颅内动脉瘤介入手

颅内动脉瘤介入手术的麻醉管理策略,郝景宇,病例,患者，男性，59岁，因突发剧烈头痛伴肢体乏力2h入院。头痛为全头持续性、压榨性疼痛，恶心未呕吐，无复视、失语，无呼吸困难等不适，查头颅CT：蛛网膜下腔出血。诊断：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂、高血压病、糖尿病。患者入室，评估ASA级，血压180/100mmHg，心率87bpm，SpO2 ：95%。既往史：高血压病史6年，未规律服药，具体数值不详，有脑梗塞病史。糖尿病病史4年，8.7mmol/L。余无殊。,脑血管造影,如何进行麻醉？ 1 术前评估 2 术中管理 3 术后处理,术前评估,还需要了解哪些病史？辅助检查是否完善？术前使用了哪些药物？术前还需要进行哪些准备？,术中管理,选择什么麻醉方法？气管插管 or 喉罩应该如何监测？血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、气道压力、有创血流动力学监测、体温、尿量、BIS等。如何进行麻醉诱导及维持？控制气管插管的应激反应。20%，静吸复合。,术中需要使用什么特殊的技术？体位、控制性降压、脑保护、降颅压等。术中最危险的情况？出血、脑疝、心肌缺血、脑缺血等。,术后处理,麻醉苏醒期如何管理？镇痛、避免呛咳、血流动力学的剧烈波动。,概述,颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。,病因,颅内动脉瘤的形成是遗传学、血流动力学及后天退行性改变（高血压、高血脂、动脉粥样硬化等）等多种因素综合作用的结果。是造成自发性蛛网膜下腔出血的首要原因，最大的特点就是致残率、死亡率高。体力劳动、情绪波动、酒后、解便、年龄、性别、吸烟、高血压等已经被证实是颅内动脉瘤的发病因素。,其它,吸烟是独立危险因素，引起或加重动脉粥样硬化、血管壁增厚、脆性增加，导致动脉瘤破裂的危险性增加；多发动脉瘤。饮酒：酒精本身的影响不大，主要是饮酒导致的血压波动。常合并冠心病。,糖尿病：可引起微血管瘤形成、微循环障碍、微血管基底膜增厚等血管病变，可增加其不良预后。,发生部位,血管分叉处或Willis动脉环周围。90%位于前循环，常见大脑前动脉/前交通动脉分叉处，颈内动脉/后交通分叉处，大脑中动脉的分叉处；后循环动脉瘤常见于椎动脉/基底动脉分叉处，椎动脉/大脑后动脉分叉处。,完整Willis环,1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端,Willis动脉环,分类,病理生理特点,神经系统损害水电解质紊乱心律失常肺水肿肝肾功能损害脑血管痉挛颅高压动脉瘤再破裂,临床表现,先兆症状：局部或全头痛、眼部疼痛、视力减退、恶心、呕吐等。破裂后头痛是最常见的首发症状，79%为剧烈的全头痛，呈爆炸性疼痛。出血少的，破裂口自然愈合，症状轻。出血凶猛，导致脑疝及死亡。,诊断,典型的临床表现加影像学检查：突发剧烈头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语等。高分辨率的CT扫描（12h内的颅内出血100%，24h内93%，7天50%）。脑脊液检查：高度怀疑出血但影像学阴性。对脑脊液压力增高，红细胞计数升高和黄变。但可诱发脑疝，谨慎使用。DSA：金标准。,治疗,原则：直接小于5mm，未破裂的动脉瘤发生破裂出血的概率很低（0.05-1%），可以通过定期影像学检查监测其变化趋势；已经破裂再次出血的几率增加10倍，应进行治疗。,血管内介入治疗,微创适合高龄、危重、外科手术无法夹闭的患者；巨大动脉瘤、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不适合栓塞的患者不宜选用。并发症与开颅手术一样（出血、卒中、血管断裂等）；需要全身麻醉（气管插管反应）；一旦手术失败应迅速转到手术室进行开颅手术治疗。,支架(Stent) +线圈(Coil),治疗时机的选择：临床状态良好的患者应早期手术治疗（SAH后48-96h内）；困难部位的大动脉瘤及临床状态较差的患者应延迟手术（10-14天）。,如何进行麻醉,颅内动脉瘤麻醉管理的目标是控制动脉瘤的跨壁压力差，同时保障足够的脑灌注及氧供、避免颅内压的急剧变化。,一 颅内动脉瘤患者的术前评估、准备与风险判断,术前评估1.一般状况 麻醉诱导开始前必须确保患者心肺功能良好、内环境稳定。包括：调整和治疗心律失常；治疗低血容量防止脑血管痉挛；治疗抗利尿激素分泌过多导致的低钠血症；治疗神经源性肺水肿导致的低氧血症。2. 颅内外并发症 出血、脑血管痉挛、脑水肿、心肌缺血、心律失常、肺水肿、胃出血等。,3. 基本检查 血常规、电解质、凝血功能、心电图、胸片等。,术前准备 脑动脉瘤的内科治疗包括控制继续出血、防止脑血管痉挛等。降低颅内压，控制高血压，适当镇静、止吐。纠正水电解质紊乱、心律失常、血容量不足等。完善相关检查、配血（自体血回收机），怀疑心肌缺血的患者，应进行心肌酶谱和超声心动图检查，必要时请相关科室会诊。,麻醉前用药 对高度紧张的患者可适当镇静（在严密监测下进行），除非患者术前有严重的心动过缓，一般不用抗胆碱药，以免加重心脏负担。,二 颅内动脉瘤患者麻醉方法与药物的选择,麻醉诱导1.原则：保障脑灌注压同时，尽量减少跨壁压，谨慎降低MAP。Glasgow级别低的患者（0-2级），其颅内压一般是正常的，可降低基础血压的30-35%或MAP控制在50-65mmHg之间，对无脑缺血患者无害。对于评分高的患者（4-5级），已存在颅高压和低脑灌注压，此时降低MAP非常危险。,合并困难气道,动脉瘤破裂的风险极高已预料到：适当镇静加表麻下（雾化）纤支镜插管。 未预料到：喉罩、纤支镜；环甲膜切开或气管造口术。,总之，麻醉诱导必须平稳，降压程度要小、持续时间要短、尽量抑制由喉镜及气管插管诱发的交感神经反应。插管动作轻柔，术中适当过度换气，降低颅内压以增加脑灌注。,麻醉药选择1.静脉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg；丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.1-0.3mg/kg；芬太尼3-7ug/kg或舒芬太尼0.5-1ug/kg、利多卡因1.5mg/kg，降低喉镜及气管插管引起的交感神经反应，尽量采用。肌松药首选罗库溴铵（肝肾功能不全选顺式阿曲库铵）。可辅助受体阻滞剂艾司洛尔0.5mg/kg、钙通道阻滞剂尼卡地平0.01-0.02mg/kg。,2.麻醉维持原则：保持正常脑灌注；防止脑缺氧和水肿；降低跨壁压；保证足够的脑松弛，为术者提供良好的手术条件；尽早苏醒（清醒、手术损伤小的患者）。,麻醉诱导后根据手术刺激的强弱调整麻醉 深度，及时追加肌松药防止呛咳，强刺激操作前，单次静注丙泊酚或瑞芬太尼，低血压患者可输注多巴胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。为了保持脑松弛，术中应适当减少脑容积：术前腰穿置管脑脊液引流；二氧化碳分压30-35mmHg，防止脑肿胀；速尿10-20mg、甘露醇0.5-1mg/kg静注、地塞米松10-20mg。,液体治疗目标：根据患者出入量，在MAP（50-60mmHg）、CVP （10cmH2O）指导下进行，维持最佳HCT30%左右。一般限制输液量。控制性降压和低温：脑一般耐受的最低MAP为50mmHg，高血压患者上调，对贫血、发热、颅高压、脑组织压迫时间长者，降压幅度要更小。低温未见明显益处。动脉瘤破裂：迅速、果断处理，将MAP降低到50mmHg左右，也可压迫同侧颈动脉减少出血，出血停止提高血压至正常水平。出血量大时应补充血容量。,造影剂过敏：加强监测，及时处理。术中脑保护与监测：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、异氟烷；鸡尾酒疗法（甘露醇100g、维生素E500mg、地塞米松50mg）。术中可监测脑氧合、脑氧分压、脑代谢、脑血流量、脑电图、诱发电位、BIS等防止脑缺血、缺氧及术中知晓。防止脑血管痉挛。加强监测。,麻醉恢复和苏醒：无禁忌者术后应早期苏醒、拔管，有利于神经功能的评估和进一步诊断、治疗。苏醒期高血压：轻度，可提高脑灌注压，预防脑血管痉挛；超过基础值20-30%，出血几率增加。苏醒期使用血管活性药物控制血压和心率。,呕心、呕吐：引起高血压，预防性应用止吐药。疼痛：术后应及时应用止痛药（曲马多、芬太尼、舒芬太尼等），防止出现高血压反应。,对于术前评估危重昏迷、术中出现并发症的患者，不宜拔管，应保留气管导管回ICU机械通气，加强全身支持治疗。,情景1,术中监护仪报警：室早二联律，心率58bpm，SpO2:99%，此时血压105/60mmHg。 怎么了？,测血压：80/45mmHg，麻黄碱6mg静注后110/67mmHg，心电图逐渐转为窦性，恢复正常。,情景2,进行动