肥厚性心肌病的麻醉

肥厚性心肌病的麻醉,肥厚性心肌病患者容易猝死和心衰。麻醉处理着重于最大程度减轻左室流出道梗阻。术中减少梗阻的要点是减少心肌收缩力（吸入麻醉剂，受体阻滞剂等），增加前后负荷（适当扩容，受体激动剂如去氧肾上腺素等）。麻醉中维持窦性心率十分重要。凡能满足上述要求的对循环影响轻的麻醉药都可选用。一般采用全麻。当然麻醉中情况多变，一切都要酌情处理，但原则需遵循。,肥厚性心肌病患者容易猝死和心衰。麻醉处理着重于最大程度减轻左室流出道梗阻。术中减少梗阻的要点是减少心肌收缩力（吸入麻醉剂，受体阻滞剂等），增加前后负荷（适当扩容，受体激动剂如去氧肾上腺素等）。麻醉中维持窦性心率十分重要。凡能满足上述要求的对循环影响轻的麻醉药都可选用。一般采用全麻。当然麻醉中情况多变，一切都要酌情处理，但原则需遵循。,今天看到同学做了一台麻醉，心脏病人非心脏手术因为觉得挺有意义很值得讨论学习一下，来这里交流一下一名女性患者，55岁，69kg，因右乳房肿块入院，拟在全麻下右乳房肿块切除术，术前血压120/85mmhg,HR65次/分，肥厚性心肌病病史，平时体力活动基本不受限，给予动脉穿刺置管监测，常规力月西2mg，依托咪酯18mg，顺式卡肌宁15mg，芬太尼0.3mg，诱导插管，术中给予静安，瑞芬泵入，维持血压86/50，心率50次/分,血常规，生化，凝血等检查正常，心脏彩超未查。这例病人系肥厚性心肌病，遗传性因素比较大，心室舒张功能受限，补液不可补太多，术中限制补液量，出血也不多，肿块局部切除，病理良性。想在这里请教各位大侠这种病人，如果做关节置换等出血量较多的手术，或开胸手术中液体管理，血流动力学监测中心率，血压怎么控制，才能使患者不会出现心脏负荷过重，冠脉缺血等症状。 楼主运气好啊！肥厚性心肌病术前最好要做一个心脏彩超，用来明确病人是否是梗阻性的，以及心肌肥厚的程度及受累心肌的范围，从楼主术前检查及病人术前状态看，此病人为非梗阻性的，况且肥厚的程度不严重。上个月我去泌尿外科看病人，是一个膀胱肿瘤的女性病人，拟作经尿道切除术 。看病例，血压正常，心率116次每分，彩超是肥厚性梗阻性，病人的血压，心率稍有变化即会引起血流动力学的巨大波动，此时的心率是代偿毎播量不足的，对了每博量心肌病，室间隔重度肥厚，病人不能活动，经常会感到呼吸苦难。考虑麻醉风险很大只有32ml，射血分数40，如果是硬膜外变动体位，较长时间摆体位，可能引起回心血量减少及呼吸困难，全麻诱导也会引起血流动力学波动，遂叫他们请心内科会诊，改善病人心功能，在做。泌尿外科很不满意，我一在坚持，手术就停了，一个多月过去了，那个人也没来做手术。这种病人的血压如果低了，很多升压药不能用，比如增强心肌收缩力的，多巴胺。肾上腺素，麻黄碱之类的，都会引起流出道梗阻加重，后负荷降低，流出道的梗阻也会加重，这种病人控制血压比控制心率更重要，如果血压低了去氧肾上腺素还是可以用的，收缩外周血管，对心脏的收缩力影响不大，提高血压也确切。这种病人一定要补足血容量，保证前负荷，使每搏量尽可能的大一些。我建议这种手术最好不要做，大手术，失血多的，最好停,非常同意楼上观点。没有彩超，判定性质，太危险。无论如何，情况不清楚时，都还是要把病人当阻塞性对待，把措施准备好：动脉测压，提高前后负荷（给液体，新福林滴注），减慢心率，保证充足的前负荷（防止脱水和硝酸甘油之类），提高后负荷的药物（新福林），准备好 beta 阻滞，避免心率加快，把新福林多准备几个浓度，不同注射器里准备好，准备除颤器。几年前，本院一名23岁护士，行扁桃体手术，术后新福林没有到位，导致脑死亡。血的教训。 不了解主动脉瓣下肥厚动力性梗阻的病理基础（和普通心肌病截然不同），给病人硝酸甘油，多巴胺，阿托品，多巴酚丁胺，肾上腺素，西地兰（？），都会把病人往死路上引。,科里碰到过，男性19岁整形手术，术前心电图明显异常但未引起重视，更没有心超检查。麻醉后还未手术即出现心动过速低血压，多巴胺使病情进一步恶化，进而发生室颤，及时除颤胸外按压后成功复苏。请内科会诊，仔细回顾病史才认识到患者有肥厚性梗阻性心肌病。体会是必须仔细询问病史，不要以为患者年轻，身强体壮而忽视心电图异常，心超必须要做。非常同意陶老师说的：准备好新福林、倍他阻滞、除颤器。,肥厚性心肌病有其特有的病理基础，以心肌的非对称性肥厚，心室腔变小，左窒充盈受阻，舒张期顺应性下降，分梗阻性和非梗阻性两种，在临床麻醉中要特别注意控制心率，血压，维持左室足够的充盈，保持一定的外周血管阻力和心率，免用增强心肌收缩力的药物，以免加重左室流出道梗阻。最重要的做一个彩超了解一下心脏的功能状态。,又是咱心脏的问题。有个疑问，这个病人术前血压120/85mmHg,HR65次/分，为什么术中维持只有血压86/50mmHg，不知道你们麻醉科怎么认识这个问题。我们心内科在CCU已经有几个血的教训了。对于年龄大于50岁的患者，我们目前尽量把血压稳定在100/50mmHg或以上。在以前，很多病人因为都是冠心病、心衰之类的患者，因为需要ACEI、ARB、beta阻滞剂之类药物去改善心室重构以期改善远期预后，对于心衰患者还要联合使用利尿剂，这样一来，很多患者近来时血压都还不错，有的高血压，有的血压正常范围，可经这些“正规”的、指南推荐的治疗后，SBP有很多都在90100/50mmHg左右。但遇到两个入院肾功能正常的患者，经“正规”治疗后3天没查肾功能，某天查房突然发现患者尿量怎么明显减少了？这时首先想到的是否是利尿程度不够？再加上患者气促又比较明显，于是又给了次速尿，并因为要查看下电解质于是顺便查了下肾功能，吓一跳，Cr已经到400多了。后来患者在透析时死亡了，有个患者连透析机会都没给就死了。当然死亡和心律失常相关，但给我们一个思考，碎玉老年患者，把血压降低过于严格会导致肾灌注不够而导致肾功能衰竭，对于本身肾功能出于衰竭边缘的患者更是雪上加霜，引发急性肾功能衰竭（Cr正常往往并不能完全反映肾功能正常，我们无法知道GFR）。因此，对于老年患者，你们麻醉医生同样要小心，血压并不是越低越好，年轻人尚好一点，老年人特别需要注意。其实HCM患者死亡主要是两个原因，心律失常和流出道梗阻。HCM患者我们见过太多也治疗过太多了。对于这样的患者接受非心脏手术，防治心律失常发生是重点，梗阻是其次。因此，除颤仪必须台前备用。梗阻是可以预知的（比如通过心脏多普勒检查确定，或者普通心脏多普勒检查无梗阻的甚至需要多巴酚丁胺负荷试验以明确是否有隐匿性梗阻，以降低术中风险，这点我想麻醉师应该先请心内科会诊再决定手术与否。而不能自己决定是否能够耐受手术。除非患者是非择期手术而不得不做）。我看大家对梗阻似乎关注更多一点，其实梗阻并不可怕，尤其对没有明显梗阻依据的患者。我想明显梗阻（比如压差到60甚至70了）你们麻醉科也就不敢轻易做了。其实心律失常更可怕。如果没准备好相关预防措施，后果严重。以上只是作为一个心脏专科医生对列位麻醉医生的良言相告。其实，对心脏状况的评估应该心脏内科来完成，这样其实对你们有利，至少把责任转移了。对患者也是一种负责的态度。我已经遇到两个例子背地专科自信地处理心内科专科疾病而致严重后果的了。一个是扩心患者老是纳差乏力，还面黄，下肢浮肿，肝勒下2指可及。就诊于消化内科，患者还主诉经常感觉气紧，感觉气不够用。收进病房后患者发作房颤，消化内科医生自信地给予了beta阻滞剂，后来患者泵衰死亡了。还有个例子是一个消化道出血查因的患者，院内消化科发作“PSVT（阵发性室上速）”，住院医生没敢处理，叫来一个消化的副主任医师，他问患者，患者说以前也有发作过，该消化科医生说：室上速，推心律平。于是70mg心律平配来，还没推到一半患者血压测不到了。紧急请心内科会诊，哪是什么PSVT，而是房扑2:1下传，只是因为频率块而无法识别F波而已，后来经心内科抢救回来了，经后来诊断患者是个高血压性心脏病，LVDd 62mm。设想，如果患者死了，责任在谁？因此，大家千万不要轻易超越专科权限去自信地处理其他专科疾病。因为你对该疾病的认识远不如专科医生，可能你只知其一而不知其二。就象一个健康患者的简单的室上速，处理起来也不是那么简单的。,病名,肥厚性心肌病HCM-主动脉瓣下狭窄MSS肥厚梗阻型或非梗阻型心肌病、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄IHSS、非对称性室间隔肥厚ASH,病理,1.本病是一组以新机呈对称或不对称向心性肥厚为主要病理改变的心肌病。原因不明，约半数有明显家属史-常染色体显性遗传，多见于青春期，男女。5年及10年生存率为90%、80%。,2、基本病理改变-心肌肥厚-左或右流出道梗阻,1）、左心室室间隔与游离壁呈非对称性或对称性肥厚。非对称性室间隔最厚部位/左室后壁近心底部厚度1.3：1，最多见约1/3仅累及室间隔基底部-特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（也可见于心尖部或心室中部）右室主要累及室上脊、室间隔右侧面,2）、心机肥厚-细胞异常肥大、变形、排列紊乱心室腔变小-左室舒张功能（顺应性）下降心室充盈受阻舒张期左室灌注障碍-左室充盈压与左房压上升-肺充血、右心负荷过重-右心衰-称舒张功能不全性心衰,临床表现,与左心室舒张功能和顺应性下降的程度及有无左心室流出道梗阻而已常见：心悸、气促、心绞痛、头晕、心衰、猝死各种心律失常-大部室性猝死死因-心律失常、左室流出道梗阻超声心动图、心导管、心肌活检,临床分型-有无流出道梗阻,1、静息梗阻型：安静时左室流出道收缩压力阶差50mmhg2、隐匿梗阻型：安静时左室流出道无收缩压力阶差（0-30mmhg），但Valsalva动作或异丙肾上腺素试验50mmhg3、非梗阻型：安静或药物实验室左室流出道压力阶差30mmhg,麻醉管理,1、术前管理1）、充分认识本病有独特病理改变，它的循环管理要求不同于其它心脏疾病如本病心衰又称舒张不全性心衰-左心心肌收缩多数正常或较正常人增加-增加心肌收缩力的洋地黄或非洋地黄类药反而加重流出道梗阻及心衰-正确：-钙拮抗剂与（利尿剂？）,术前心功能评估,有晕厥史的要排除隐匿梗阻型-详细病史、运动负荷及药物诱发实验,术前常规心脏彩超,2-16%的肥厚性心肌病可发展成扩张型心肌病射血分数50%约60%转化为扩展型心肌病,术前用药,B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮服至术前适当增加镇静剂，不用阿托品（可选东莨菪碱）,术中管理-重点防止左流出道梗阻加重,凡是增加心肌收缩力、降低心脏后负荷及前负荷的各种因素均可加重梗阻，反之，可减轻梗阻梗阻要点：-适当降低心肌收缩力、增加心脏前负荷及后负荷,术中具体管理,1、洋地黄、b-受体兴奋剂、心动过速、早搏等均可降低心脏收缩力，应避免之。-可用b-受体阻滞剂、钙拮抗剂、挥发性吸入麻醉剂,术中具体管理,2、Valsalva动作、低血容量、血管扩张药、心动过速等均可降低心脏前负荷，应避免之，术中应加强体液管理，循环血容量增加及偏慢的心率可增加心脏负荷，减轻左心室流出道梗阻,术中具体管理,3、低血容量、血管扩张药、低血压等均可降低心脏后负荷，应避免之。循环血容量增加及a-受体兴奋剂可增加心脏后负荷。,术中具体管理,心尖部人工心脏起搏，可避免收缩期室间隔向左室内腔突出，减轻左室流出道狭窄，它还可减轻二尖瓣收缩期前方运动及关闭不全,术中具体管理-维持窦性心率，防止心律失常非常重要,由于左室舒张障碍，心室充盈75%与心房收缩有关，窦性心率消失可使心室充盈减少-促发充血性心衰发生、发展心动过速不仅加重流出道梗阻，而且主要缩短心室舒张时间-治疗-室性与室上性-异搏定、胺碘酮监测ECG-Q-T间期延长应停用新发房颤-同步直流电复律（不行可试行洋地黄或b-受体阻滞剂控制心率）,术中具体管理,1：常规CVP、IBP2、静息梗阻型、隐匿梗阻型-肺动脉导管监测心输出量、PCWP3：TEE-左心室舒张末期容积、直接观察有无流出道梗阻（缺点-插管及拔管不能用）-术中当BP下降CVPPCWP急剧增高或严重心律失常师-流出道梗阻,麻醉方法的选择,全麻硬麻优缺点-抑制儿茶酚胺的分泌，但他扩张外周血管，降低前、后负荷-（严密监护下下腹部以下手术可慎用）麻醉药-应选有轻度心肌抑制的挥发性吸入麻醉药、芬太尼术中血压下降-增加输液量、新福林等维持前后负荷,不宜用药,氯胺酮、本可松等增加心肌收缩力及心动过速-禁用无论何种麻醉方法，均应保证良好的麻醉效果，避免疼痛、缺氧、CO2蓄积等可英气交感神经兴奋的各种因素。,个人认为还是全麻插管好一些。既然已经由急诊变成择期了，那么术前准备可以充分些。入院已经十天，分型应该已经明确。如果是非梗阻性的，术前可以选用钙阻滞剂 改善左室舒张功能；如果是隐匿梗阻型的，左室舒张末压一般不高，可用倍他乐克；如果是梗阻型的，其症状和体征均比上两型重，应作24小时动态心电监护，如果有严重室性心律失常，应及时处理。麻醉关键是避免心肌收缩力增加和回心血量的减少。诱导时注意控制心率，尽量保持血动平稳。维持期间保持一定的麻醉深度，以抑制心肌收缩力，尽力避免应激，可以芬太尼、异丙酚加吸醚维持，心率可控制7、8十次，可用倍他乐克、艾洛静注，如果心动过缓，只要在50次以上而BP平稳即可不用处置。如果发生术中低血压，尽量用兴奋剂，可以减轻左室和主动脉压力差，缓解梗阻，而多巴胺能增强心肌收缩力，不用。监测CVP、桡动脉压，以调整前后负荷。备好除颤器。恢复期拔管前可给异丙酚、艾洛减少拔管前应激。术后ICU。,增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均加重梗阻；抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻梗阻。麻醉处理：适度的麻醉抑制心肌的收缩力；避免应激反应；保持前后负荷，维持足够的血容量，使用最低的正压通气，避免使用血管扩张药；维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物；阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值（房颤异博定，室性心律失常胺碘酮）；一般不宜选用用椎管麻醉。,呵呵，我也说直接点，那是因为心内科没有围手术期管理，这也是专科权限问题，但要说对心脏病患者，不管围手术期还是非围手术期，心内科不说要强于麻醉科，保守点或者说很谦虚地说，至少不亚于麻醉科。而且你说的问题可以反映一个问题，那说明你遇到的心内科医生可能都不算合格。其实无论什么专科，医生的水平差异还是很明显的，有些人说实话不适合当医生，缺乏悟性，缺乏临床思维和应急能力。这就象当年读书时有些人数理化无论怎么用功都上不去，而有些人无需怎么用功数理化都很好。很多东西要想提高，除了努力，还有悟性和天资在里面。说这个话不是带歧视或者带偏见。其实我因为老婆是麻醉师（心内改行做麻醉师，因为麻醉就业容易，被我强行改了），所以我经常会来看看这里，其实我发现这里有些麻醉师没有领会到许多问题的本质，而停留在经验主义和照搬照抄。 心版也是如此，经常会有人问出很弱弱的问题，这是正常的，谁都有一个成长的历程，谁都不是一开始就久经沙场，经验丰富的。因此，我们允许这样的战友存在，还要帮助这样的战友，这是我在心版一直在做的事。“规范化”治疗，这在任何专科都很重要。我经常和老婆说，在中国，我保守估计，麻醉师在20年内无法改变大部分人主观上辅助科室的地位，在收入上也无法达到大部分外科医生的水平。这和西方尤其是欧美完全不同。这和中国麻醉师接受的教育方式可能也有一定关系。哪天要是想从事麻醉必须先读医学本科，优秀才能做麻醉师，那么你们的春天就来了。我来麻醉，更多的是学习。但就心脏及其相关问题，我可以很自信地讲，我还是有权发言的。心脏科认识心脏可能和麻醉科认识心脏不完全一样。你们可能更多关注术中和围手术期，而我们除了关注患者安全度过这段时间，还要关注远期预后。我们也有手术，只不过是微创的而已，但同样涉及到围手术期管理的问题。否则要CCU干吗，干吗要把冠心病就诶缛术后和AMI患者以及其他危重心脏病患者放在CCU里面？这就象麻醉科很多兼设外科ICU一样。会诊尤其是术前会诊在很多医院都流于形式，它很多时候是转移责任的代名词。但对中大手术，复杂手术涉及心脏问题的，那非得请老道的心脏科医生看看。其实我们的队伍里他ma的混混也是有一些的，有些人光有一身指称，但对不起那身指称。所以，很多医院流行点名会诊。要是会诊实行收费制就好了，咱也能小发一笔。呵呵。每次会诊都是拿着一大叠会诊单，但真正有意义的会诊单还真不多。我和我老婆一个麻醉一个心内，注定两个都要忙一辈子。还是那句话：向麻醉学习！,为了消除误会，在把我那句话拿出来研究研究，我不觉得有任何不妥，也没觉得有什么不客气和不尊重的预期在里面呀。拿出来看看：“因此，大家千万不要轻易超越专科权限去自信地处理其他专科疾病。因为你对该疾病的认识远不如专科医生，可能你只知其一而不知其二。就象一个健康患者的简单的室上速，处理起来也不是那么简单的”这里的大家泛指我们大家，这里的其他专科是指除了自己科以外的其他科。最后一句是个例子，因为我是心脏科当然只能举心脏病的例子了。就象我要收了消化道出血的病人，虽然也会治，但对其认识深度和治疗经验那肯定不如消化内科。这就是专病专治的道理。因为我们对疾病的认识不可能有消化专科那么深，那么全面。我们知道的只是一个表象，一个常规处理。对问题下面可能潜藏的问题无法剖析出来，所以，请专科会诊他们能考虑更全面一点，更深入一点。这就是我的观点。你说没有谁专业谁不专业。拿让你来看心脏病你行吗？让我打麻醉我行吗？虽然心内科操作很多和麻醉科相似（比如置管，比如穿刺，比如呼吸机），但还是各有所长的。呵呵，火气那么大干吗？要比武呀，比武也不和你比呀，我找心脏科医生比去。其实我第一帖说“不知道你们麻醉科怎么认识这个问题”是想看看你们怎么看待这个问题的。多交流才有进步。难道你可以说这样的血压正常？难道就真不怕器官灌注不够？说出来是想看看你们专科的意见，怎么认识这个问题。而不是对你们指手画脚。退一步讲，就是错了也不管我屁事。你说是不？,fixedsoldier先生,说直接点,心内科医生熟悉围术期管理的太少了.也许这个方向对心内科医生来说没什么前途吧一般来说,遇到这样有心内专科情况的病人,咱们肯定会请心内医生会诊.不过真的象您这样能说的清楚的内科医生太少.时间一长了,请心内科会诊的概念就淡了.甚至有医院的麻醉科直接提出进了手术室,就不请别的科会诊!,建议大家不要争吵，心内科和麻醉科是朋友：麻醉医生有很多东西需要向心内科学习（药物的使用，心律失常的鉴别，心梗的诊断处理），大家看看我们的继续教育课程就知道了。在海外，心内科的房颤电击，AICD 安装，都要麻醉医生在场。希望 fixedsoldier 和麻醉的友谊，不仅仅建立在搓板上。就心肌病而言，本人的理解是，大致分为两大类：扩张型和瓣下肥厚型。前者往往多年病史，反复心衰，浮肿，长期强心利尿，等待心脏移植。后者平时无症状（就象我谈到的那位23岁护士），体检时会发现有动力性梗阻，在前后负荷急剧降低，心腔缩小时，心室急性闭缩，导致病人死亡。fixedsoldier 谈到的多巴酚丁胺应急试验，要在排除瓣下阻塞时才能进行吧？否则多巴酚丁胺用力把心脏挤一下，后果也是不堪设想的。本病人，到底是扩张型还是瓣下肥厚型，不做超声，难易鉴别。两种类型，术中处理方式是截然不同的，弄反了就死人。本病人的处理问题在于，择期手术，这么重要的问题，麻醉医生没有去问。病人没死，万幸。,texasmousedoc wrote:建议大家不要争吵，心内科和麻醉科是朋友：麻醉医生有很多东西需要向心内科学习（药物的使用，心律失常的鉴别，心梗的诊断处理），大家看看我们的继续教育课程就知道了。在海外，心内科的房颤电击，AICD 安装，都要麻醉医生在场。希望 fixedsoldier 和麻醉的友谊，不仅仅建立在搓板上。就心肌病而言，本人的理解是，大致分为两大类：扩张型和瓣下肥厚型。前者往往多年病史，反复心衰，浮肿，长期强心利尿，等待心脏移植。后者平时无症状（就象我谈到的那位23岁护士），体检时会发现有动力性梗阻，在前后负荷急剧降低，心腔缩小时，心室急性闭缩，导致病人死亡。fixedsoldier 谈到的多巴酚丁胺应急试验，要在排除瓣下阻塞时才能进行吧？否则多巴酚丁胺用力把心脏挤一下，后果也是不堪设想的。本病人，到底是扩张型还是瓣下肥厚型，不做超声，难易鉴别。两种类型，术中处理方式是截然不同的，弄反了就死人。本病人的处理问题在于，择期手术，这么重要的问题，麻醉医生没有去问。病人没死，万幸。你没仔细看我的贴。我说在超声诊断没有梗阻的病人需要去做多巴酚丁胺激发试验。有些患者超声看似没有梗阻，但是隐匿性梗阻，而这样的患者我们心内科依然可以采用化学消融或者起搏治疗等手段来治疗。而有无梗阻也不是超声看了就知道的。隐匿性的你是看不出来的。而且有些患者即使有梗阻，胆识超声探查压差较小，这样同样也要做激发试验。别以为瓣下梗阻就是地雷，越是这样的患者，超声测的压差不大越是要做激发试验。而非texasmousedoc 所言“多巴酚丁胺应急试验，要在排除瓣下阻塞时才能进行吧？否则多巴酚丁胺用力把心脏挤一下，后果也是不堪设想的。”。做了激发试验压差仍然很小的则一般不采用心内科介入手段治疗，这样的患者猝死率相对压差大的要低很多，药物治疗就可以了，主要预防心律失常发作。而压差经过激发试验后明显增加的则需要积极干预，可以化学消融、可以起搏，可以外科切除。以心内科治疗手段为主，没有化学消融指征（间膈支较小）和不适合起搏（起搏测试效果不佳）的患者才采用外科方法。所以这就是为什么专病要专治的道理。非专科的医生往往是知其一而不知其二。就象你让我去处理呼吸疾病比如哮喘吧，我一样可以处理，但肯定不如专科医生干得好。对重症哮喘或者特殊类型的哮喘，我们就束手无策或者说不敢轻易下手了。做人要实事求是，不要以为自己什么都能干。干好自己的本职工作才是，越权处理，干好了就好，没人说你什么，没干好出事了就麻烦来了。专病专治，这还是我的观点。不会改变。,毫无疑问，这样的病人是应该让心内科看看。有关多巴酚丁胺激发试验，我的疑问是如果已经怀疑瓣下梗阻，还要去激发，是不是有点危险。在这里，麻醉和心内科目的是不一样的。心内科是最终要消除梗阻，减低患者卒死可能，激发试验，可以帮助详细了梗阻轻重，以帮助心内科采取不同的方式。而麻醉的任务，是要判定疾病的本质，以决定血液动力学目标，使病人在行乳腺等手术时，不死在手术台或恢复室里。作为麻醉医生，如果心内科怀疑是瓣下梗阻，我不会去用多巴酚丁胺去惹它： if it aint broken, dont fix it. 绕者山头走。 这和心内科要拿下那坐山头出发点不一样。我曾做过一个脑瘤麻醉，病人为排除冠心病因素，做了一个 DSE (dobutamine stress echo)，结果报告有点含糊，说心腔收缩期有部分闭塞 (partial obliteration)，我的主治有些担心，但我说，此人能做完 DSE 没死，应该不算瓣下动力梗阻。我们到现在都不知道这个报告到底是什么意思，只是术中按瓣下肥厚对待，把药和除颤器都准备好。,我们知道现在有多巴酚丁胺激发试验取代运动平板试验的趋势，尤其是对术前卧床病人的心脏情况的评估更实用。而且咱们麻醉医生经常在术前遇到怀疑隐匿性心脏病的病人需要做术前评估。想请fixedsoldier先生谈一下多巴酚丁胺激发试验的具体做法和临床意义，谢谢！,激发试验是对普通心脏超声无法明确梗阻与否或者说梗阻程度与实际心脏结构或者患者症状不符时进行的一个负荷试验，具有一定风险，但对于症状明显的患者，又必须进行该项检查以评价其危险程度和干预策略。但在激发试验的选择上中美还有一定差别，中国人用要多一点，美国人用运动方式多一点。一般这么认为：HCM患者左室流出道压力差大于30mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），是猝死的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻，生存率完全不同。但休息时仅25患者存在梗阻，运动后达75，运动试验可以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查（这是西方很多专家的观点）。休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发左室流出道压差出现：Valsalva方式，吸人硝酸异戊酯，输人异丙肾上腺素（其机理和多巴酚丁胺类似），输注多巴酚丁胺，运动（二级梯运动或踏车运动）等。其中运动方法最符合人体生理变化，是目前美国一些大的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。运动试验可判断：运动受限的严重程度；客观评价治疗效果：改善、稳定恶化；运动超声：有无左室流出道梗阻，运动有关症状，左室流出道压力差，运动时血压反应，若运动时收缩压下降或无反应，是猝死的主要危险因素。一般美国专家不太主张用多巴酚丁胺激发试验，以评价有症状的肥厚型心肌病患者是否需要手术或酒精消融。多巴酚丁胺是一种肾上腺素能受体激动剂，通过作用beta受体，增强心肌收缩力，并也能增快心率，激发主动脉瓣下压差的作用极强，但其可能导致小部分正常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现一定的假阳性结果，使部分本无左室流出道梗阻患者，成为消融或手术的对象。它的有点是操作方便，且有beta阻滞剂可以对抗。而运动方式则更接近真实情况。通常药物激发的方法是：多巴酚丁胺5-20g/kg/min，或异丙肾上腺素静脉点滴，使心率增加30作为目标值。同时实时超声检测梗阻情况、压差和SAM现象等变化。而在术中为排除患者是否是假阳性，我们通常进行试封堵试验，观察压差变化梗阻情况变化以及室壁厚度和运动情况变化，如效果明显则可以消融。起搏也是如此，术前要临时起搏以测定起搏效果，反应良好的可以起搏治疗，但起搏治疗始终是IIb类指征，只有当患者因为其他疾病也需要起搏治疗时或者患者因为beta阻滞剂或CCB类药物导致心跳过慢而无法耐受时才讲起搏指征上调放宽。运动评价虽然老外喜欢，但也存在很多不好的地方。比如运动方式影响的是全身血液循环和代谢。而药物激发则通常对全身影响较小。一旦出现不良事件，药物激发的方式相对更好处理，直接静脉推注beta阻滞剂或CCB，而运动方式诱发的不良事件药物对抗效果欠佳。目前不主张外科切除，因为手术死亡率较高，技术难度大。而且切除肥厚心肌也不能完全降低猝死。所以我们用得更多的是化学消融或者CRTD治疗。根据我们的经验，对起搏反应好的病人CRTD是最合适的，因为它不但解决了梗阻问题还解决了心律失常问题，是最为安全和全面保护的治疗方式。本月我们刚为一个45岁男性做了CRTD治疗，院内总费用25万出院，今天门诊回来第一次起搏程控随访，患者反映生活质量明显改善，杂音原先是如同火车进站一般，现在只能用轻柔来形容。我和他开玩笑说，你体内几乎装进了一辆丰田佳美了，按使用寿命6年计算，你要每年支出45万（一般56年就需要更换了，如果心律失常频发可能更换周期更短。当然药物治疗仍然是基础，以减少放电次数），多赚钱，争取用它5、6个（意思让他活到80来岁）。在CRT(D)的治疗（包括对HOCM和CHF的治疗）上我们有着丰富的经验，是全国数量第二的心脏中心，也是指南中适应症部分起草单位。仅次于阜外的植入数量。但在病例选择上一定要严格按照指南和专家共识来进行。就怕一些不大不小的医院为了其他目的盲目放宽指征。以上就是对HCM相关问题的综合评价。请多多指教！,说得这么麻烦我就几句话大家仔细体会吧，我有15例的真实病例：心率偏慢容量要足后负荷增加减小压力阶差监测完全准备充分,谢谢 fixedsoldier 关于HCM 多巴酚丁胺的解释。这点比较专业，是心内科的专利。我想 sbnkmaz 问的可能是我们说的 Dobutamine Stress Echo (DSE)，这在麻醉中应用得广泛得多（而好像在国内开展少一些）。作为麻醉医生，临床上关于冠心病最最重要和实用的一个问题，就是运动耐量（Exercise Tolerance）如何。没有填 Exercise Tolerance 一项的术前评估报告是要打板子的。对于病史和体健不能完全了解的病人（关节炎，特别肥胖，外周血管病等），可以让病人去做 DSE，因为美国大多患者大多因上述原因，不能行平板测试。DSE 中，我们要看病人心率增加到什么程度，是否有心电图变化。如果说，某人心率在多巴酚丁胺刺激下达到130，而心电图没变化，病人也无症状，那么我们就认为病人可以比较放心的完成较大的手术。如果心率仅在100，病人就有了变化，手术就不安全，我们就会请心内科看看，病人是否能进一步优化。具体 DSE 是否有阴性或阳性之分，我们倒是没有怎么在意，主要看病人的具体情况。,texasmousedoc 老师：可否给一个您那边术前评估的模板？让我们知道哪些缺项是要被“打板子”的fixedsoldier老师：我确实是想问，取代运动耐量试验的多巴酚丁胺试验应该怎么进行和分析。据说运动平板试验发生猝死的几率确实很高，而多巴酚丁胺试验可控性更强，所以临床更容易接受,学习了，谈谈我对这个病的认识以及没有搞懂的地方。对于没有搞懂的地方，希望各位专家给给点意见，谢谢。这个 病涉及三个问题：舒张受限，流出道梗阻，心律失常。1.这个病的主要问题在于心室舒张功能受限。也就是说在心脏舒张的时候进入心室的血液少。因此这种病人必须要有足够长的舒张期才可能使进入左心室的血液足够多。因此，心跳太快，必然使心室里面的血减少，并且使心室射出的血液不足以满足机体需要而出现眩晕，神智丧失，猝死。I因此不可用增加心率的药物(多巴胺，阿托品，多巴酚丁胺，肾上腺素等）。II也不可用硝酸甘油（因为可使血管扩张），也不可血容量太低，这两者都可使左心舒张时容量更少。III心脏存在最主要的目的就是为了维持血压，而血压的维持由两个因素决定，一个是心输出量，一个是外周阻力。由于这种病人心舒张功能受限，因此心脏最大输出量很低。为了维持血压，就必须要使外周阻力足够大。假如外周阻力很低，那么这个病人血压肯定维持不住，这就是陶教授说的“术后新福林没有到位，导致脑死亡”的原因。2.对于有左室流出道梗阻的病人，使用增加心肌收缩力的药物（洋地黄）可以加重流出道梗阻，使心输出量下降。对于为什么心肌收缩力加强会加重流出道的梗阻，我一直没想明白，WHY?3.这种病人最容易猝死，原因多是室性心律失常，特别是室颤。因此麻醉前需要准备除颤器。有几个问题：1.这种病人是不是不可以用锥管内麻醉？2.洋地黄为什么会加重流出道梗阻？对于没有流出道梗阻的病人，是不是就可以使用洋地黄？3.HCM分左室肥厚和右室肥厚两种，症状和病程有什么区别吗?,sbnkmaz:随便找了一份术前评估：44岁女性乳腺癌根治后皮瓣改造。虽然年轻，有全麻手术史，心血管一栏中仍然写着：能趴两层楼梯，能步行两条街。表中 DOE 表示 dyspnea on exertion （运动后呼吸困难），下面的空白部分作具体描述。 （缩略图，点击图片链接看原图）,请问三位老师：我在临床上遇到有冠心病史或有高血压和糖尿病等高危因素，没有做运动平板实验和多巴芬丁胺激动实验，但通过问诊了解到病人的运动耐量较好（如可以从事田间农活、快速步行一小时等）。遗憾的是尽管手术中血流动力学指标控制在严格的范围内，类似的病人有时也会出现围术期心绞痛发作甚至出现严重心梗。甚至有些病人会因为急性心梗而死去。我想请教的是：1、除了保持相对理想的血流动力学指标，在围术期是否还要针对炎症反应和血脂做一些工作？2、我的理解是术前的运动耐量实验是给临床工作设定一个相对安全的调控目标（beta阻滞剂因此显得很重要），但如何评价硝酸酯类药物和钙拮抗剂的作用？,凡是会产生低血容量和低血压的状况都要避免,以免增加流出道的压力梯度.补充容量维持前符合,使用a受体激动剂维持血管外周阻力.可以应用b受体阻滞剂和钙离子拮抗剂适当降低心率和心肌收缩力.术中最好放置飘浮导管检测.,像这种病人，不是就不能做，而是一定要谨慎，原则不能变，保证血压和心率，一定要稳，我就有这样一个病人，男性，79岁，贲门癌，入院前在别的医院停了两次，原因是麻醉后血压忽高忽低，一会220、110 一会45、35 还是像楼主说的先补容量，不急于诱导插管，诱导要慢慢给药，术中谜，艾司洛尔，瑞芬，得普利麻泵着，术后拔管前稳定血压和心率。,询问病史自诉4-5年以来，曾发生胸闷、心慌、憋气等不适.超声心动图显示：左心室肥厚，左室舒张功能减低，射血分数61%，左室流出道29(不明白?)，诊断肥厚性心肌病.患者父亲因心梗30几岁去世由病史及理学检查发现，强烈怀疑病人为遗传性肥厚性心肌疾病inherited hypertrophic cardiomyopathy，且为症状性的symptomatic，所以应开始内科的治疗，给予贝他交感神经，或钙离子阻断剂。内科后续的工作也需追踪病人家属来院做心脏超音波检查。此病为悴死症的原因之一，尤其是年轻人，主要是由于突然发生左心室出道完全受阻Left ventricular outflow tract obstruction，因此麻醉中须注意三点，1.避免增加心率及收缩力2.避免减少preload3.避免减少afterload1.选择臂丛神经阻断，局麻药物若含有epinephrine，应注意渗漏或吸收对心脏刺激的影响。2.选择硬膜外，亦须考虑降低preload 与 afterload的冲击。3.选择全身麻醉，血行动力波动要严密控制。至于麻醉的风险，有两篇文章可以参考:1.Perioperative risk of noncardiac surgery in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. JAMA 1985; 254:2419-21.2.Cardiac Risk of Noncardiac Surgery in Patients with Asymmetric Septal Hypertrophy.Anesthesiology 1996; 85(2):254-9.结论是:1.围术期的并发症机率高，含 CHF, myocardial ischemia, perioperative hypotension, and stable dysrhythmias.2.但严重的并发症如心肌梗塞，死亡，则相当罕见。3.危险因子为:大手术与手术时间过长。,患者，女，39岁，因“劳累后胸闷、乏力4年，加重半年”入院。4年前劳累后感轻度胸闷、乏力，无心前区痛，无咳嗽、呼吸困难，夜间可平卧入睡，无腹痛、腹胀，休息后症状可缓解，于单位医院查体做心电图示心脏异常（具体不详），2006.4来我院做心脏彩超考虑“肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣关闭不全”，2008.11于我院复诊示“肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣返流（中量）”2007.12于北京同仁医院做射频消融治疗，症状缓解不满意，其后于2008.3，2008.8，2009.3三次复查心脏彩超示“肥厚性梗阻性心肌病，二尖瓣返流（中-大量）”，半年前患者感冒后上述症状明显加重，于上楼梯2-3层等活动即诱发，伴偶发咳嗽，无咳痰、发热，于夜间平卧睡眠时感胸闷明显，到我院心内科对症治疗后症状稍改善。为进一步手术治疗入院。患者既往史，个人史婚育史无特殊，父母体健，否认家族成员中有类似病史。查体：二尖瓣听诊区闻及4/6级收缩期吹风样杂音、向腋后线传导，胸骨左缘3-4类间闻及3/6级收缩期喷射性杂音，余各瓣膜听诊未闻及杂音，股动脉枪击音（），水冲脉（），毛细血管波动征（），双下肢无水肿。特殊检查：化验检查正常。心电图：窦性心律，ST-T改变。心脏彩超：左房增大，室间隔舒张末厚度20mm，左室后壁舒张末厚度10mm，左室舒张末内径42mm,收缩末内径28mm,EF60%，左室流出道流速增快5.21m/s，压差109mmHg，二尖瓣大量返流，肺动脉压34mmHg,增厚的左室流出道狭窄，二尖瓣开放性触及室间隔，二尖瓣前叶M型曲线呈SAM征，左室舒张功能减退，诊断：肥厚性梗阻性心肌病二尖瓣中重度关闭不全心功能级。入院后治疗：利尿、补钾、普萘洛尔10mg tid。入室心电监护，局麻桡动脉穿刺置管，BP 110/70mmHg，HR52-56bpm，诱导：依托米酯40mg，芬太尼0.9mg，哌库溴铵10mg，咪唑安定1mg，诱导气管插管，左颈内动脉穿刺，术中维持丙泊酚30mg/h,七氟烷间断吸入，开放升主动脉后，间断小剂量654-2iv,小剂量麻黄素iv，安装心脏起搏器，多巴酚丁胺0.1-2.0ug/kg/min泵入，BP维持在90-100之间，手术顺利，术毕松ICU.讨论：1、肥厚性心肌病病人病理生理？本病例处理是否得当得当？2、术前访视要注意什么？3、术前要做好做哪些准备？4、术中处理要点？,是啊，不光是麻醉这一点，还要考虑做什么手术，外科大夫怎么做的问题，手术中出现什么问题等等。从彩超和心导管检查也可以确诊但是，心电图有没有左室肥大和病理性Q波的表现？,对不起，是做室间隔部分切除术+二尖瓣置换术。术前心电图：窦性心律，ST-T改变。 不知道转机前，血压如何？如果血压低，不能用增强心肌手收缩力的药物，只能去氧样肾上腺素。这种病人在停机后可以用强心药多巴酚丁胺，流出道狭窄已经解除，转机前肯定不能用，转机前维持血流动力学稳定肯能比较困难，一点愚见。,梗阻性心肌病，是麻醉医生的陷阱。麻醉医生常用的药物，都可能会导致左室口径缩小，造成动态梗阻（一旦梗阻，容量则极度缩小，恶性循环开始）：1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以是左室收缩期容积缩小，加重梗阻。多巴酚丁胺，可怕啊，麻黄素，悬。2，利尿：降低前负荷，左室口径缩小；3，异丙酚诱导，区域麻醉，硝酸甘油：降低前后负荷，左室口径缩小；4，加快心率：充盈不足，多巴胺，多巴酚丁胺都是不好的。对这样的病人，药增加左室容量，减慢心率，提高后负荷（新福林！），才是上策。希望你在诱导时，围手术期，一直有新福林注射器和泵准备。,术中维持丙泊酚30mg/h,而且是间断七氟醚吸入，术中麻醉会不会太浅？另外已经做了桡动脉有创测压，不知做左颈内动脉穿刺做什么用？关于楼主的几个问题不知哪位高手能解释一下。,肥厚性梗阻性心肌病病人 其病理生理特点就是收缩期二尖瓣前叶向流出道靠拢，导致流出道狭窄和二尖瓣反流。前负荷降低（左室容积变小），后负荷降低或心肌收缩力增强（血流速度加快，使得二尖瓣前移更为明显），因此麻醉的原则在于增加前后负荷，降低心肌收缩力，减慢心率。除了备用去氧肾上腺素，还要准备艾司洛尔。,我们一起复习一下肥厚性梗阻性心肌病的病理生理：心肌肥厚，心室舒张顺应性降低，同时心腔缩小，心室充盈障碍，舒张期容量减少，舒张期压力增高，左房舒张期压力增高及左房平均压升高，EF大80-90%，晚期可出现充血性心衰（由于左室舒张功能与顺应性严重降低引起的并非由于收缩无力所致）。由于左室流出道梗阻，心室排血受阻，此时左室收缩压增高，左室流出道与左室腔出现压力阶差，动脉压力曲线呈双峰型，即射血初期，血流通过梗阻轻的流出道，上升支迅速达顶峰，尔后收缩期间流出道发生梗阻，心室射血的速度骤降甚至停止，波峰下降，在收缩晚期再次上升，是由于二尖瓣前叶关闭流出道梗阻所致。左室流出道压力阶差有下述两种情况：1 静息梗阻型 病人安静状态下，左室流出道的压力差大于50mmhg，室间隔梗阻较重2 隐匿梗阻型 病人安静状态下，左室流出道无明显收缩压差，当进行激发试验时如静注异丙肾上腺素，吸入亚硝酸异戊酯或作Valsava动作，压力差即刻大于50mmhg。许多生理状况和药物可以影响左室流出道梗阻和梗阻程度1 改变心肌收缩力因素 增加收缩力因素加重梗阻，如洋地黄、肾上腺兴奋剂（异丙肾上腺素）、紧张、心率增快，早搏。反之，减轻梗阻，如肾上腺阻滞剂（心得安）抑制心肌药、钙拮抗剂（维拉帕米）、镇静药。2 影响前负荷的因素 增加前负荷，左室腔增大，梗阻减轻，反之，减轻前负荷，梗阻加重。Valsava动作、失血、失液、利尿、应用血管扩张药、心率增快可使梗阻加重。，梗阻减轻。3 影响后负荷 左室射血阻力增加，梗阻减轻，反之，梗阻加重。补冲血容量、下蹲、手紧握、应用-受体兴奋剂，后负荷增加，梗阻减轻。肥厚性梗阻性心肌病的临床表现：1 呼吸困难 最常见约占有症状病人的90%，与左室顺应性差，充盈受阻舒张增高，非淤血有关。2 心绞痛 占有症状的75%，常因劳累诱发，持续时间长，对硝酸甘油反应不佳。3 晕厥 发生在突然站立或运动之后（因左室流出道梗阻或心率失常导致脑动脉供血不足所致）。4 猝死 原因是流出道梗阻和心率失常，常与剧烈运动和过度劳累有关，发生在30岁以下，有家族史。5 心悸 为室早和房颤所致。检查： ECG 多为左室肥厚，26%-30%出现异常Q波，年轻者无心梗史应疑为本病。X线心脏呈中间型 心脏彩超首选。了解了这些不难知道术前访视要点了吧。麻醉的原则在于保持稳定的血压，补充血容量，增加前后负荷，降低心肌收缩力，减慢心率。除了备用去氧肾上腺素、艾司洛尔，还要准备胺碘酮预防心率失常导致的猝死。,由于潜在的疾病或功能障碍所引起的突然的意外死亡，称之为猝死（Sudden nexpected natural death）或急死（Sudden death）。猝死发病突然、死亡急骤（以24小时为限）一篇1017例法医猝死案件的死亡原因分布 ：引起猝死的疾病 计数 % 心血管系统疾病 421 41.4 呼吸系统疾病 215 21.1 中神经系统疾病 141 13.9 消化系统疾病 76 7.5 泌尿生殖系统疾病 89 8.8 其它 75 7.4 合计 1017 100.0 兹将引起猝死常见的疾患，按系统列举如下 （一）心血管系统疾病猝死 其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病最常引起猝死。此外，还有急慢性心肌炎、各型心肌病、心传导系统损害、瓣膜病、心包炎、肺动脉栓塞，主动脉瘤破裂及先天性心脏病等均可引起猝死。脂肪心，当脂肪层较厚且侵入心肌深层时，也可以引起猝死。 心血管病猝死原因分析 猝死病变 构成比% 冠心病 52.53 冠状动脉口狭窄 0.95 冠状动脉栓塞 1.20 冠状动脉结节性多动脉炎 0.50 风湿性冠状动脉炎 0.50 主动脉粥样硬化性动脉瘤 3.10 主动脉夹层动脉溜 0.95 主动脉梅毒性动脉瘤 2.90 先天性主动脉狭窄及肺动脉狭窄 1.20 动脉导管未闭 0.70 Marfan综合征 0.50 细菌性心内膜炎 3.60 心瓣膜病 1.40 肥厚性心肌病 5.70 扩张型心肌病 0.95 心内膜弹力纤维增生 2.60 酒精性心肌病 1.20 克山病 2.10 孤立性心肌炎 1.70 病毒性心肌炎 1.20 风湿性心肌炎 1.20 心脏结节病 0.24 脂肪心 0.24 高血压性心脏病 4.00 心脏传导系统疾病 2.60 （二）呼吸系统疾病猝死 呼吸道急性感染(急性喉炎，支气管肺炎，间质性肺炎，大叶肺炎)，自发气胸及肺结核空洞大出血等。 （三）中枢神经系统疾病 以脑溢血、脑血栓或栓塞，脑血管瘤破裂、脑瘤(并发出血)、及癫痫等最常见。 （四）消化系统疾病 食道静脉曲张破裂、胃或十二指肠溃疡出血(穿孔)、急性出血性胰腺坏死及急性黄色肝萎缩(除外中毒引起)等在婴幼儿，急性胃肠炎也是常发生猝死的原因。 （五）泌尿生殖系统疾病 输卵管妊娠破裂出血，子痫、羊水栓塞以及因高血压引起的原发性固缩肾及尿毒症等。 （六）内分泌系统疾病 双侧肾上腺出血，肾上腺皮质机能减退、甲亢合并心衰及甲状旁机能减退等。 （七）传染病 暴发型脑膜炎球菌败血症、暴发型乙型脑炎、中毒性细菌性痢疾、逍遥型 肠伤寒及肺型或肠型炭疽等。 （八）不明原因猝死 青壮年猝死综合征、婴儿猝死综合征 过敏性猝死及免疫异常猝死等。,美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南：美国心脏病学学院/美国心脏学会行医指南与政策会议工作组（房颤患者控制指南制定委员会）和北美起搏与电生理学会联合报告执行摘要 委员会成员：Valentin Fuster, MD PhD, FACC, 主席; Lars E. Rydn, MD PhD, FACC, FESC, 联合主席; Richard W. Asinger, MD FACC; David S. Cannom, MD FACC; Harry J. Crijns, MD FESC; Robert L. Frye, MD MACC; Jonathan L. Halperin, MD FACC; G. Neal Kay, MD FACC; Werner W. Klein, MD FACC, FESC; Samuel Lvy, MD FACC, FESC; Robert L. McNamara, MD MHS, FACC; Eric N. Prystowsky, MD FACC; L. Samuel Wann, MD FACC; D. George Wyse, MD PhD, FACC; Task Force Members; Raymond J. Gibbons, MD FACC, Chair; Elliott M. Antman, MD FACC, Vice Chair; Joseph S. Alpert, MD FACC; David P. Faxon, MD FACC; Valentin Fuster, MD PhD, FACC; Gabriel Gregoratos, MD FACC; Loren F. Hiratzka, MD FACC; Alice K. Jacobs, MD FACC; Richard O. Russell, MD FACC*; Sidney C. Smith, Jr., MD FACC; ESC Committee for Practice Guidelines 24:129-47, 1984 by Sage Publications Inc. (95) to include compounds introduced after publication of the original classification.体检时如果出现脉率不齐、颈静脉搏动不整以及第一心音响度改变，则提示存在房颤，而且临床医师藉此还可发现有关的瓣膜性心脏病、心肌病或心力衰竭。房扑患者除了心律比较规整以及有时可见颈静脉快速搏动外，其它体检结果同房颤相似。 2. 辅助检查 诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录，急诊室记录、Holter监测或者电话、遥感勘测记录也可提供诊断依据。便携式心电图记录仪有助于确诊阵发性房颤，而且能够提供心律失常的永久性心电图记录。如果房颤发作比较频繁，可使用24小时Holter监测仪；如果发作不频繁，单次事件记录仪可能更有用一些，它可以将心律失常发作时的患者心电图传输到一种记录装置内。 B. 特殊房颤患者的其它辅助检查 其它辅助检查包括Holter监测和运动试验、经食道心脏超声和/或电生理检查。详情请参阅表1,随着老年手术病人的增多，尤其是新医疗卫生体制改革，各医院手术病人均显著增多情况下，医保政策对医疗费用与用药又有许多限制，既往多数医院缺乏正规的住院医师培训等，使得专业医师整体分析与处理能力不足等诸多原因，对手术病人合并高血压、糖尿病、冠心病、等常见慢性疾病的识别与处理存在误区或不足，成为目前临床麻醉中最常见的麻醉风险因素。现转贴本人近期基层讲座的讲稿，敬请各位对围术期合并症的识别与处理发表高见。重视围手术期合并症的识别与充分治疗围手术期合并症是指与手术诊疗疾病同时存在又相互独立的疾病 。随着手术、麻醉理论与技术的拓展，手术范围及病人年龄的扩大，当今手术已经涉及全身任何组织、脏器，病人年龄也从胎儿到百余岁的老人，围手术期合并症的比率显著增加。因我国麻醉学科特殊发展史与目前管理体制，使目前在岗的部分麻醉科医师，尤其是县及县以下医院（简称基层医院）麻醉科医师缺乏系统的临床医学理论与技术学习培训，对围手术期合并症缺乏应有的重视，甚至缺乏对其识别与治疗的技能，使其成为当今临床麻醉医疗安全最大的风险因素。2006年1月至2009年2月间作者有记录的会诊处理的“麻醉意外”病例63例中46例与围手术期合并症未能识别或充分治疗有关。对此，本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、治疗不充分导致“麻醉意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起麻醉科医师的重视。一、围手术期合并症导致“麻醉意外”因素分析：“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术病人生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有期内在的规律，麻醉药物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而，麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术病人围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对病人生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加。分析相关病例资料，认为围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素有：1、缺乏围手术期诊疗的理念：存在合并症46例患者发生“麻醉意外”均有术前识别缺失、治疗不当等，调研其原因均存在“没有意识到”的说词。显示其部分麻醉医师缺乏应有的围手术期诊疗理念。正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术病人机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期病人机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术病人的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化”又不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术，快速扩容同时L1-2间隙硬膜外置管，L3-4间隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5分钟麻醉平面满意准备手术时病人出现显著地低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时病人咳大量泡沫痰，听诊双肺湿罗音。意识到发生了急性心衰，当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。2、缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”： 46例存在围手术期合并症手术病人中31例手术主管医师和麻醉医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术病人成倍增加，医护人员高负荷工作状态下不能适时有效地知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。如小儿手术病人入院后发生肺部感染，儿科治疗“痊愈”一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对麻醉药物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与麻醉药物的相互关系认识不足。作者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”，这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制未到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少，加之工作量增大同时，医护人员缺乏知识更新机制与愿望，管理者追求经济效益而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。 、围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当：46例患者中13例“麻醉意外” 为合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”，入手术室血压180/110mmHg，麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作，而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致血压剧烈波动，诱发高血压病危象、一过性脑缺血、急性心衰肺水肿、心绞痛发作等“麻醉意外”的发生。尚有1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊入手术室，监测血压240/130mmHg，病人诉头痛、视力模糊，麻醉科医师嘱病人舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5mg肌注，观察30分钟血压降至140/90mmHg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血坏死，最终实施截肢而形成医疗事故。这些案例表明术前合并心脑血管疾病者，若术前未能适时诊断，手术日心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等，病人接入手术室后病情可出现反复或加重，若麻醉科医师对其风险认识不足，盲目地麻醉操作，进一步加重患者生理与心理伤害刺激则可诱发严重内科并发症的发生。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98%的手术病人常规处理没有问题，但1%的麻醉病人可能存在对麻醉药物的高敏或发生麻醉操作意外；1%病人因术前存在合并症危及麻醉的安全。麻醉科医师重点管理对象是两个1%，而非98%。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术病人整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响，适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与管理。4、麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误：会诊处理的63例“麻醉意外”案例程度不同地存在麻醉监测不到位现象，其中21例术前确诊合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测Bp、 SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，其中因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5分钟完成操作后发现病人重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO2 42%、心率28次/分钟，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止，虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。当今，多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院，监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器？如何针对个体病人病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考！这些教训提示麻醉科医师不足满足于麻醉手术病人的常规监测，须依据病人个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。作者单位2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术病人麻醉期间血糖值，尚适时处理危重手术病人应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量，确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉管理的基本特点。二、围手术期合并症的有效识别与充分治疗：综合上述，围手术期合并症的有效识别与充分治疗应建立于规范的术前检查与评估之上。随着各级各类医院管理规范及各专业诊疗指南的实施，常见围手术期合并症的识别应当是能够做到的，而对其充分治疗尚存在不少的争议，实际临床麻醉中尚有许多问题需要提高或理顺，对此，提出下述围手术期合并症有效识别及充分治疗的措施与各位同道讨论：1、提升围手术期诊疗理念，强化在岗麻醉科医师临床诊疗技能的培训：人类任何理念的形成需要知识获取、社会支持与干预措施等三要素。麻醉科医师围手术期临床诊疗理念的培养同样需要不断地围手术期诊疗知识的学习培训、获得相关领导与其他专业医师的支持条件下的学科管理体制的完善、临床技能考核措施的落实以提高麻醉科医师学习与应用的动力。为此，中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉科医师分会等学术组织提请卫生部实施的专科医师培训、住院医师培训计划均是以围手术期诊疗为基础，强调围手术期诊疗在麻醉学科专业技能中的重要性。但现实问题是对当今在职麻醉科医师，尤其各级各类医院麻醉学科带头人或骨干（中高职称麻醉科医师）围手术期诊疗理念与技能培训。大量事实证明，只有目前在岗骨干麻醉科医师具备