颅内动脉瘤介入治疗围术期护理

颅内动脉瘤介入治疗围术期护理,北京大学第一医院神经外科,伊志强,颅内动脉瘤 Intracranial Aneurysm,颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。,通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管中血流动力学冲击最大的部位。,颅内动脉瘤 颅内“非定时炸弹”,流行病学发病率约为1-2%年破裂率约为1%，由此造成的蛛网膜下腔 出血率为6-8/100，000约80%的SAH由动脉瘤破裂引起,危险因素 高血压 吸烟 酗酒 吸毒 高龄 女性 其他,1.囊状动脉瘤(saccular aneurysm): 802.梭形动脉瘤(fusiform aneurysm)3.夹层动脉瘤(dissecting aneurysm),分 类,(一)根据结构形态分类:,1.发育不良/退行性: 90%以上2.外伤性: 1%3.血流相关性：AVM4.感染性: 2-3%5.肿瘤性6.其它: 如 SLE动脉炎,(二) 根据病因分类,1.小动脉瘤: 25mm,（三）根据大小分类,动脉瘤命名根据起源部位,1.大脑前/前交通动脉: 30-352.颈内动脉后交通动脉起始部: 30-353.大脑中动脉分叉及其它部位: 20-304.后循环: 10, 其中5位于基底动脉顶端, 5分布于小脑上动脉、椎动脉、小脑后下 动脉开口处及小脑前下动脉。5. 20-30为多发性。,前交通动脉动脉瘤,后交通动脉动脉瘤,大脑中动脉动脉瘤,基底动脉顶端动脉瘤,前交通+后交通多发动脉瘤,临床表现1.未破裂动脉瘤可以无症状，也可出现占位效应，如颅 神经表现2.动脉瘤内栓子脱落可出现脑缺血表现3.动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血或/和颅内血肿： 剧烈头痛，颈抵抗，畏光，可伴有意识丧失。 4.10%-25%的患者有癫痫发作，通常在发病最初几分钟 内发生，主要是由ICP突然增高或血液对皮质的直接 刺激引起的。,0级：未破裂动脉瘤I级: 无神经系统功能障碍, 仅有轻度头痛和颈抵抗II级:神经系统功能无障碍, 有中重度头痛、颈抵抗、 颅神经麻痹（3，6）。III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。IV级: 昏迷, 中度至重度偏瘫。V级: 重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。 *有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛者，评分上升一级。,Hunt and Hess评分标准,检 查 方 法,腰 穿,CT/CTA，MRA,DSA-金标准,SAH的CT表现,AcomA动脉瘤,MCA动脉瘤,ICA动脉瘤,BA动脉瘤,3-D DSA CTA VR,动脉瘤的治疗,治疗目标： 将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血治疗时机：早治疗，3天以内最好治疗方法 观察：无症状，5mm(非绝对） 控制高血压、糖尿病、吸烟、酗酒， 避免长期抗血小板和抗凝治疗 手术夹闭 血管内介入栓塞,手 术 夹 闭,1.适应症：几乎所有动脉瘤，除外手术相对禁忌症。2.手术时机：3天以内好。3.方式：夹闭、孤立、包裹。4.优点：费用低、疗效肯 定，复发率低。5 缺点：需要开颅、脑血管 和脑组织受影响，高风险。6.合并症：未破裂 0-5%；破 裂5-10%。,优点：疗效肯定，不必开颅，脑血管和脑组织影响小，微创。 2. 缺点：费用高， 复发率高3.合并症：8%。,介 入 治 疗,颅内动脉瘤介入治疗的适应症,高龄患者合并心、肝、肾等严重疾患者因各种原因不适合外科手术治疗者椎基底动脉系统的动脉瘤宽颈、梭形或夹层动脉瘤1.5,介入治疗机理,机械栓塞改变血流动力学继发血栓形成动脉瘤完全隔离于血液循环外,介入治疗：微创治疗的成熟,2 0 0 2 年公布的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验( International Subarachnoid Aneurysm Trail, ISAT ) 的结果显示, 对于大多数颅内动脉瘤, 血管内治疗可以作为手术治疗的有效替代。在欧美等发达国家70%以上的颅内动脉瘤患者首选神经介入栓塞治疗。,单纯弹簧圈栓塞,篮筐技术(Basket technique) :首先送入一枚或多枚3D微弹簧圈于动脉瘤腔,由于3D微弹簧圈释放后能在三维方向展开,从而构成一个篮筐,使随后送入的微弹簧圈被筐住而不易突入载瘤动脉,直至完全闭塞动脉瘤。该技术简单、易行,目前临床上较常用。,弹簧圈栓塞动脉瘤示意图,球囊辅助弹簧圈栓塞,球囊辅助下重建技术(Remodeling technique) :为防止微弹簧圈突入载瘤动脉,可在微导管插入动脉瘤腔后再经引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处,充盈球囊堵塞动脉瘤开口,然后前述篮筐技术闭塞动脉瘤。,球囊辅助技术,支架辅助技术,支架技术( stenting technique) :支架技术是采用Neuroform 等支架覆盖动脉瘤颈,将宽颈动脉瘤变为窄颈动脉瘤,再经支架网孔将微导管插入动脉瘤腔并送入微弹簧圈栓塞动脉瘤。,2,颅内动脉瘤栓塞并发症,动脉瘤破裂出血紧急闭塞破口 血栓形成/栓塞溶栓 血管痉挛解除痉挛 动脉瘤闭塞不全再栓塞或夹闭 动脉瘤复发再栓塞或夹闭 再出血手术,术中栓塞,术中溶栓,术中破裂,第一枚弹簧圈,第二枚弹簧圈,栓塞中破裂,闭塞重要血管,血管介入栓塞后变化,栓塞后 破裂,不完全 栓塞,栓塞物脱落,其它方法,液体栓塞：ONYX胶带膜支架：Jostent密网支架: Silk,如何选择？,动脉瘤情况：位置，形态，大小患者情况：Hunt-Hess分级，年龄， 身体状况，经济情况医院设备，科室及手术医生的能力患者意愿,Intracranial Aneurysm Video,动脉瘤介入治疗围术期并发症及护理要点,动脉瘤破裂后SAH的合并症：再出血（rebleeding） 血管痉挛(vasospasm)水电解质紊乱（electrolyte abnormalities） 脑积水(hydrocephlus) 颅神经损伤(cranial nerve palsy) 其他：癫痫、心律失常、深静脉血栓、肺部感染等,再出血原因及对策血压高绝对卧床，监测血压，控制在 基础血压。床头抬高30度，减少外界刺激， 限制探视，禁止噪音；避免用力大便。头痛止痛，必要时给予吗啡。躁动镇静凝血机制变化止血，监测。呛咳、呕吐 镇咳，止吐，注意喂食 速度及量，体位，避免误吸,再出血表现意识状态恶化头痛加重：重视患者主诉，善于发现头 痛特点及伴随症状，如颈项强直局灶症状体征：颈项强直，肢体瘫痪， 瞳孔扩大癫痫,血管痉挛有症状性（临床）血管痉挛：又称迟发缺血性神经损伤（delayed ischemic neurologic deficit, DIND），发生率约为20-30%，好发于大脑前动脉区域。 无症状性（影像）血管痉挛：DSA检查的发现率约为30-70%，不伴有神经系统症状和体征，但随时间的推移，也可转变成有症状性（临床）血管痉挛。,血 管 痉 挛,血管痉挛后脑梗塞,血管痉挛检查方法,DSA,TCD,CT/MRI,血管痉挛临床表现意识状态进行性加重：严密观察 局灶症状体征：运动障碍，感觉障碍，失语,血管痉挛的防治 血管扩张药物：钙通道阻断剂，罂粟碱等。 护士应熟悉尼莫同药物性能，避光，微量泵控制。注意观察用药期间有无 不良反应, 如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、 皮疹等症状。 3-H治疗：高血容量、高血压、高稀释。 直接机械性动脉扩张：动脉球囊扩张。 蛛网膜下腔出血清除：开颅术中清除、持续腰穿引 流或脑室外引流。提高脑组织对缺血的耐受性：钙通道阻断剂，抗自由基等。,钙通道阻断剂,3-H治疗（高血动力学）,动脉球囊扩张,开颅手术清除血肿,水电解质紊乱,24小时尿量监测；监测电解质脑性耗盐综合征（CSW）抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,CSW（脑盐耗综合征） 颅内疾患造成的不明原因肾脏保钠功能下降。特点：低血钠和细胞外液容量减少。治疗：补钠和补液为主。,SIADH（抗利尿激素异常分泌综合征）以无渗透压刺激的ADH分泌导致的稀释性低血钠、高血容量和高尿渗透压为特征。与蛛网膜下腔出血的下丘脑功能紊乱有关。治疗：限水、补钠和利尿。,脑积水原因：脑脊液循环障碍。注意观察：有无意识情况急剧或逐渐恶化淡漠记忆力差肢体活动障碍及时复查CT,脑积水治疗脑室外引流：可缓解