Hepatology, 2002,35:868-875.World J Gastroenterol, 2004, 10:2423-2426.,危险因素 饮料种类、饮酒方式,酒精摄入量日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 的发病率明显增加。,不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病率较高。,2,危险因素 性别,女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。,Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.,危险因素 种族、遗传、个体,种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。,Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087.Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.,危险因素 营养不良、肥胖,酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。,Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81Hepatology, 1998, 28:901-905.World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261.,危险因素 肝炎病毒感染,肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。,J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.,主要内容,流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗,临床表现,症状体征 (一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见,酒精性肝病临床表现,症状或体征轻度(%) 中至重度(%)肝脏肿大 84 8095黄疸 17 100腹水 30 7986食欲不振 39 5760肝性脑病 27 5570酒精脱瘾性脑综合征 36 1530体重减轻 37 828,(二) 肝外器官损害的表现,1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征,酒精性肝病的诊断思维,是否存在肝病?是否与饮酒有关?是否合并其它肝病?临床病理属哪一阶段?,临床诊断标准,世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。,40克酒精的酒： =333毫升（黄酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒）计算公式：酒精（克）=量*浓度*0.8,临床诊断标准,1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值()。2. 临床症状非特异性()。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点(-2)。4. 肝脏超声或CT检查有典型表现(-2)。5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等()。,1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊1+2+5 =疑似1+病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎,临床诊断标准,临床分型：轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。,主要内容,流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗,影像学诊断*（B超和CT）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型粗略判断弥漫性脂肪肝的程度提示是否存在显性肝硬化但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎且难以检出10分(包括10分.通常用于肝硬化的严重程度分级,5,Maddrey积分,患者的DF得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达30-50%。尤其是，既有肝性脑病又DF分值升高的患者风险最高,4.6 PT对照值(s) 血清胆红素（mg/dl）,MELD积分,3.8loge(胆红素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 胆汁淤积或酒精，1 其它病因). MELD 积分 11 提示预后不良。,治疗原则,戒酒和营养支持减轻酒精性肝病的严重程度改善已存在的继发性营养不良对症治疗酒精性肝硬化及其并发症,治疗方法,戒酒,药物治疗,营养支持,ALD,抗氧化剂抗纤维化药物抗炎药物细胞膜保护剂糖皮质激素其它药,治疗方法,1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施()改善ALD所有阶段病人的生存率 66%在3个月内有显著的改善 超过1年再饮酒率在67%-81% 防止再饮酒的药物双硫仑 （1983年FDA批准）纳曲酮 （1995年） 阿坎酸 （2004年）,治疗方法,2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸(-2)。 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均应评估营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。,治疗方法,(1) 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数32）患者的生存率()。而对轻中型病例无明显效果。(2) 美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常()。,保肝药物在酒精性肝病中的应用,常用药物五味子衍生物：百赛诺甘草甜素类：甘利欣、美能、异草酸镁等水飞蓟类：利加隆、水林佳等必需磷脂类：易善复抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE等腺苷蛋氨酸:思美泰熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸(TUDCA).中药：肝爽颗粒,治疗方法,3. 药物治疗腺苷蛋氨酸 可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（I）。多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势() 。,治疗方法,3. 药物治疗其它类药: 双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3 ) 。,但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应()。,6,治疗方法,3. 药物治疗(6) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗() 。 对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。,治疗方法,4.积极处理酒精性肝硬化的并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) (),治疗方法,严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害 (II-2)。不进行肝移植的长期酒精摄入者5年存活率仅为40%.酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。,预防保健和适度锻炼,锻炼身体严重的酒精性肝病,需要绝对或部分卧床休息 一旦疾病到达需要增加肌肉活动的阶段时,健美操或游泳是适当的每天23组的10 15次屈膝运动, 10 15次足尖站立, 10 15次的屈臂运动, 10 15次的倒立等,可使60%的骨骼肌得到锻炼,预防保健和适度锻炼,中医保健操：太极拳、八段锦、气功等,预 后,戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。,