HIV感染和爱滋病

HIV感染和艾滋病,李太生北京协和医院感染内科2000年10月,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,1999底全球感染HIV的估计数量,总计: 3400万,全球艾滋病流行状况,1999年HIV 1999年死于 新感染例数 艾滋病例数 总 数 560万 260万 成 人 500万 210万 女性 230万 110万15岁儿童 57万 47万,每天新感染者16000人，新生儿1600人,中国艾滋病流行状况,中国艾滋病流行状况（截止1999年底）,全国累计HIV感染者 17316例艾滋病患者 647例死亡 356例估计实际感染者 50万,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,病原学,HIV的发现：HIV1，83年；HIV2。HIV的结构：RNA病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒RNA。理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死HIV。繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,整合，产生病毒RNA，形成新的病毒。,病原学：繁殖过程,HIV感染的免疫病理改变,（一）T4细胞数量的进行性减少（二）T4淋巴细胞功能受损；（三）异常的免疫激活。,HIV感染的免疫发病机制,（一）T4 细胞数量的减少,第一期：原发感染期。以T4 细胞数量一过性迅速减少为特点。第二期，T4 细胞数量持续缓慢减少，见于临床的无症状期。第三期，AIDS前期：T4 淋巴细胞数较快速的减少，T4 细胞数在350/mm3-200/mm3。第四期，AIDS期：T4 淋巴细胞数再次快速的减少.,T4 细胞的减少规律,T4细胞(cell/mm3）800400,* Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire,Equilibre,* Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire,CD4,Stabilit : - virologique - immunologique - clinique,Evnements cliniques,病毒载量,T4细胞数量减少的机理：,T4 细胞的破坏增加T4 细胞的产生减少淋巴组织扣留外周血的T4 细胞。（血浆HIV病毒载量与T4 细胞的减少有非常重要的关系）,（二）T4 细胞功能受损,T4 淋巴细胞的功能受损的规律T4 淋巴细胞功能受损的机理,（三）异常的免疫激活,淋巴细胞的高度激活:CD69, CD38,HLADr,Fas（死亡因子）水平异常的升高，且与HIV血浆RNA病毒载量有良好相关性。T淋巴细胞的激活，一方面有助于HIV病毒的繁殖，也进一步加速了T细胞免疫功能的破坏。观察这些激活分子表达的变化情况亦已成为判断病情、药物疗效的重要指标。,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,HIV的传播特征,HIV存在于哪些组织血液、精液、阴道分泌液气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳唾液、汗液、泪液、尿液和粪便,HIV的传播特征,传播途径 1HIV的性传播 2血液传播 3垂直传播传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,临床表现,（一）急性感染期（二）无症状期（三）艾滋病相关综合征期（四）艾滋病期,急性感染期,60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）。急性感染的早期HIV抗体不能被测及,急性感染期,进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：（1）HIV P24抗原测定；（2）HIV病毒测定；（3）T淋巴细胞亚群测定。,无症状期,HIV抗体阳性体内有持续存在的病毒复制，是重要的传染源T淋巴细胞亚群检查显示， T4/T8比例倒置， T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.,艾滋病相关综合征期,全身持续性淋巴结肿大伴有不规则发热、乏力、消瘦、腹泻和皮肤粘膜感染T4 淋巴细胞数在350-200/mm3。一般在一年内发展为典型的艾滋病。,艾滋病期,HIV感染的晚期T4 淋巴细胞数多低于200/mm3，出现各种机会性感染和肿瘤。如不给予有效的抗病毒治疗，100%的病人在两年内死亡。,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜肺、支气管： 中枢神经系统 消化系统血液系统,辅助检查,1.HIV抗体检查 2.HIV抗原检测 3.HIV病毒定量检测 4.免疫功能检测,HIV抗体检查,大多数HIV感染者在病毒进入身体的3个月内血清抗体阳转ELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，但操作较ELISA法稍复杂，仅用做确认试验。,HIV抗原检测ELISA法测定血清中的HIV P24抗原,对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义,HIV病毒定量检测,病毒培养定量测定淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。血浆病毒RNA定量检测: RT-PCRbDNA,免疫功能检测,T4淋巴细胞和T8淋巴细胞T4和T8淋巴细胞亚群记忆和Naive T4细胞亚群 激活的T细胞亚群 T淋巴细胞功能测定：增殖功能，细胞介素，CTL。,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,诊 断,HIV感染的确诊和AIDS的诊断,HIV感染的确诊,两次ELISA初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊HIV感染,WHO 1993年的诊断标准,按临床表现可分为A、B、C三类，结合T4淋巴细胞计数，又可进一步分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3九个等级，A3、B3和所有的C期病人为艾滋病病人。,HIV/AIDS的诊断标准（1993年）,AIDS的诊断标准（1993年）（C组）,如何发现HIV/AIDS,高危人群：性乱者和性病患者，静脉 吸毒者，输血（1996年以前）；原因未明的长期发热原因不明的消瘦原因不明的腹泻原因不明的淋巴结大原因不明的皮疹无原因出现各种神经系统病变无明显原因出现各种机会性感染,1985-2000/9 PUMCH报道的71例HIV/AIDS,85 86 89 91 92 93 94 95 96 97中国人HIV 0 0 1 0 0 2 2 0 4 3 AIDS 0 0 0 0 2 0 1 2 2 6外国人HIV 0 2 0 2 2 1 1 1 0 0 AIDS 1 0 0 1 1 2 2 0 0 0 98 99 00中国人HIV 5 8 2 AIDS 4 5 5外国人HIV 1 0 0 AIDS 0 0 0 总数=71,PUMCH 如何发现71例HIV/AIDS,从外宾健康体检发现 3例67份梅毒阳性血清中发现 1HIV/AIDS的配偶或性伴侣 8+1献血员的筛选中 9产前检查 1外院转来确诊 2输血传染 2+3总计 30例,PUMCH,如何发现,71,例,HIV/AIDS,从可疑的临床症状体征发现,41,例,例数,隐球菌脑膜炎,4,阑尾炎,1,PCP 14 HCV 2,口腔念珠菌感染,7,皮肤慢性湿疹,2,唇周脓肿,1,卡波济肉瘤,1,复发性肺炎,1,慢性中耳炎,1,慢性腹泻,1,淋巴瘤,1,肺结核进展,4,免疫门诊,1,IVDU 1,神经性厌食,1,输血感染,5,回盲部结核,1,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,治 疗,目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：抗HIV病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀，其中以抗病毒治疗最为关键。,抗HIV药物分类,抗HIV病毒药物,现有三类抗逆转录病毒药物可供使用 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs） 抗逆转录病毒药物的作用部位NRTIs 和NNRTIs作用在逆转录酶PIs作用在蛋白酶,抗HIV药物作用机理,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）,齐多夫定 (Zidovudine， AZT)双脱氧肌苷 （Didanosine,ddI，Videx双脱氧胞苷 （Dideoxycytidine,ddC，Zalcitabined4T(Stavudine,d4T,Zerit)拉米夫定（Lamivudine,3TC,Epivir）ABC(Abacavir,ABC,Ziagen),非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）,Nevirapine Delavirrdine Efavirenz（Stocrin，施多宁）,蛋白酶抑制剂（PI）,Saquivir(Invirase) Indinavir(Crixian,佳息患) Ritonavir(Norvir)Nelfinavir(Viracept),抗HIV病毒治疗的目标,病毒载量下降，使血浆中HIV-RNA 50 copes /ml。长期抑制病毒减少耐药的发生免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合,单药抗HIV病毒治疗,Log10 reduction in plasma RNA,0 - 0,5 - 1 - 1,5 - 2,4 8 12 24 48,DDC,AZT,3TC,DDID4T Indinavir,Ritonavir,Nelfinavir,1592 U 89,Weeks,强效联合抗HIV病毒治疗,Log 10 change in plasma RNA,0,5 1 1,5 2 3,4 8 12 24 48,AZT/ DDC,AZT/ DDI,AZT/ 3TCD4T-DDI,AZT / DDI / NVP,2 nucleosides + PI,Weeks,SQN + RTN,AZT / DDI,强效联合抗病毒治疗方案,常采用的治疗方案是从下表中的A列和B列各选择一个，联合使用,A（蛋白酶抑制剂） B列（NRTI） Indinavir（佳息患） AZT+3TC（双肽芝） Ritonavir d4T+3TC Nelfinavir AZT+ddI Saquinavir d4T+ddI AZT+ddC其中，最常用的组合是Indinavir+AZT+3TC,抗病毒治疗时机,有HIV/AIDS的明确症状；CD4细胞计数10,000拷贝/ml.,HAART治疗后的免疫重建,艾滋病人经HAART后的 CD4+ 细胞恢复规律,1.9,0.17/l/d（CD4+ 淋巴细胞）,0.05 /l/d（记忆CD4+细胞）,0.11 /l/d（Naive CD4+细胞）,0.5,1.4,3,6,9,12,18,50,100,0,月,150,Cells/l,Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART,1994199519961997,%40302010,DeathsMACCMVPneumoc.,from Palella, 98,抗病毒治疗存在的问题,不能根除体内的HIV需要长期服用药物的毒副作用昂贵的药价耐药性,抗HIV病毒治疗的最新进展,HAART联合免疫增强剂（IL2，IL12）Drug Holiday HAART联合治疗性疫苗研制新的药物中医中药,机会性感染的治疗,卡氏肺囊虫肺炎弓形体病巨细胞病毒感染（CMV）鸟分枝杆菌感染,HIV的预防,悬崖边的 一道栏杆， 胜过谷底的 一个医院。 法国谚语,HIV/AIDS诊疗常规（1）,报卡：按 I 类传染病报卡隔离：按乙肝隔离保密制度向病人和家属谈话：待确认试验阳性后进行有高年资医师来谈向病人家属和亲友谈话需征得病人同意不歧视病人和病人家属,HIV/AIDS诊疗常规（2）,HIV/AIDS病人应进行的临床检查：T 淋巴细胞亚群（抗凝血4 ML）T 淋巴细胞功能（抗凝血14 ML）H