肝脏,,

肝胆胰脾（2）,第四节 肝脏疾病,一.肝硬化,慢性病 病因多:常见病毒性肝炎/酗酒/血吸虫/营养缺乏/慢性胆道梗阻临床表现:肝功能损害+门脉高压. 代偿期肝脾增大，症状轻 失代偿期-肝小脾大，门脉高压，腹腔积液，肝昏迷,影像学方法选择,食道吞钡-静脉曲张CT: 首选 平扫：并发症/合并症, 增强：门脉内血栓和侧枝循环MRI: 辅助DSA:经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）US,病理生理基础,(一)分类:门脉性肝硬化(小结节10mm）坏死性肝硬化(大结节60mm,左叶萎缩，分隔不整)胆汁性肝硬化形态,功能变化,并发症,影像学征象,钡餐造影CT-表现与临床时相不一致 早期:肝体积正常或增大 中晚期:肝脏-脾脏-静脉-脂肪变性 合并肝癌可能增强CT:肝硬化再生结节/门脉血栓 其他：淋巴回流障碍，胆囊壁水肿,CT,CT表现: 肝脏 体积缩小-比例不当 轮廓不整-密度异常 肝门裂宽-静脉曲张 脾脏增大-腹水征象,CASE,CASE,血吸虫肝硬化，线状钙化,3. MRI表现,形态大体与CT类似再生结节:T1WI等、略高信号;T2WI低信号,在T2WI上信号升高呈等/高时,提示癌变MR门脉造影:显示门脉血栓或侧枝循环-TIPS,肝移植 脂肪变性 肝炎信号改变实质不均匀,肝硬化MRI(合并脂肪肝，肝囊肿）,T1WI,T2WI,诊断/鉴别,早期无特异性;中晚期CT/USG/MRI均可诊断,可合并肝癌再生结节-小肝癌再生结节的病理:为门V供血(增强动脉期无强化,静脉期轻度强化， MRI-含铁、铜，脂肪变性以及纤维化多因素,（二）肝脓肿,肝组织局限性化脓性炎症细菌*/阿米巴-多途径*（门脉）入肝，溶组织酶，激发炎症-形成空腔病变单房多房，单发多发局部（邻近结构胸腹）及全身反应,临床表现,细菌性：局部症状：急性炎症全身反应：WBC，黄疸阿米巴性：腹泻，WBC不高，大便有滋养体,方法选择,CT首选*：平扫功能；增强CT，CT引导肝穿活检、引流，复查CTMR：辅助手段D/DDDSA：早期肝脓肿鉴别（少用）US：常用，简便实用,病理生理,多数右叶，初期病灶小而多，散脓肿 脓肿结构；多房性阿米巴脓肿：右叶，非真性肝脓肿（液化坏死）-“咖啡色/破棉絮” 邻近结构受侵：肝膈，肺，胸腔，心包，腹腔,影像学征象,（一）X线表现：平片+透视横隔运动减弱，肠郁张，肝积气，胸腔受累表现积液肺脓肿肺不张。（二）CT：,CT：,平扫: 低密度区,圆形/类圆形，20%液平 早期/蜂窝织炎阶段：无液化或坏死，不典型块状影-类似肿瘤 典型（脓肿形成）： 脓腔:密度均匀/否,CT值肝水之间 气体(气泡或液平) 脓壁:环形,密度界于肝/脓腔 急性期:周围水肿带增强CT：显示环征-123环,早期肝脓肿(平扫+CE+),case (平扫+CE+),单多发、多房(CE+)，典型,肝脓肿积气,脓肿增强CT表现,增强CT: 脓肿壁-明显强化 脓腔及周围水肿带无强化-构成“环征”(三者构成水肿-纤维肉芽-坏死) 特征性改变: 环征+气泡,环征*(平扫+CE+),MRI表现,脓腔：均匀/否-稍长T1/长T2信号脓肿壁低信号同心圆*：T1WI*信号界于脓腔/肝实质(或稍高信号）-其中肉芽成分等或稍长T1，长T2， 外层纤维化-皆低信号（典型）周围水肿：长T2信号 Gd-DTPA,环形强化,肝脓肿（MRI）,MRIT1WI(CE+),DSA(略）,DSA：血管受压移位；新生血管及血管染色（脓壁及其周围）；脓腔无染色,（3） 肝囊肿,临床病理: 胆管发育异常-小胆管丛扩大-逐渐形成囊性病变先天性囊肿最常见，多发肝囊肿常合并肾、胰、脾囊肿数mm至数cm,有壁（薄层壁：分泌层+纤维胶原组织）症状轻,偶可破裂出血腹膜炎方法选择：USGCT-MRI,CASE,USG,MRI,肝囊肿MRI,T2WI,T1WI（GRE),(四)肝脏海绵状血管瘤,最常见良性“肿瘤”（非新生物），门V 先天异常）女性好发,4-5倍,30-60岁临床可无症状,体检发现,巨大者/破裂90%单发,2-200mm,直径大于10cm为巨大,方法选择,CT平扫和动态增强为D/DD有效方法MRI表现特征性，平扫即可确诊，敏感特异性高于CTDSA:高敏感性高特异性，少用-介入US:筛查随访,病理生理基础,多发,肝脏周边,扩张的血窦,内衬单层的血管内皮细胞;血窦+纤维不全分隔构成海绵样结构.血液血栓钙化薄壁型缺乏肌层,血腔大厚壁型-管腔内纤维间隔多,血腔小病变中央或瘤体散在纤维瘢痕组织,出血血栓钙化,影像学征象,X线-特大肿块肝大，胃肠受压，静脉石钙化（辐射状细条）CTMRDSAUS,血管瘤CT表现,平扫：低密度肿块,良性特征,可有小钙化 中心密度可更低（纤维化/血栓部分）CE+:检查关键.动态CT/SCT多期扫描动脉期:20-30S(注药后),边缘斑块或结节状强化,高于肝脏接近血管门脉期:50-60S,强化灶融合并向心扩展，残留空间延长:3-10M+,均等密度.即“早出晚归”CT诊断标准有三:平扫+增强+延迟,case,CASE,平扫,动脉期,延迟（实质期）,case,血管瘤MRI表现,病理本质为血窦-慢流血,特征性改变： T1WI:均匀稍低信号 质子像:均匀稍高信号 T2WI:均匀高信号,FSE多回波序列随回波时间延长信号渐增高-“灯泡征”增强: T1WI,类似CT，视大小不等，病灶有三种（不等）强化形式信号不均-纤维化/囊变、血栓形成,CASE1,CASE2,CASE2CE+,血管瘤DSA,供血血管可粗大，周围血管“抱球征”; 早期动脉相血窦显影，肿块周围半弧形马蹄形血管湖;静脉/实质期造影剂滞留肿瘤染色,全过程表现“早出晚归”显影快消退慢20秒+，瘤内血栓致使不显影,DSA,Part 2-next,（五） 肝癌,临床 90%为HCC，中青年男性好发，乙肝肝硬化，症状体征，AFP（+） 表现：早期无症状体征有症状时肝病症状，消耗，发热；晚期肝脾肿大，腹水黄疸，出血其他：低血糖，高血钙，,影像学方法选择,CT首选SCT多期增强小肝癌，发现定性，肝门血管胆管，淋巴结；CT导向穿刺诊断治疗MR主要辅助，鉴别DSA定性，介入治疗US筛查，定位穿刺,病生基础,大体病理三型：巨块型：D5cm 结节型：D5 弥漫性：1cm，肝硬化 小肝癌：单个结节最大径3cm, 2个结节径线之和3cm（“国标”） 肝癌 扩散途径： 影响因素血行转移门V,肝V肝内外（肺上骨肾脑）淋巴结转移；种植少,肝癌分期（）-略,（一）肝癌的TNM分期T-T1-4/N0-1/M0-1 T：原发肿瘤不明 T1：SN,D2,血管受累 T2: SN,D2，血管受累或， T3: SN,D 2，血管受累或MN, ,+ T4:MN,超过一叶分布；门V肝主支受侵 N0-N1 M0-M1,肝癌分期（）-略,(二）临床分期日本方案：分0-原位-AB期 （00)- T1-T对应-A;N1-期/ AM1-B期,肝癌临床诊断与分期标准（2001）-略,a-SN,D3cmb- SN/DN,D5cm,半肝a- SN/DN ,D 10cm半肝 ； 或d5*b- SN/DN , D 10cm半肝 ； d5*;MN-以上均无转移，肝功能分级-Child-b不论肿块情况，有分支胆栓血栓，Childa-转移1/3（主干血栓，淋，脏转移），不论肿块， Child，b-肝功 ChildC,不论其他,影像学征象,X线（略）DSA:动脉期供血动脉粗大，肿瘤血管，动脉血管推压，血管浸润包绕，短路毛细血管期肿瘤染色，充盈缺损侧枝血供门静脉期充缺阻塞,DSA,肝癌CT表现,平扫:常见肝硬化,轮廓改变 不均匀低密度肿块:形态,数量,边界,中心坏死；少数边清假包膜CE+:动脉期:肿瘤内斑片状结节状强化,肝实质无强化,相对高密度 门脉期:肝实质强化,肿瘤强化; 平衡期:肝实质强化 ,肿瘤强化 , 相对低密度,全过程呈“快进快出”,M/21,巨块型肝癌,CASE小肝癌,增强动脉期,实质期,平扫,CASE 3,瘤内出血,液化坏死，假包膜征,弥漫型肝癌,表现继发改变,血管受累:血管扩张,CE+后见充盈缺损胆道受累:胆道扩张淋巴结转移：肿大，融合多数患者可见肝硬化，脾大，腹水，少数门脉高压和侧枝循环形成,门脉/IVC瘤栓,胆管受累,淋巴结转移/远处转移,胸壁肋骨转移,肝癌 MRI表现,平扫：T1WI-肿瘤低信号,边界不清，少数等高信号或混杂信号（出血或脂肪为高信号,坏死为低信号）;假包膜低信号环T2WI-稍高信号,不均;TE延长，信号模糊Gd-DTPA:-T1WI多期增强,类似CT血管受侵慢流血高信号，血栓低信号充缺SPIOCE+:-T2WI,肝正常组织信号,肿瘤相对高信号,CASE,T1WI,T2WI,CASE，T1WI，增强,肝癌MRI，门脉瘤栓（T2WI）,肝内结节（肿块）的鉴别*,血管瘤肝硬化再生结节腺瘤FNH转移瘤其它,肝癌诊断与鉴别（单灶）,同前病例6月复查,再生结节梯度回波，FSE,IN-PHASE,OUT-PHASE,梯度回波,FSE,T2WI,肝腺瘤-DD,FNH，MRI,肝癌化疗栓塞后,碘油沉积,（七）肝转移瘤,临床病理：好发部位，全身恶性肿瘤1/3-1/2原发癌可转移至肝转移途径有直接肝门淋巴结门V肝A；原发瘤+肝脏症状全身症状，预后不良,方法选择,CT为主要方法，典型者平扫确诊MR-补充DSA“重要”手段，同时介入治疗US一定的价值,病理生理基础,来源： 血行：大多数来自门脉系统引流脏器（结肠胃胰）； 其他：乳肺肾卵 邻近脏器（胆胃胰）肝内结节，大小数目密度不定；数mm-10cm+，多数为多发，浅表 肿瘤“变性”：坏死囊变出血钙化,肝转移瘤影像表现-DSA,分三类 ： （富-乏-无，血管） 多血管型-（动脉期血管实质期染色）肾胰甲CA 等血管型-动脉晚期细小肿瘤血管 实质期染色淡或无(乳结肺上） 少血管型-无肿瘤血管，无染色，有充盈缺损 周边环状染色 多发同类病灶，表现可不同(混杂）,肝转移瘤CT影像表现,平扫:低密度肿块(大小,数目,均匀度-不定) 肿瘤“变性”,密度有差别, CE+:动脉期不规则边缘强化（环结） 门脉期-整个瘤灶