伤寒论讲义》

北京中医药大学 王庆国,伤寒论讲义,医学课件,2,总 论,医学课件,3,引言：为什么要学习伤寒论,古人称：“经方之组”、“启万世之法程，实医门之圣书”。置于内难并重，或超出其上的位置。解放前：有名可查的研究著作1041种 解放后700余种 每年中医期刊400500篇 相关文章。,医学课件,4,原因：,辨证论治的经典之作历代名家的必读之书当代名医的看家之书培养中医辨证思维的最佳教材提高临床水平的实用之书中医现代化的最佳切入点,医学课件,5,WhoWhenWhereWhyWhat,谁？在什么时间？什么地点？什么历史条件下？为了什么？作了什么？有哪些成就与贡献？,医学课件,6,一.伤寒论简介：,伤寒论是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作、也是中医药学术发展史上具有辉煌成就与重要价值的一部经典著作。它继内经、难经等中医经典理论著作之后，系统地揭示了外感热病及某些杂病的诊治规律，发展完善了六经辨证的理论体系，从而奠定了中医临床医学的基础。,医学课件,7,伤寒论所创立的融理、法、方、药为一体的理论体系与方法，具有很高的科学水平和实用价值，它既适用于外感热病的辨证论治，也适用于杂病的辨证论治，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践，并对中医药学术的发展产生了重要的影响。自晋代以降，历代医家都十分重视对伤寒论的学习与研究，称其“启万世之法程，诚医门之圣书”。因此，伤寒论是继承发扬祖国医学遗产的必读书籍。,医学课件,8,二伤寒论的作者生平,伤寒论原是伤寒杂病论组成部分作者: 张机，字仲景（150219） 曹操155220；刘备161223；华佗？208 宋臣伤寒论序引唐甘伯宗名医录云： 南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微，过其师。 籍贯：南阳郡涅阳人（古涅阳在今河南南阳地区邓县稂东镇西北1.5公里的张寨村）,医学课件,9,医学课件,10,伤寒论的作者及其生平,少年：天赋聪明：何顒别传：君用思精而韵不高，后当为良医，卒如其言。自小立志学医：余每览越人入青年：学医于同郡名医张伯祖。,医学课件,11,灵帝时举孝廉。游学京师：至京师为名医，于当时称上手。有资料说：官至长沙太守。公堂诊病。弃官回乡。弟子：卫汛、杜度。皆以医名。,医学课件,12,三成书的时代背景与基础,地理因素：学术因素：实践因素：,医学课件,13,地理因素：东汉时期，南阳是全国的政治文化中心。,号称南都，六大城市之一宛周齐鲁，商偏天下，富冠海内帝乡：名人多，教育发达。张仲景为南阳旺族。,医学课件,14,学术因素：东汉时的理论与临床均达到了较高的水平。,汉书艺文志汉书平帝记：楼护甲已经汤液经辅行诀淳于意郭玉华佗,医学课件,15,实践因素：疫疬的流行激励了仲景著书济世的愿望，也提供了实践机会。,东汉时期：政治腐败，战争频繁。自然灾害频发，大疫流行。政治文化中心的黄河流域，在短短的建安时期，化为一片荒原。,医学课件,16,资料记载：,王仲宣：七哀诗曹丕：与吴质书： 与王朗书：曹植：南阳：疫病频起，民户顿减仲景家：不能幸免,医学课件,17,民众的灾难，亲人的苦痛，激励了张仲景著书济世的决心。而疫疬的流行也为其提供了大量的实践机会。于是：,医学课件,18,勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论，合十六卷”。,医学课件,19,四流传、沿革和主要版本,医学课件,20,汉代张仲景,伤寒杂病论16卷 成书在公元200年左右,西晋王叔和,整理为伤寒论10卷22篇,将伤寒论收入脉经,唐代孙思邈,将伤寒论收入千金翼方,唐代王焘,将伤杂部分内容收外台秘要,宋代林亿等,治平2年(1065)整理校勘刻印伤寒论10卷22篇,明代赵开美,万历27年(1599)刻仲景全书翻刻宋版伤寒论,脉经本,千金本唐本,外台本,宋本治平本,赵刻本赵本,医学课件,21,宋代林亿等,治平2年(1065)整理校勘刻印伤寒论10卷22篇,治平3年(1066)刻金匮玉函经8卷,治平34年整理刻印金匮要略方论3卷,金代成无己,金皇统4年(1144)著成刻印注解伤寒论,明代赵开美,清代陈世杰,现代刘渡舟,万历27年(1599)刻仲景全书(共四部著作),复刻金匮玉函经,1991年人民卫生出版社伤寒论校注,伤寒论别本,金匮要略,成本成注本,赵本 赵刻本仲景全书本,人卫本刘本,陈刻本,医学课件,22,伤寒论流传的其他版本：,南北朝陶弘景辅行诀脏腑用药法要 隋太医令巢元方诸病源候论 唐代孙思邈千金要方千金翼方唐代王焘外台秘要 日本的康平本与康治本伤寒论 敦煌出土医书残卷,医学课件,23,伤寒论的注家与著作,唐宋八大家: 晋王叔和（脉经）， 唐孙思邈（千金要方千金翼方）， 宋韩祗和（伤寒微旨）、 朱肱（南阳活人书）、 庞安时（伤寒总病论）、 许叔微（伤寒发微论伤寒百证歌）、 郭雍（伤寒补亡论）、 成无己（注解伤寒论 伤寒明理论）,医学课件,24,明清以降，张仲景被尊为医圣，伤寒论被尊为医经之一，成为医家必读之书。,王肯堂（伤寒证治准绳）方有执（伤寒论条辨）喻嘉言（伤寒尚论篇）张隐庵（伤寒论集注）张路玉（伤寒缵论）柯韵伯（伤寒来苏集）钱天来（伤寒溯源集）尤在泾（伤寒贯珠集）徐大椿（伤寒论类方）陈修园（伤寒论浅注）唐荣川（伤寒论浅注补正,医学课件,25,明清之际，伤寒论学派形成：,维护旧论派：循原书之旧而加以阐释（如张隐庵、张遂臣、陈修园）错简重订派：打乱原书之序而重新撰次（如方有执、喻嘉言、周扬俊）辨证论治派：以法类证（如尤在泾），或以方类证（如徐大椿）虽仁智之见各异，然皆能阐发仲景学术而有所成就。特别值得提出的是，清代所纂的医宗金鉴，集医学各科之大成，而以订正仲景全书揭诸篇首，实可昭示伤寒论在中医学中的重要作用与地位。,医学课件,26,五.伤寒论的学术渊源,内经的阴阳五行、脏腑经络、病因病机、诊法治则、辨证论治、方剂配伍、药性理论基本完备；难经的脉法诊断、针刺俞穴和脏腑病传理论；专门论述药物产地、功用、主治之书神农本草经及专门论述药物合和、汤液治病之书汤液经亦已问世。临床治疗水平，如扁鹊、仓公淳于意、郭玉,医学课件,27,渊源：,基础理论：内难阴阳大论诊法： 内难扁鹊脉法药学理论：内难神农本草经胎胪药录方剂：汤液经并博采众方而成诊疗方法：综合前人理论，继承先经验，加之反复临床验证。,医学课件,28,学术成就,其一，在素问热论的基础上，有关脏腑经络、气血阴阳、病因病机以及诊断、治疗等基本理论与基础知识，创造性地对外感疾病错综复杂的证候表现及演变规律进行分析归纳，创立了六经辨证的理论体系。 特点：1.将理、法、方、药有机地结合起来；2.处处体现了对立统一法则与整体衡动观；3.充分体现了三因治宜的灵活性；4.记载了许多功效卓著的方剂和不同的剂型。,医学课件,29,其二，伤寒论六经辨证的理论体系，将东汉代以前的 “医经家”与 “经方家”有机地结合起来，从而克服了前者侧重于医学理论探讨、忽视临床技能研究，而后者侧重临床实践、忽视医学理论探讨的弊端，为后世医家树立了理论联系实际的榜样。,医学课件,30,六.伤寒的涵义与伤寒论的内容,伤寒有广义和狭义之分：广义伤寒是一切外感热病的总称。 素问热论所说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。” 千金方引小品方云：“伤寒，雅士之词，云天行、瘟疫，是田舍间号耳。” 肘后方云：“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”又云：“伤寒、时行、温疫名同一种耳，而本源小异。”,（一）伤寒的涵义：,医学课件,31,狭义伤寒，是指外感风寒，感而即发的疾病。 伤寒论伤寒例云：“冬时严寒，成类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”又云：“中而即病者，名曰伤寒。”即是指狭义伤寒而言。 难经五十八难说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”,医学课件,32,二、伤寒论的内容,（二）伤寒论的篇章结构前四篇 辨脉法第一 脉法第二 伤寒例第三 辨痉湿暍脉证第四,医学课件,33,中十篇,辨太阳病脉证并治上第五 辨太阳病脉证并治中第六 辨太阳病脉证并治下第七 辨阳明病脉证并治第八 辨少阳病脉证并治第九 辨太阴病脉证并治第十 辨少阴病脉证并治第十一 辨厥阴病脉证并治第十二 辨霍乱病脉证并治第十三 辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四 398条 112方,医学课件,34,后八篇,辨不可发汗病脉证并治第十五 辨可发汗病脉证并治第十六 辨发汗後病脉证并治第十七 辨不可吐病脉证并治第十八 辨可吐病脉证并治第十九 辨不可下病脉证并治第二十 辨可下病脉证并治第二十一 辨发汗吐下后脉证并治第二十二,医学课件,35,（三）内容：多种外感病的辨证论治（以狭义伤寒及其演变过程中所发生的病证和其并发症或合并症的辨证论治为主）多种杂病的辨证论治 理：创立六经辨证理论体系，为辨证论治的先河 法：保胃气、存津液、扶阳气、扶正祛邪的治则 汗、吐、下、和、温、清、补、消、涩等治法和药食并用法、针药并用法 方：112方，选药精当、组方严禁、药量准确、疗效可靠。被后世称作“众方之祖”或“方书之祖”。 药：91味药，应用得当，炮制严格 药剂技术：丸、散、膏、汤、滴鼻剂、吹耳剂、灌肠剂、肛门栓剂、阴道栓剂、含剂、茶剂 护理知识：为护理学发展的基础,医学课件,36,（四）病证分类,主证：六经病中的主要证候类型,典型,普遍规律.兼证：主证的基础上兼有其他的病理改变变证：又称坏病,失治误治后病情变化,不在六经病范畴.挟杂证：与病人宿疾及体质相关.类似证:病情表现与伤寒类似但属于内伤杂病范畴.阴阳易差后劳复.属于病后调养的内容,医学课件,37,七伤寒论的辨证方法,（一）六经、六经病与六经辨证 六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，由于六经之每一经又分为手足二经，因而总领十二经及其所属脏腑的生理功能，是生理性概念。 六经病，是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出的各种症状进行分析、归纳与概括的结果。它既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看作既互相联系又相对独立的症候群，是病理性概念。,医学课件,38,六经辨证则是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，并结合人体抗病力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等各方面的因素，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题。,医学课件,39,另外，“六经辨证”实际上是后世医家对伤寒论三阴三阳辨证的简称。三阴三阳的本义和其在内经中的应用 依据阴阳气量的多少，将阴阳各分为三 太阳 三阳 太阴 三阴 阳明 二阳 少阴 二阴 少阳 一阳 厥阴 一阴 在黄帝内经用三阴三阳命名脏腑经络。,医学课件,40,三阴三阳在伤寒论中的含义,在伤寒论中三阴三阳是病证的概念 病 证 病 位 病性 病 势 太阳病 膀胱经 腑 体表 阳证 阳证初起 阳明病 胃肠 胃经 阳证 阳证极期 少阳病 胆经 胆腑 三焦 阳证 阳证 太阴病 脾经 脾脏 四肢 阴证 阴证初起 少阴病 心 肾 肾经 阴证 阴证危重 厥阴病 肝 肝经 心包 阴证 阴证终末期,医学课件,41,六经辨证的主要内容,太阳:阳明:少阳:太阴:少阴:厥阴:,医学课件,42,（二）伤寒论六经辨证与素问热论六经分证的区别,素问热论只论述了热证、实证，未涉及寒证、虚证，其证候变化也只有两感一种，其治疗仅提及汗、下两法，既不具体，更不完善。伤寒论既论述了热证、实证，又论述了虚证、寒证；既论述了两感，又论述了合病、并病；其治疗不仅包括了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，而且又有针药并行、内服外导等法；所载方剂，不仅配伍严谨、主治明确，且又列出其禁忌证、加减法，煎服法及注意事项，具有很强的针对性和实用性。,医学课件,43,（三）六经辨证与其他辨证方法的关系,六经辨证与八纲辨证的关系 一，八纲辨证是对疾病的病位、病性、邪正盛衰趋势等方面的总的概括，而六经辨证则是八纲辨证的系统化、具体化，是对外感热病发展过程中各种病证的阴阳表里寒热虚实的具体分析。 二，八纲辨证的内容无不贯穿于六经辨证之中，六经辨证的内容无不包容于八纲辨证之下。如太阳病从八纲来分析属表证，但结合其有汗无汗、脉紧脉缓可进一步辨别虚实；又如少阴病以八纲辨属里证虚证，但还有寒化热化之分。 三，八纲辨证与六经辨证是相辅相成的，有互补之妙，而无对峙之处。,医学课件,44,六经辨证与脏腑辨证的关系,脏腑辨证是六经辨证的基础，而六经辨证是以脏腑辨证为基础的，主要适用于外感疾病辨证论治的一种辨证体系。,医学课件,45,八.六经病的传变,何谓传变？传：是指病情循着一定的趋向发展；变是指病情在特殊的情况下不循一般规律而起着性质的变化。但常传变互称。,医学课件,46,常见的传经方式,邪气由此经进入彼经，临床证候也相应的发生了变化，就叫传经。循经传、越经传、表里传,太阳,阳明,少阳,太阴,少阴,厥阴,医学课件,47,特殊的传变形式:直中、合病、并病,直中-病情严重，初起即为三阴病合病-两经或三经同时发病，无先后第次之分并病-一经病证未罢，又出现另一经病证，有先后第次之分。,医学课件,48,决定六经病传变的因素,六经病的传变与否，主要取决于四个方面的因素。一是决定于正气的盛衰：二是决定于邪气的轻重三是决定于治疗的当否四是决定于体质的强弱与宿疾的有无。,医学课件,49,九.伤寒论的论治法则,（一）六经病证的基本治则 一是治病求本，本于阴阳。 二是祛邪扶正，分清主次。 三是调和阴阳，以平为期。 四是明确标本，分清缓急。 五是正治反治，依证而行。 六是随证治之，变化灵活。 七是三因制宜，各有侧重。,医学课件,50,（二）伤寒论中的治疗方法,首