肝胆疾病

肝胆疾病,孙长楠主讲,肝脏是消化系统中最重要脏器之一，是营养素在体内代谢的主要器官、各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能；肝脏分泌的胆汁，在胆囊内贮存，帮助脂肪消化；肝脏、胆囊发生疾病后，势必要影响到营养代谢。因此，肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。,肝脏疾病的营养治疗,一.肝脏在营养素代谢中的作用 （一）碳水化合物代谢 肝脏是调节碳水化合物贮存及分布的中心部位。肝脏通过糖原的合成和分解，糖异生和糖类转化为脂肪来维持碳水化合物代谢的平衡。维持血糖的恒定，是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。不仅使机体对糖原的利用发生障碍，而且容易出现低血糖症状。,（二）脂类代谢 肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合成中均起重要作用。 1. 合成类脂： 肝内脂肪与磷脂酰胆碱、胆固醇和蛋白质结合，在血液中运输方便，并容易被组织吸收利用。当磷脂酰胆碱合成的原料或条件不足或合成受阻时，肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。,2. 降解胆固醇： 肝脏不仅是合成胆固醇的主要器官，也是清除血胆固醇并将其转变为胆酸的重要场所。肝细胞可以把胆固醇直接排入胆道系统，还可以将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。 3. 生成酮体： 肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，供脑组织等应用。 4. 合成脂肪： 肝脏将碳水化合物和蛋白质代谢的中间产物转化为脂肪，形成体脂在体内贮存。当肝脏有病时，会影响脂蛋白形成，使脂肪不易运出；或由于摄入的脂肪过多，聚积在肝细胞中，形成脂肪肝。因而使肝细胞受到损害，肝功能受损，结缔组织增生，引起肝硬化。,（三）蛋白质和氨基酸代谢 1.合成蛋白质 肝脏是体内合成蛋白质的主要场所。每天能合成蛋白质 1218g。食物中的蛋白质，在胃肠经各种蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸从门静脉输送到肝脏，有80能在肝中合成蛋白质。如血浆蛋白、白蛋白、补体成分、凝血因子等。肝脏疾病严重时使血清蛋白总量和白蛋白降低，有可能发生低蛋白性水肿、腹水等现象。由于肝脏合成蛋白质的功能发生障碍，由蛋白质构成的酶如凝血酶原等减少，可出现出血症状。,2.氨基酸代谢 肝脏对除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）以外的所有氨基酸都有很强的代谢作用，代谢过程中可产生对人体有害的氨，氨在肝中主要通过鸟氨酸循环合成尿素而被清除。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。,（四）微量营养素代谢 维生素 肝脏在吸收、储存、运输及代谢维生素方面起重要作用。 1.脂溶性维生素吸收 分泌胆汁酸盐，促进脂溶性维生素的吸收。肝脏患病时，脂溶性维生素A、D、E等吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。 2.维生素储存 肝是维生素A、E、K和B12的主要储存场所，肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素A。人体约有95的维生素A贮存于肝内。肝脏不储存维生素D，但肝细胞可将维生素D转化为25-羟维生素D。,二.肝脏疾病的营养治疗,肝病的营养治疗是肝病治疗的基本措施之一，主要有以下几个目的： 1.通过提供适宜的能量和营养素维持或改善病人的营养状况； 2.防止肝功能进一步恶化，促进新组织生成; 3.防止或避免加重肝性脑病。 饮食原则，因病而异。,病毒性肝炎的营养治疗,病毒性肝炎是肝炎病毒所引起的一种传染病，可分甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。其中，甲型和戊型肝炎主要经口途径传播，常有季节性，可引起爆发流行，但一般不转为慢性。乙型、丙型及部分戊型肝炎主要经血液传播，无明显季节性，多为散发，容易转变为慢性肝炎。目前治疗肝炎尚无特效药物，一般皆采用中西医结合保肝治疗，营养治疗是肝炎治疗中的一个重要方面。良好的营养不仅可以纠正代谢紊乱，还可以加强肝脏营养，有利于肝功能恢复。,在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。注意： 1.此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味。可用低脂流食或半流食； 2.如病人恶心、拒食或食量太少无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡; 3.对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养; 4.如病人病情急剧变化，血氨高有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食。,慢性肝炎(或肝炎康复期)病人的饮食具体要求是： 1.热能的供给应适当 热能要充足，但不宜过高。充足的热能有助于组织蛋白合成，肝细胞再生及肝功能恢复。 病毒性肝炎成人患者一日20002500kcal(8.3710.46MJ)热量为宜。 2.供给质优、量足、产氨少的蛋白质 应供给肝炎患者充足优质的蛋白质，理由如下： （1）有助于补充因肝功能下降造成的蛋白质利用不足。 （2）供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡（肝炎时，蛋白质分解加强，容易出现负氮平衡）。 （3）高蛋白 有利于肝细胞损伤的修复与再生，促进肝功 能恢复。,注意： 采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，会增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高成为肝昏迷的潜在诱因。因此，不能片面强调高蛋白。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。 蛋白质供给可按每人每日每kg体重1.52g计算（占总热量的16左右），如有腹水并无血氨增高者，每日每kg体重供给蛋白质23g；如有血氨增高者，则应限制蛋白质摄入量。应选择富含优质蛋白质的食物，特别要多供给鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、小红枣等含支链氨基酸多的食物；要少吃带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等含芳香族氨基酸多的食物。,3.脂肪不必过分限制 对于肝炎患者，以往多主张低脂肪膳食，但近几年认为适量脂肪对病人有益。尤其是不饱和脂肪酸如亚油酸等是细胞膜的重要组成成分，对肝组织细胞的修复是非常必要的。在肝炎早期，因病人厌油，可短期给予清淡饮食，待肝功能趋向正常，食欲好转后，可适当放宽脂肪供给量，要多供给易于消化吸收的脂肪，如全奶、各种植物油等。 4.维生素供应须充裕 膳食中应供给丰富的多种维生素，必要时，还要用维生素制剂来补充。 维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义，在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。,5.戒酒、避免加重肝细胞损伤 肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量饮酒也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒。 6.要合理加工、烹调 提高食品的色、香、味、形，以促进患者食欲，并利于消化吸收；忌用油煎炸的食品及胡椒、辣椒等刺激性调味品，以保护肝脏。在不妨碍营养原则下应尽量照顾病人的饮食习惯。 7.少食多餐 肝炎病人每日可用45餐。每次食量不宜太多以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，,脂肪肝,脂肪在肝脏内过量的堆积总脂量超过肝重量的5%分轻、中、重三型,正常肝脏与脂肪肝的比较,正常肝脏,脂肪肝,脂肪肝的病因,肥胖:体重指数28即为肥胖酒精:嗜酒,酗酒的人体肝脏处于酒精中毒的状况营养过剩:不良的饮食习惯,长期进食高热量饮食造成肥胖,使血液中含有大昂的游离脂肪酸运至肝脏,使肝脏增加负担高血脂症:指血液中胆固醇、甘油三酯含量过高,血液中脂类物质超过了肝脏所能处理的限度营养不良:当营养不良时,蛋白质缺乏,而导致极低密度脂蛋白合成减少,这样造成肝运转甘油三脂发生障碍,脂肪在肝内堆积,引起脂肪肝某些疾病如糖尿病,脂肪肝按临床症状分类,轻度脂肪肝：一般无症状，只是在做腹部B超检查时发现;全肝有反射较强的细小光点,强弱不均,肝内血管结构被掩盖。(B超成为亮肝)中度脂肪肝:患者感乏力,右上腹部不适,纳差,腹胀,偶感右上腹部轻度疼痛,肝功化验检查,ALT、AST轻度增高重度脂肪肝:患者上述症状明显加重,ALT升高,如果不及时治疗可导致肝硬化,脂肪肝的危害,当肝脂肪含量超过35时,可出现肝内炎症细胞浸润,肝细胞坏死、纤维化、肝功能出现异常。脂肪肝多数预后良好,可双项发展,去除病因后可逐渐减轻、恢复。病因持续存在,也可加重。酒精性脂肪肝如继续大量饮酒,可发展成酒精性肝硬化,脂 肪 肝 的 防 治,具 体 措 施,（一）调整饮食结构： 三餐正常有规律 荤素搭配，少荤多素 节制饮食，避免热量过多 少吃过油过甜食物 少吃富含胆固醇的食物 （注：高胆固醇食物 蛋黄、奶油、动物内脏、甲鱼、乌贼鱼、鱿鱼、蟹黄等）（二）适当的体育锻炼 合理安排运动量：运动时心率不超过170实际年龄 选择适当的运动项目：有氧运动 循序渐进，持之以恒,18条措施,1、绝对禁酒2、选用去脂牛奶或酸奶3、每天吃的鸡蛋黄不超过2个4、忌用动物油，植物油的总量也不超过20克5、不吃动物内脏、鸡皮、鱼子及蟹黄6、不吃煎炸食品7、不吃巧克力8、常吃少油的豆制品9、吃水果后要减食主食食量,10、每天食用新鲜绿色蔬菜500克11、山药、芋头、土豆等与主食米、面粉调换吃，总量应限制12、每天摄入的盐量已5-6克为限13、葱、姜、蒜、辣椒“四辣”可吃，但不宜多食14、经常吃鱼、虾15、降脂食物有：燕麦、小米、黑木耳、海带、发菜、以及菜花等绿色新鲜蔬菜16、晚饭宜少吃，临睡前忌加餐17、每天喝水800毫升18、如果脂肪肝引起肝功能异常，应在医生指导下服药,由于生活水平的提高和饮食结构的变化，脂肪肝的发病率在我国明显上升。脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。患病率男性高于女性，在3040岁的中青年男性中，有1/4人患有脂肪肝。 脂肪在肝细胞内的浸润影响肝脏的功能，使肝脏易受毒物的损害，在肥胖所致的脂肪肝患者中，约25%的人并发肝纤维化，1.5%8%的人发生肝硬化。,脂肪肝治疗饮食举例： 早餐：豆浆200g 菜粥（大米25g，菠菜100g) 馒头（面粉75g） 茶鸡蛋 2小个（70g） 午餐：大米饭（大米100g） 清蒸鱼（草鱼150g，香菇5g） 西红柿烧豆腐（豆腐100克， 西红柿100g） 虾皮小白菜粉丝汤（虾皮3g，小白菜80g，粉丝5g） 晚餐：小米粥（小米25g) 薄饼（面粉100g） 炒合菜（瘦肉30g，韭菜100g，绿豆芽50g，粉丝5g） 拌豆腐丝 100g 全日烹调用油 15g 上述食谱可提供：蛋白质 91g，脂肪36g，碳水化合物 273g，能量7485kJ(1789kcal) 注：一些含糖低的瓜果蔬菜，如西红柿、黄瓜、莴笋、梨、西瓜、萝卜等可以生吃，作为加餐。,胆囊炎与胆石症的营养治疗,胆囊炎系由细菌感染、胆道阻塞及高度浓缩的胆汁或反流的胰液等化学刺激所引起的胆囊的急性或慢性炎症。 胆石症是指胆道系统内存有结石的疾病。 两者均为常见多发病，可同时发生或互为因果。两病的发病率均随年龄增长而明显增高。胆囊炎以4060岁较为常见，胆石症在2045岁人群多发。一般女性多于男性，二者之比为11.5：1。,结石的种类、成分和发生的部位并不相同。主要有胆固醇结石和胆红素结石，还有以胆固醇为主的混合性结石及其他的类别。按结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 20世纪70年代以前，我国的胆石病以胆管胆色素结石占多数，80年代以后，随着饮食结构的改变，胆囊胆固醇结石明显增加。,（一）病因中的饮食因素,1.胆石的形成与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。 喜吃甜食、荤食、油腻而少动会使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为胆石的形成提供了有利的条件。 摄入过多的脂肪、精制糖和高胆固醇饮食使肝脏分泌过多的胆固醇，胆汁中的胆固醇过于饱和。 摄入大量的精制糖还会增加胰岛素的分泌，而胰岛素可刺激肝脏合成胆固醇，加速胆固醇的积累，并抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例的失调。,膳食纤维可与胆酸结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。 膳食中缺乏必需脂肪酸可促使肝脏合成胆固醇，并使其在胆汁中的分泌量增加23倍，为形成胆固醇结石提供了物质基础。服用亚油酸后，胆汁中胆汁酸和卵磷脂的含量均有所增加，胆固醇结石的形成率有所降低。 缺乏维生素C使胆固醇转化为胆汁酸速率减慢。,2.胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。夜间分泌的胆汁比白昼分泌的胆汁更富于成石性。不吃早餐或全天只吃12餐者，空腹时间过长，会使胆汁分泌减少，胆汁在胆囊内过分浓缩，储留时间过长，胆汁成分发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积。 肥胖者胆固醇的合成和分泌增加，使胆汁中的胆固醇过饱和。资料表明，肥胖者胆石病的发生率比体重正常者高出6倍多。低HDL和高TG人群易患胆固醇和胆色素结石。,营养治疗原则 胆囊炎、胆石症病人的营养治疗，是通过对脂肪摄入量的控制，来达到减少脂肪和胆固醇的代谢，减轻或解除患者的疼痛，保护肝功能，预防结石发生的目的。,胆结石常见的治疗方法,胆结石常见的治疗方法: 1.手术治疗：手术治疗是治疗胆结石的重要措施，根据不同病情选用不同的手术疗法。但手术治疗不一定可以达到治愈的作用，一次手术或有时多次手术仍不能达到治愈的目的。一些老年患者，由于体质差，手术风险大，一般不推荐手术治疗。 2.体外碎石：液电式碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，经过连续多次放电冲击，将结石粉碎，然后排出体外。用进行碎石治疗，即使较大的结石碎成小结石，也存在着排不净或再发的难题，另外振波碎石对肝组织还有损伤。 3.西药治疗；西药治疗胆结石，治标不治本，药效不能直达病灶，且西药含有激素，副作用大，过量服用可能反而对人体产生其他危害。,1控制脂肪与胆固醇的摄人量 全日供给油脂(包括主、副食的脂肪及烹调用油)3545g，并不可集中于一餐。脂肪过高易引起胆绞痛，故禁用油煎、炸的食物，不用猪油等动物油脂，可用植物油烹调食物。同时限制含胆固醇高的食物，如蛋黄、蟹黄、鱼子、脑和心、肝、肾、胃等内脏及肥肉等，全日胆固醇摄人量不超过300mg。,2给予足够的热能和较高的碳水化合物 一般每日供给热能18002000kcal(7.528.36MJ)。不同个体可视病情及体质情况具体安排摄入量。食物中应供给易消化的碳水化合物，如藕粉、蜂蜜、土豆、苹果、梨等，以促进肝糖原生成及满足热能的需要，每日应给予碳水化合物350400g。 但对于肥胖及伴有冠心病或高血压的患者，应适当控制热能，限制主食及甜点心等含碳水化合物高的食物的摄人。,3给予适量蛋白质 补充适量蛋白质可增强机体的抵抗力，每天宜供给蛋白质5070g，并注意选用优质蛋白质。过高摄入蛋白质会引起胆汁的分泌，也可引起胆囊收缩，加剧疼痛，同时要注意避免伴随摄人蛋白质时摄人过量胆固醇。 4饮水 大量饮水有利于胆汁稀释，减少胆汁的淤滞，每日饮水至少2000ml。,5.给予充足的维生素和膳食纤维 多供给富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿、青椒等水果蔬菜，不足者可用维生素制剂补充。 多膳食纤维饮食可减少胆石的形成。可选用绿叶蔬菜、嫩菜心、西红柿、土豆、萝卜、胡萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜嫩蔬菜以及熟香蕉、软柿子和去皮水果，切碎煮软，使膳食纤维软化。也可选用质地软、刺激性小的膳食纤维品种，如豆胶、藻胶、果胶等制成风味食品或加入主食中。 香菇、木耳等有降低血胆固醇的作用。,6节制饮食、少食多餐、定时定量 每日进食57餐为宜，以刺激胆汁分泌，促进胆汁排出。 饮食要有规律，避免过饱、过饥。暴饮暴食，特别是高脂肪餐常是胆石病或胆囊炎发作的诱因。 少量进食可减少消化系统的负担，多餐可刺激胆汁的分泌，使胆道保持畅通，促进胆道内炎性物质的排出，有利于病情的缓解和好转。胆汁淤积易引起感染，甚至导致胆囊炎和胆石病复发。,胆结石的预防保健措施,1、保持乐观开朗，心情舒畅。乐观情绪是预防胆石病首要因素，任何不良情绪都会引起胆固醇代谢失调，导致结石形成或复发。 2、合理饮食有规律。有规律的进食是预防结石的最好方法，因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。 3、戒酒，少吃肥腻食物。要少酒、少高脂肪食物，适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。 4、多喝水。每天5-8杯，不渴也要喝，使胆红素从尿中排出。 5、多运动锻炼。每天适当运动，促进血液循环，加速体内代谢废物的排泄。 6、保证摄入足够量的蛋白质。据研究，蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。 7、多吃新鲜蔬菜和水果，以满足身体所需的各种维生素和微量元素，增强机体代谢。 8、讲究饮食卫生。防止细菌、虫卵从口入，从而避免肠道内进入寄生虫如蛔虫等，引起胆道感染。,有几种方法可以自测是否有肝胆结石：1、 皮肤出现黑斑或色斑。颜色如同雀斑或痔，它们通常会出现在额头的左右两侧、眉毛中间或眼睛下方。最显著的是位于手背及前臂，也就是所谓的“肝斑”，通常见于中年以及年纪较大的人身上。这些脏斑在最主要的结石被从肝脏及胆囊清除后，通常就会逐渐淡去。2、 头发或额头部位容易出油。脂肪代谢差，肝胆发生堵塞，胆汁少，对油脂消化很差。3、 早上起床口苦口臭。肝胆被结石所堵塞，胆汁逆流4、 饭后腹胀。胆汁分泌少，肝脏无法消化油脂5、 死鱼眼。这是肝脏受到阻碍，无法再适当的过滤血液的警示。蛋白质无法有效的代谢，血液无法过滤干净，毒素积累在各个器官上。6、 白色指甲。白色的指甲，代表心脏、肝脏、胰脏的周围，堆积的不好脂肪过多。7、 右腹胀痛。用手按压自己的右厕腹下，如有胀痛感，则有结石 8、 大便酸臭。大便带有油性，并很粘稠，已是严重肝胆堵塞征兆,肝胆七天排石法准备物品： 1、 苹果汁（汇源即可）每天1升，供准备6天份量；一升的苹果汁需要15个拳头大小的苹果榨汁。2、 食用泻盐即硫酸镁：约2030克，溶于1升温水中；3、 冷压初榨橄榄油：125CC4、 新鲜葡萄柚汁（可以用等量的新鲜柠檬和柳橙汁混合，效果相同）：200CC（大约需要一个半葡萄柚）；新鲜青柠檬汁，共需要125毫升。125毫升的需要5个青柠檬榨汁。5、 罐子：2个，1个要有盖,实行方式 准备期： 最好从周一开始喝苹果汁做准备，在周六、周日进行最重要的排石阶段；实际排石那天（一般喝5天苹果汁后，在第6、7天会排出石头），应该尽量避免在月亮满月的那天。新月是净化最有助益的一天。第一天到第五天：1、三餐可以正常吃饭，不吃油腻辛辣的食物，多吃清淡的青菜、豆腐、海带等。避免吃冷的和冰冻的食物及饮料，所有食物最好是温的，或是室温状态的；尽量避免吃动物性来源的食物及乳制品，以及油炸物；如果准备期内发生感冒或者其他疾病，应该停止净化。2、每天喝1000毫升的苹果汁。1000毫升可以分多次引用，分四次喝完，每次250毫升。可以从早上空腹的时候喝起，然后在每次两餐之间喝掉。在白天慢慢地喝苹果汁，在餐与餐之间喝，避免在吃饭时喝，也不要在准备吃饭时喝、或餐后两小时内喝，更不要晚上时喝。于此同时，你仍每天要喝6至8杯的白水。3、榨好汁后密封冷藏。功能：放松胆管，软化胆结石。注意事项：使用有机苹果汁。糖尿病患者可用有机的苹果醋代替苹果汁，但不能用苹果醋饮料代替，因为它的浓度太低。,具体实行期（第6天）： 1、早上起来喝一千毫升的苹果汁，中午也可以吃少量的食物，但是到下午1：30之后不能吃任何东西，只能喝水。餐可以吃燕麦粥，但避免加糖、牛奶、鸡蛋、火腿等，可以吃水果和新鲜果汁；午餐吃水煮或蒸的蔬菜，与白米同煮，可以加点海盐，不要吃蛋白质食物、奶油或者油。下午一点半之后不要再吃或喝任何东西（水除外）。2、晚上6：00，第一次喝由5克泄盐溶于250毫升水的泄盐水。（将20克-30克食用泻盐溶于1升温水中，并分成四份）3、晚上8：00，第二次喝由5克泄盐溶于250毫升水的泄盐水。4、晚上9：45，橄榄油125毫升+柠檬汁125毫升（或125毫升橄榄油+200毫升葡萄柚汁同），倒入有盖子的罐子或瓶子里，用力摇晃，大约摇20下，直到溶液变成水状。然后喝掉。要在5分钟