copy腹泻病儿科

腹泻病 Diarrhea disease,福建医科大学协和临床医学院,协和儿科教研室 王勇,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,一、总论,定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月-2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 四季,二、分类：,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周-2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,消化系统发育不健全： 胃酸及消化酶分泌少，消化酶的活性较低，不易适应食物质和量的较大变化。 生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担相对较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。机体防御功能较差： 1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱; 2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低； 免疫系统发育不健全 3. 正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,三、易感因素,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,病原体 食物 日用品 手 玩具 消化道 肠道感染,四、病因：肠 道 内 感 染,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,轮状病毒最多见 病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻,病毒感染,腹泻,粘液,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65-75nm的20面体，核心45-50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,细菌：致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,引起腹泻的大肠杆菌,肠产毒性大肠杆菌（ETEC）最常见的血清型：O6, O8, O15, O20, O25, O25, O63, O78, O80, O85, O115, O128ac, O139, O148, O153, O154, O167定居黏附：定植因子CFA（大部分有菌毛）毒素：不耐热（LT）、耐热（ST）、LT样（LT）致病性：毒素引起的分泌性腹泻； LT的作用？肠致病性大肠杆菌（EPEC）最常见的血清型：O26, O55, O86, O111, O119, O125, O126, O127, O128ab, O142, O18, O44, O223, O114定居黏附：无菌毛粘附（局部粘附、弥散粘附或聚集粘附）（HEp2细胞），另O18, O44, O223, O114为弥散或不粘附（HEp2细胞）毒素：细胞毒素（vero毒素1和2 = 志贺样毒素1和2）致病性：微绒毛的破坏；细胞毒素的作用？肠粘附性大肠杆菌（EAEC）最常见的血清型：未定义的非EPEC血清群定居黏附：粘附于HEp2细胞（没有EAF质粒 ，无菌毛）毒素：未确定致病性：可能与EPEC相同,肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）最常见的血清型：O28ac, O29, O124, O136, O143, O144, O152, O164, O167定居黏附：侵袭毒素：细胞毒素（vero毒素1和2 = 志贺样毒素1和2）致病性：侵袭；细胞死亡；细胞毒素的作用？(与志贺氏菌很相似 )肠出血性大肠杆菌（EHEC）最常见的血清型：O157, O26, O11定居黏附：菌毛毒素：vero毒素1和2（高浓度）致病性：微绒毛破坏,引起腹泻的大肠杆菌（续）,真菌（Fungi ）：白色念珠菌原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,*抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea, AAD）,饮食因素：过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）气候因素： 冷-肠蠕动增强 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱,非感染性因素：,五、发病机制：pathogenesis,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,病毒性肠炎发病机理,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,饮食不当引起腹泻发生机理,病程分类急性腹泻病 病程在2周内迁延性腹泻病 病程在2周至2个月慢性腹泻 病程在2个月以上病情分类轻型 无脱水, 无中毒症状中型 轻至中度脱水, 轻度中毒症状重型 重度脱水或有明显中毒症状,六、临床表现 Clinical Manifestation,胃 肠 道 症 状,上吐下泻大便三多：量多、水多、次多,全身中毒症状,发热 腹胀 拒食神经系统的异常表现（烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,水、电解质平衡紊乱,脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，使体液总量尤其细胞外液减少，明确脱水的程度和性质。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,婴幼儿脱水判定标准：,婴幼儿脱水判定标准：,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐水和Na等比例丢失，血Na+在130150mmol/L 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,1,2,3,渗透压对水转移的影响,溶质对水的吸引能力,高,低,渗 透 压,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 极限值：？ HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月-2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。成人会感染吗？,1,七、几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒检测：感染后1-3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis,产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱； 预后：自限性疾病，自然病程 3-7 天。,2,侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。,3,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,4,不同病原腹泻病临床特点,八、迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高,病因：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的数倍,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,九、诊断 Diagnosis,十、鉴别诊断,生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,十一、治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，