反流性食道炎培训课件

胃食管反流病 GERD,gastroesophageal reflux disease,京东中美医院 吴 勇消化内科副主任医师,概述,由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。包括 ：反流性食管炎 病理性反流与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关,流行病学,西方国家十分常见 7%15%我国北京和上海地区 5.77% 婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育迟缓、营养不良,GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料),症状发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%,潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4,抗反流机制,反流物攻击作用,下食管括约肌功能障碍,LES (lower esophageal sphincter) LES静息压力 LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。,食管清除 蠕动性收缩、唾液中和膈脚 主动收缩形成高压带食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、 粘膜下丰富血供胃运动功能 排空延迟,反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 （DGER） 混合反流反流物与粘膜接触时间,不同反流物对食管粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤,继发因素,进行性系统性硬化症干燥综合症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管、三腔管等,病理学,早期 病变轻微期 粘膜充血 上皮层中期 炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上晚期 溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层,常见症状,烧 心 最常见、最特异 胸 痛反酸嗳气吞咽障碍,非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽,典型症状烧心反酸,烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道,食管以外症状 咳 嗽 哮 喘 声 嘶 并发症症状 吞咽困难 上消化道出血 食管穿孔,诊断GERD应具备的条件,因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食管炎的依据；有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常增加。,内镜诊断,明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度,内镜诊断,胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为内镜检查结果阴性的非糜烂性胃食管反流病(NERD)和内镜检查结果阳性的反流性食管炎（RE）。,内镜下反流性食管炎的Savery-Miller分类 级:一条纵行皱襞上见一处或多处糜烂; 级:多条纵行皱襞上见多处糜烂,但病变未累及食管全周; 级:食管全周都有糜烂; 级:可见食管溃疡、狭窄、缩短或Barrett食管。有的改良方案将Barrett食管单列为级。,内镜诊断,GERD功能检查的适应症,有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效,方法,食管24h pH监测,酸灌注试验,核素胃-食管反流测定,食管测压,胃排空时间测定,食管24h pH监测指标及正常值,症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。 50%有临床意义。评价：目前认为是诊断GERD的金标准。,食管滴酸试验 Acid perfusion test (Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min结果：阴性 注酸30min无症状 阳性 两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值,食管测压的检查指标,LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率,评价：,发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术,放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值,食管吞钡X线检查,可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高,鉴别诊断,消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素,并发症,食管狭窄 出血穿孔 Barrett 食管,Barrett 食管,下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高3050倍,治疗目的,缓解症状 愈合食管炎 防治并发症 防止复发,治 疗,一般治疗药物治疗,基础治疗,调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。,改 变生活方式,戒烟,停用某些药物茶硷抗胆硷药,饮食少量禁夜宵脂肪,减少某些食物酒、咖啡、洋葱等,抬高床头,体重,药物治疗,抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用,GERD症状分类,GERD药物治疗选择,0,泮托拉唑,奥美拉唑,MUPS,兰索拉唑,波利特,1,2,3,4,第1天24小时pH值中位数,*,*与其他PPI相比均有显著差异,Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290,PPI用药第一天抑酸程度,安慰剂,PPI对食管24小时暴酸时间的影响,Placebo,* P vs placebo = 0.0001,*,*,*,GERD药物治疗策略,递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合,PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式,PPI 2/日 + H2RAPPI 2/日PPI 1/日1/2PPI 2/日促动力药 + H2RA促动力药 OR H2RA生活方式改善 + 抗酸剂抗酸剂生活方式改善,PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量,4w 70 8w 85,第一代PPI的局限性,疗效的个体差异及药物的相互作用起效较慢作用不够持久抑酸作用受给药时间和食物的影响,多巴胺受体拮抗剂,作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。,多潘立酮（吗叮林）,加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日3次，饭前服用。,西沙必利（商品名普瑞博思）,1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体激动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，510 mg，每日3次,西沙必利的副作用,腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死,莫沙比利（Gasmotin）,新型胃动力药，