脑生殖细胞瘤

2017/12/24,1,病史,男性，17岁，渐进性行走不能，言语不清2年余。,2017/12/24,2,2017/12/24,3,2017/12/24,4,您的诊断？,2017/12/24,5,病理诊断,混合型生殖细胞肿瘤，有胚胎癌、未成熟畸胎瘤及精原细胞瘤成分，低分化。,2017/12/24,6,脑生殖细胞瘤 (Germinoma),2017/12/24,7,概述,颅内原发生殖细胞肿瘤(germ tumors，GCTs)是一种少见的颅内胚胎性肿瘤，多见于儿童和青年 ，约占全部儿童恶性肿瘤的3。颅内生殖细胞肿 瘤与颅外生殖细胞肿瘤在组织学特点和治疗策略上类似。基于组织学成分和分化程度的不同，WHO病理分类将GCTs分为6个亚型：生殖细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤(又名卵黄囊瘤)、绒毛膜上皮癌(简称绒癌)、胚胎癌、混合性生殖细胞瘤，混合性生殖细胞为其他组织学成分混合而成。除生殖细胞瘤以外的肿瘤总称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤 (nongerminomatous germ cell tumors，NGGCTs,2017/12/24,8,概述,生殖细胞瘤起源发育过程中原始生殖细胞的残余组织，多见于性腺；可发生于中枢神经系统中线部位（松果体或鞍上区）、纵隔或骶尾区等其它部位；虽然生殖细胞瘤的组织学所见均相同，但是生长于不同部位的肿瘤名称各异。例如：位于睾丸者称精原细胞瘤（sernimoma），位于卵巢者称无性细胞瘤（dysgeminoma），而位于中枢神经系统的肿瘤才称为生殖细胞瘤。,2017/12/24,9,颅内原发生殖细胞肿瘤发病率有显著的地域差别，欧美等西方国家约占儿童颅内肿瘤的04一34，在亚洲国家约占全部儿童颅内肿瘤的11%。颅内生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，约90的病例发生于20岁之前，发病年龄高峰在lO12之间。NGGCTs的发病年龄高峰要早于生殖细胞瘤。NGGCTs的男女之比为3：l。而生殖细胞瘤比为1.8：1,流行病学特点,2017/12/24,10,好发部位为松果体及鞍上区，比例约为2：1，其中70的男性病人发生于松果体区。75的女性病人发生于鞍上区。约510的病人肿瘤在这两个部位同时出现，这种情况绝大多数都属于生殖细胞瘤，其他好发部位包括基底节、脑室、丘脑、大脑半球和延髓。组织学类型与部位的关系：生殖细胞瘤57位于鞍上区（包括多中心病变）；非生殖细胞瘤类生殖细胞肿瘤68位于松果体区，位于基底节丘脑区多为生殖细胞瘤，累及大脑侧脑室，小脑第四脑室及全颅腔受累者多为非生殖细胞瘤类生殖细胞瘤。,发生部位,2017/12/24,11,病 理,发生在颅内的原始生殖细胞瘤与发生在性腺的精原细胞瘤或无性细胞瘤相同，颅内原始生殖细胞 起源倾向于胚芽移行异常学说。原始生殖细胞在胚胎发育至3 cm时才出现，此后从卵黄囊经原始系膜殖细胞向生殖泌尿迁移沿途残留细胞巢。即成为生殖细胞肿瘤的来源。残留的原始生殖细胞是一种原始的能分化细胞，可向多个方向分化。多认为原始生殖细胞向上皮分化时构成胚胎性癌。向卵黄囊分化则构成卵黄囊瘤或内胚窦瘤向绒毛膜细胞的方向分化则构成绒毛膜上皮癌(绒癌)，向3个胚层分化则构成畸胎瘤而原始的未分化生殖细胞增殖则构成生殖细胞瘤。但Sanom认为生殖细胞肿瘤不是来源于单的原始生殖细胞而是来源于原始生殖细胞发育的不同阶段。若由处于较早发育阶段的细胞构成，则恶性度较高，若由处于较晚发育阶段的细胞构成，则恶性度较低。因此以上两种观点是不同的，前者认为生殖细胞肿瘤是向多个方向分化的结果，而后者则认为是来源于同一方向分化过程中的不同发育阶段。该瘤通常无包膜、无钙化、出血、坏死或囊性变，属低度恶性肿瘤，多呈浸润性生长，常有不同程度和形式的转移，易向蛛网膜下腔及脑室系统种植、播散；组织学上，肿瘤主要含有两种细胞成分：上皮样细胞和淋巴样细胞。,2017/12/24,12,临床表现,突出临床表现是内分泌紊乱，表现为上视障碍和性早熟，同时可伴有下丘脑功能障碍，如尿崩、烦渴、嗜睡及肥胖；其他症状与肿瘤部位有关，松果体区肿瘤可阻塞中脑导水管，造成颅内高压；鞍区肿瘤则首先表现出视力障碍，然后出现头痛、呕吐、多饮多尿及垂体功能低下。,2017/12/24,13,影像学改变,平片 主要变化是颅内压增高和松果体区钙斑，常同时出现。 儿童松果体瘤的钙化率可达60%70%，呈分散点状或斑片状，范围较大，直径多在1cm左右。,2017/12/24,14,CT:松果体生殖细胞瘤于三脑室后部出现边缘清楚、稍不规则、不十分均一的略高密度病灶.松果体区病灶+鞍上肿块; 松果体区病灶+基底节肿块鞍上肿块+基底节肿块钙化率可达70%左右.,2017/12/24,15,2017/12/24,16,2017/12/24,17,2017/12/24,18,2017/12/24,19,2017/12/24,20,MR:肿瘤呈等T1WI或稍长T1、长T2信号周围水肿不明显肿瘤对三脑室后部的压迫，故幕上脑积水常较明显 室管膜扩散时MRI增强扫描比CT显示更为清楚。Gd-DTPA增强扫描能改善肿瘤边界的显示并有助于检出经脑脊液种植的肿瘤。生殖细胞瘤有特定发生部位和高的钙化发生率，是确诊的主要依据。,2017/12/24,21,2017/12/24,22,2017/12/24,23,2017/12/24,24,肿瘤标记物测定,PALP:胎盘碱性磷酸酶；HCG:绒毛膜促性腺激素,2017/12/24,25,诊断和鉴别诊断,临床表现；血清标记物；影像学检查,2017/12/24,26,鉴别诊断,鞍区的生殖细胞瘤：垂体瘤、颅咽管瘤；丘脑和基底节区生殖细胞瘤：与胶质瘤鉴别；松果体区：松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤、松果体区动脉瘤、松果体区脑膜瘤；,2017/12/24,27,影像表现,1、CT表现： 肿瘤最常见于松果体区，位于鞍上区肿块常累及漏斗； CT平扫多呈等密度或稍高密度肿块，无出血、坏死及囊性变，可分叶，但境界清楚；瘤体本身钙化少见，典型松果体区生殖细胞瘤常见肿瘤包埋松果体钙化灶。 增强扫描呈中等至明显的均匀强化。 室管膜下转移可表现为沿脑室壁线状或条片状强化，沿脑脊液向蛛网膜下腔播散表现为脑表面、脑池的线状或结节状强化。,2017/12/24,28,2、MR表现： 最常见于松果体区，也常见于鞍上，可同时或单独存在。 T1加权为略低信号或等信号，T2加权常呈等信号或高信号。 增强后；呈明显均匀一致强化，并能发现沿脑脊液或室管膜转移的病灶。,2017/12/24,29,鉴别诊断,1、颅咽管瘤：多为囊性或囊实性肿块，钙化多见。纯实性者可呈稍高密度，并可强化，与生殖细胞瘤不易鉴别、 2、星形细胞瘤：一般肿瘤较大，密度偏低，后期可出血，肿瘤通常位于下丘脑，并沿视交叉或视束延伸，可在眼眶内形成肿块。 3、垂体瘤：发生于鞍内，但可向鞍上生长，小儿罕见，肿瘤易出血、坏死，鞍底骨质变薄、下陷，海绵窦常受累。4、脑膜瘤：好发于成人，儿童罕见，肿瘤部位偏前，伴骨质增生、硬化及蝶窦过度气化。,2017/12/24,30,治 疗,手术治疗：（1）肿瘤切除术： 1）松果体区肿瘤的手术方法： 经额经侧脑室入路：单侧额瓣 顶枕部经胼胝体入路（Brunner-Dandy）：顶后大脑半球大脑镰 幕下小脑上入路（Krause）; 经侧脑室三角区入路（van Wagener）； 枕部经小脑幕入路（Poppen）;,治疗原则：根据不同肿瘤性质，选用手术、放疗、化疗和联合治疗。,额中回中部,额角、室间孔、三脑室,松果体,胼胝体,松果体区,2017/12/24,31,2) 鞍上区肿瘤的手术方法：经额下、经翼点（压迫视神经）、经胼胝体或侧脑室（三脑室）、部分可以经蝶手术；3）丘脑基底节区肿瘤：据肿瘤的具体位置选用不同的手术入路；（2） 脑脊液分流术；（3） 立体定向活检术；,2017/12/24,32,放射治疗 生殖细胞瘤对放疗非常敏感，分次放疗是最有效的实验方法，长期生存率和治愈率很高； 有室管膜、蛛网膜下腔种植的患者应形全脑放疗； 非生殖细胞瘤有一定的抗放射性，恶性的生殖细胞瘤短期的放疗可能有一定的效果 ，但远期效果仍然很差； X-刀或-刀治疗多次小剂量的照射疗效亦较好；,2017/12/24,33,化学治疗 对于颅内生殖细胞瘤疗效比较好的化疗药物有卡铂、顺铂、长春新碱、博来霉素等；但是目前对于恶性生殖细胞瘤是采用单纯放疗或单纯化疗还是放疗和化疗联合的治疗还有争论；,Canserfx170 是最近美国KNL药业有限公司应用高科技技术，从草药中提取有效精华而生产的最新抗癌产品。它通过调节紊乱的细胞环境和人体环境，从而达到恢复基因正常功能-逆转和杀灭癌细胞。 据称对生殖细胞瘤有较好的疗效。,2017/12/24,34,预 后,生殖细胞瘤的治疗效果与组织类型直接有关；Matsurari的报道显示：生殖细胞瘤术后5年生存率为95